抗菌药物使用与多重耐药菌防控.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,抗菌药物的合理使用,及多重耐药菌防控,海 盐 县 中 医 院,I C U,陆 娟 英,.,3,多重耐药菌的概述,1,细菌的概述,2,抗生素的概述,4,抗生素的正确使用,目录,5,多重耐药菌的防控,6,小结,.,3,多重耐药菌的概述,1,细菌的概述,2,抗生素的概述,4,抗生素的正确使用,目录,5,多重耐药菌的防控,6,小结,.,细菌,广义,：,原核生物,。是指一大类,细胞核,无,核膜,包裹,，只存在称作,拟核,区（,nuclear region),（或,拟核,）的裸露,DNA,的原始,单细胞生物,，,包括,真细菌,（,eubacteria,）和,古生菌,（,archaea,）两大类群。,狭义,：,原核微生物,的一类，是一类形状细短，结构简单，多以,二分裂,方式进行繁殖的原核生物，,是在,自然界,分布最广、个体数量最多的,有机体,，是,大自然,物质,循环,的主要参与者。,.,肽,聚,糖,表层结构，包括细胞壁、细胞膜等；,内部结构，包括细胞浆、核蛋白体、核质、质 粒及芽胞等,特殊附件，包括鞭毛和菌毛、荚膜等,细菌的结构对细菌的生存、致病性和免疫性等均有一定作用。,革兰阳性菌：厚厚的肽聚糖组成；,革兰阴性菌：薄薄的肽聚糖层及外膜组成。,细菌细胞壁位于细胞浆膜之外，,而人体细胞无细胞壁，,这也是抑制细胞壁合成的抗菌,药物对人体细胞几乎没有毒性的原因。,细菌结构,.,分类,大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生,外毒素,使人致病。,大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生,内毒素,，靠内毒素使人致病。,常见的革兰氏阳性菌,：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；,常见的革兰氏阴性菌,：痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等,革兰氏染色：,阴性菌,阳性菌,生长是否需氧：,需氧菌,厌氧菌,外形：,球菌,杆菌,螺旋菌,.,球菌,：,葡萄球菌属,（属于正常菌群的表皮葡萄球菌和对人类致病的金黄色葡萄球菌）、,链球菌属、肠球菌属和奈瑟菌属,根据革兰氏染色的不同，球菌分成革兰氏阳性和革兰氏阴性两类。,G,球菌：,葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌和肠球菌,G,球菌：,脑膜炎奈瑟氏菌、淋病奈瑟氏菌等。,肠杆菌科,（,Enterobacteriaceae,）是一群生物学性状相似的革兰氏阴性杆菌，常寄居在人和动物的肠道内。已有,44,个属，,170,多个种,枸橼酸菌属 弗劳地枸橼酸杆菌、科塞枸橼酸杆菌,肠杆菌属 产气肠杆菌、阴沟肠杆菌,埃希氏菌属 大肠埃希菌,克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌,摩根菌属 摩根摩根菌,变形杆菌属 奇异变形杆菌,、普通变形杆菌,沙门菌属 肠道沙门菌,沙雷菌属 粘质沙雷菌,志贺菌属 宋内志贺氏菌、福氏志贺氏菌、痢疾志贺氏菌、鲍氏志贺氏菌,耶尔森菌属 属疫耶尔森氏菌、小肠结肠炎耶尔森氏菌、假结肠耶尔森氏菌,肺,炎,克,雷,伯,菌,.,弧菌属,螺杆菌属,幽门螺杆菌,厌氧性细菌,厌氧芽胞梭菌属,无芽胞厌氧菌,分枝杆菌属,结核分枝杆菌 牛分枝杆菌 麻风分枝杆菌 非结核分枝杆菌,流血杆菌属,流感嗜血杆菌,动物源性细菌,布鲁菌属 耶尔森菌属 芽胞菌属 柯克斯菌属 巴通体菌属,弗朗西斯菌属 巴斯德菌属,结,核,分,歧,杆,菌,厌,氧,菌,.,非发酵革兰氏阴性菌,绿脓杆菌,Pseudomonas aeruginosa,不动杆菌,Acinetobacter spp.,嗜麦芽窄食单胞菌,Stenotrophomonas maltophilia,其他细菌,棒状杆菌属,鲍特菌属,军团菌属,假单胞菌属,弯曲菌属,窄食单胞菌属,不动杆菌属,莫拉菌属,气单胞菌属,李斯特菌素,放线菌属与诺卡菌属,衣原体,支原体,立克次体,螺旋体,绿,脓,杆,菌,不,动,杆,菌,.,3,多重耐药菌的概述,1,细菌的概述,2,抗生素的概述,4,抗生素的正确使用,目录,5,多重耐药菌的防控,6,小结,.,3,多重耐药菌的概述,1,细菌的概述,2,抗生素的概述,4,抗生素的正确使用,目录,5,多重耐药菌的防控,6,小结,.,抗生素,：（,antibiotics,）是由微生物,（包括细菌、真菌、放线菌属）,或高等动植物在生活过程中所产生的具有,抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，,能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。,现临床常用的抗生素有微生物培养液,中提取物以及用化学方法合成或半合成的,化合物。,概,念,.,1929,年,青霉素,弗莱明的发现,，造就了青霉素的诞生，这一年被视为“抗生素元年”，开启抗生素时代,1941,青霉素用于临床,1944,链霉素,革兰氏阴性菌,1958,半合成抗生素,1961,头孢菌素,C,1976,碳青霉烯类,1987,亚胺培南,抗生素发展史,.,抗生素分子式,天然抗生素,由微生物产生,人工合成抗生素,对天然抗生素结构改造获得的半合成抗生素,.,1.,干扰细菌细胞壁合成,2.,抑制细菌蛋白质合成,3.,抑制细菌核酸合成,4.,损伤细菌细胞膜,5.,增强吞噬细胞的功能,抑菌,杀菌,细菌结构与抗生素作用示意图,作用,.,(,一,)-,内酰胺类：,青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有,-,内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类,(thienamycins),、单内酰环类,(monobactams),，,-,内酰酶抑制剂,(-lactamadeinhibitors),、甲氧青霉素类,(methoxypeniciuins),等。,(,二,),氨基糖甙类：,包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。,(,三,),四环素类：,包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。,(,四,),氯霉素类：,包括氯霉素、甲砜霉素等。,(,五,),大环内脂类：,临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等、阿奇霉素。,(,六,),作用于,G+,细菌的其它抗生素：,如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。,(,七,),作用于,G,菌的其它抗生素：,如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。,(,八,),抗真菌抗生素：,如灰黄霉素。,(,九,),抗肿瘤抗生素：,如丝裂霉素、放线菌素,D,、博莱霉素、阿霉素等。,(,十,),具有免疫抑制作用的抗生素：,如环孢霉素。,抗生素分类,.,1,、,-,内酰胺类抗生素,(-Lactam Antibiotics),事实上，,-,内酰胺类抗生素又可分为以下几类：,青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类,作用机理：,抗生素与细菌细胞壁构成分子的构象相似，竞争性阻断交联合成进而,阻碍细菌细胞壁的合成,，导致细菌在低渗透压环境下膨胀破裂死亡。,对细菌的致死效应还包括触发细菌的,自溶酶,活性。,作用靶点：细菌胞浆膜上的特殊蛋白,PBPs,。青霉素结合蛋白（数目、分子量 敏感性不同）,各种细菌细胞膜上的,PBPs,数目、分子量、对,-,内酰胺类抗生素的敏感性不同。,头霉素类 单环,-,内酰胺类,.,影响抗菌作用的主要因素有,：,药物透过革兰阳性菌细胞壁或阴性菌脂蛋白外膜（即第一道穿透屏障）的难易；,对,-,内酰胺酶,（第二道酶水解屏障）的稳定性；,对抗菌作用靶位,PBPs,的亲和性。,细菌对,-,内酰胺类抗生素耐药机制可概括为：,细菌,产生,-,内酰胺酶,（青霉素酶、头孢菌素酶等）使易感抗生素水解而灭活；,对革兰阴性菌产生的,-,内酰胺酶稳定的广谱青霉素和第二、三代头孢菌素 （,牵制机制,）抗生素与大量的,-,内酰胺酶迅速、牢固结合，使其停留于胞膜外间隙中，因而不能进入靶位（,PBPs,）发生抗菌作用,PBPs,靶蛋白的改变,，使抗生素失去抗菌作用。（与抗生素亲和力降低、,PBPs,增多或产生新的,PBPs,均可）。（,MRSA),细菌的,细胞壁或外膜的通透性改变,，使抗生素不能或很少进入细菌体内到达作用靶位,.,（绿脓杆菌耐,-,内酰胺类抗生素及亚胺培南）,由于,细菌,缺少自溶酶,而出现细菌对抗生素的耐药性，即抗生素具有正常的抑菌作用，但杀菌作用差。,.,2,、,四环素类抗生素（,Tetracycline Antibiotics,）,作用机制：,是与核蛋白体的,30S,亚单位结合，从而阻止氨酰基,-tRNA,进入,A,位，从而,阻止核糖核蛋白体结合,。,与克林霉素、氯霉素拮抗。,细菌耐药、交叉耐药。,.,3,、,氨基糖苷类抗生素,(Aminoglycoside Antibiotics),氨基糖苷类抗生素是由链霉菌、小单孢菌和细菌所产生的具有氨基糖苷结构的抗生素。,分类：,链霉素,(,Aminoglycoside,Antibiotics),卡那霉素及其衍生物,(,Kanamycin,and its Derivatives),庆大霉素,C,及其衍生物,(,Gentamicin,and its Derivatives),链霉素 卡那霉素 庆大霉素,作用机制：,抑制细菌蛋白质的合成,。（诱导细菌合成错误蛋白以及阻抑已合成的蛋白释放）,作用点：,在细胞,30S,核糖体亚单位的,16SrRNA,解码区的,A,部位。,其杀菌作用具有如下特点：,1.,杀菌作用呈,浓度依赖性,。,2.,仅对,需氧菌,有效，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌作用强。,3.,具有明显的,抗生素后效应,。,4.,具有,首次接触效应,。,5.,在,碱,性环境中抗菌活性增强。,.,4,、,大环内酯类抗生素,(Macrolide Antibiotics),大环内酯类抗生素是由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素，对,G+,及支原体抑制作活性高。,分类：,红霉素及其衍生物,(Erythromycin and its Derivatives),罗红霉素,Roxithromycin,克拉霉素（,Clarithromycin,）,氟红霉素,(,Flurithromycin,),阿奇霉素,Azithromycin,麦迪霉素及其衍生物,(,Medemycins,and its Derivatives),螺旋霉素及衍生物,(,Spiramycins,and its Derivatives),作用机制,：,通过阻断转肽作用和,mRNA,转位而抑制细菌的蛋白质合成。,作用点：,敏感细胞的,50S,核糖体亚单位。,.,5,、其他抗生素,(MiscellaneousAntibiotics),在这一类抗生素中主要包含：,氯霉素及其衍生物：,氯霉素 甲砜霉素,琥珀氯霉素 棕榈氯霉素,抑制细菌的蛋白合成而引起抑菌作用，它能与细菌的,70S,核糖体的,50S,亚基可逆性结合，从而,特异性地阻断氨酰,tRNA,与核糖体上受体结合,，抑制肽链的延长。,人的某些细胞线粒体中的,70S,核糖体与细菌相同，因此氯霉素可通过抑制其蛋白合成供能引起,骨髓抑制和灰婴综合症,。,.,林可霉素及其衍生物：,磷霉素：,作用于敏感菌核糖体的,50S,亚基，阻止肽链的延长，从而抑制细菌,细胞,的蛋白质合成。,作用机制：,能与一种细菌细胞壁合成酶相结合，阻碍细菌利用有关物质合成细胞壁的第一步反应，从而起杀菌作用。,主要用于敏感的,革兰阴性菌,引起的尿路、皮肤及,软组织,、肠道等部位感染。肾组织浓度最高，可透过血脑屏障。,与,-,内酰胺类、氨基糖苷等抗生素合用常呈协同作用，并同时减少或延迟,细菌耐药性,的产,.,广谱抗生素：,对多种病原微生物有效的,抗生素。,如：四环素、氯霉素、第三四,代氟喹诺酮类，以及广谱的青霉,素类（羧别西林、阿莫西林以及,哌拉西林等）及广谱头孢类。,窄谱抗生素：,只对一种细菌或局限于某,属细菌有抗菌作用。,如：青霉素,G,，异烟肼等,按抗菌谱分类,（抗菌药物的抗菌作用范围）,某种,抗生素,能抑制和杀灭的,微生物,的范围叫,抗菌谱,.,最低抑菌浓度,（,MIC,）,体外培养细菌,18-24,小,时后能抑制培养基内,的病原菌生长的最低,药物浓度（,MIC50,及,MIC90,）,最低杀菌浓度,(MBC,）,能杀灭培养基内的,细菌或使细菌数减,少,99.9%,的最低药,物浓度,药效动力学,(PD),药物剂量对药效的,影响，以及药物对,临床疾病的效果（,包括治疗作用和不,良反应）药物对机,体产生的生物效应。,药代动力学,(PK),药物在体内吸收、分,布、代谢和排泄的动,态变化过程。（机体,对药物的处理过程）,抗生素后效应,（,PAE,）,指细菌与抗生素,短暂接触后，抗,生素浓度下降，低,于,MIC,或消失后，,细菌生长仍受到持,续抑制的效应。,常用术语,.,PK/PD,（,g/mL）,BC,MIC,2,Time above MIC,MIC,1,Cmax,峰浓度（,Cmax,）,药物吸收过程中的最大浓度。,AUC,血药浓度,-,时间曲线下面积（,AUC,）,吸收到体内药物的总量。,达峰时间（,Tmax,）,药物吸收过程中出现,最大血药浓度时间。,Tmax,Cmax/MIC,AUC/MIC,TMIC,.,浓度依赖性,杀菌效能随浓度增加而提高,评价：,PK/PD,相关参数,AUC/MIC,，,Cmax/MIC,代表药物：,氨基糖苷类（阿米卡星、,妥布霉素）；喹诺酮类；,四环素；克拉霉素；阿奇,霉素；甲硝唑，两性霉素,B,等。,对致病菌的,杀菌作用取决于峰浓度，,而与作用时间关系不密切，,即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。,动物实验与临床资料显示,Cmax/MIC 8 10,AUC 0-24h/MIC 25-125,临床治疗可以获得良好的治疗效果，并可以防止在治疗过程中产生耐药菌株,这类可以通过,提高血药峰浓度,来提高临床疗效。,但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药,物，应注意在治疗中,不能使药物浓度超过最低毒性剂量。,.,致死性肺炎球菌感染的动物模型，,青霉素,/,头孢菌素等抗生素的血药浓度,TMICMIC40-50%Mortality MIC,（,MIC90,浓度维持时间占给药间隔,时间的百分率）,代表药物：,-,内酰胺类包括青霉素类、,头孢类，以及碳青霉烯类等；,天然大环内酯类如红霉素；,糖肽类如万古霉素；,林可霉素类。,抗菌作用与药物在体内,大于对病原菌最低抑菌浓度（,MIC,）的时间,相关，与血药峰浓度关系并不密切。,当,血药浓度,致病菌,4-5 MIC,时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。,对该类药物应,提高,TMIC,这一指标来增加临床疗效。,Cralg WA.Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25:213-217,.,延长注射时间,Mattoes HM et al.Clin Ther 2004;26:1187-1198,0.1,1,10,100,1000,Time(h),Concentration(ug/mL),2000mg 30-minute infusion,2000mg 3-hour infusion,0 2 4 6 8 10,MIC,TMIC,具体方法：,每日应用的抗菌素剂量可以分成较小剂量、而多次给药；,适当延长静脉给药时间。,.,不合理使用抗生素的危害,细菌,产生,耐药,性,菌群,失调,，导,致二,重感,染,药不,对症,，感,染加,重恶,化,引起药源,性不良反,应反应，,轻者不适,，重者致,残，乃至,死亡,浪费药,物资源,，增加,医疗费,用负担,.,3,多重耐药菌的概述,1,细菌的概述,2,抗生素的概述,4,抗生素的正确使用,目录,5,多重耐药菌的防控,6,小结,.,3,多重耐药菌的概述,1,细菌的概述,2,抗生素的概述,4,抗生素的正确使用,目录,5,多重耐药菌的防控,6,小结,.,抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用,细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险。,这种抵抗作用被称为“,细菌耐药,”。,获得耐药能力的细菌就被称为“,耐药细菌,”。,耐药,多重耐药,多重耐药菌（,，）指对通常敏感的常用的,类或类以上,抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,（如头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类）,多重耐药也包括：,泛耐药,（,，）,全耐药,（,，）,.,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,）,耐万古霉素肠球菌（）,产超广谱,内酰胺酶（）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）,耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（,CRE,）或,产碳青霉烯酶（,KPC,酶）的肠杆菌科细菌,耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌,(CR-AB),多重耐药铜绿假单胞菌（,-,）,多重耐药鲍曼不动杆菌（,-,）等。,临床常见的多重耐药菌,“超级细菌”引发的细菌耐药已经成为全球抗感染领域关注的难点、热点问题。,.,固有性耐药,获得性耐药,由细菌基因所决定的天然耐药性。,始终如一的,由细菌的种属特性所决定的。,细菌接触抗生素后，通过某种机制所产生的不被药物杀伤的抵抗力,。,主因,.,细菌的主要耐药机制,药物作用靶位改变,产生抗菌药物灭活酶,药物达到作用靶位量的减少（外模孔蛋白通透性下降，外排泵的过度表达）等,MRSA,主要为携带,mecA,基因编码的青霉素结合蛋白,2,与,-,内酰胺类抗生素的,亲和力极低，而青霉素结合蛋白据具有进细菌细胞壁合成作用，使得,-,内酰胺,抗生素不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成而耐药、,VRE,对万古霉素多数由于染色体和质粒上的耐药基因簇引起。,产,ESBLs,是肠杆菌可细菌对,-,内酰胺类抗生素耐药的主要机制。,.,葡萄球菌的天然耐药：氨曲南、黏菌素、美西林、匹美西林、替莫西林,肠球菌的天然耐药：头孢菌素、氨基糖苷类、磺胺类、克林霉素。,肺炎链球菌的天然耐药：氨曲南、黏菌素、美西林、匹美西林、替莫西林。,大肠埃希菌的天然耐药：未发现对,-,内酰胺药物天然耐药的菌株。,阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌的天然耐药：氨苄西林、阿莫西林,-,克拉维酸、氨苄西林,-,舒巴坦、头孢唑林、头孢噻吩、头孢呋辛、头孢西丁。,沙门菌、志贺菌的天然耐药：第,1,、,2,代头孢菌素、氨基糖苷类药物、头霉菌素。,奇异变形杆菌的天然耐药：呋喃妥因、四环素、黏菌素。,铜绿假单胞菌,的天然耐药：青霉素 苯唑西林、阿莫西林,-,克拉维酸、,1,代头孢、,2,代头孢、青霉菌素、头孢噻肟、头孢曲松。,鲍曼不动杆菌的天然耐药：青霉素、氨苄西林、苯唑西林、阿莫西林,-,克拉维酸、,1,代头孢、,2,代头孢、头霉菌素、头孢噻肟、头孢曲松。,嗜麦芽窄食单胞菌,的天然耐药：碳青霉烯类、青霉素、氨苄西林、苯唑西林,阿莫西林,-,克拉维酸、,1,代头孢、,2,代头孢、头霉菌素、头孢噻肟、头孢曲松。,毛霉菌的天然耐药：氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净。,曲霉菌,的天然耐药：氟康唑、氟胞嘧啶。,克柔念珠菌,的天然耐药：氟康唑、氟胞嘧啶。,光滑念珠菌,的天然耐药：对氟康唑低度天然耐药、氟胞嘧啶。,细菌的天然耐药情况,.,在美国，每年至少有,200,万耐药菌感染患者，其中死亡人数高达,2.3,万,国外耐药菌感染的现状,2013,年,9,月发布的,美国,2013,年抗生素耐药性威胁,报告,“紧迫”,“严重”,“关注”,健康影响,经济影响,感染率,预计,10,年后感染率,传播难易度,尚存的有效抗生素和预防难易度,18,种耐药菌,从重到轻,艰难梭菌、耐碳青霉烯类肠杆菌、耐药淋球菌（对头孢菌素类药物耐药）,紧迫,.,我国是抗生素应用大国，也是抗生素不合理使用较为严重的国家之一，细菌耐药问题亦相当严重，因耐药菌引起的医院感染人数已占住院感染患者总人数的,30%,左右,国内耐药菌感染的现状,2011,年国家卫生与计划生育委员会全国细菌耐药监测网对,49,家医院的细菌耐药监测,总分离菌株,72397,株，,肠杆菌科,31278,株,，占阴性杆菌,60.1%,2012,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,G-,中的大肠埃希菌及肠杆菌；,肠球菌中的屎肠球菌、粪肠球菌,主要致病菌,最多见者依次为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属。,.,国内耐药菌感染的现状,CHINET,三级甲等医院的细菌耐药监测结果,.,国内耐药菌感染的现状,M,R,S,A,M,R,C,N,S,耐,美,平,铜,绿,耐,泰,能,铜,绿,耐,万,古,粪,肠,球,菌,耐,美,平,鲍,曼,耐,泰,能,鲍,曼,耐,万,古,屎,肠,球,菌,湖南省,2011,年度细菌耐药监测结果,有发现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科，,如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等！,.,MDRO,感染的危险因素,1,、老年,2,、免疫功能低下（包括糖尿病、慢阻肺、肝硬化、尿毒症等，以及长期使用免疫抑制剂治疗，或者接受放化疗的肿瘤患者）,3,、接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作,4,、近期（,90d,）接受,3,种及以上抗菌药物治疗,5,、既往多次获长期住院,6,、既往有,MDRO,定值或感染史,.,MDRO,感染的危害,1,、,MDRO,感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；,2,、感染后住院时间和住重症监护室时间延长；,3,、用于感染诊断及治疗的费用明显增加；,4,、抗菌药物不良反应的风险增加；,5,、成为传播源。,.,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：,由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选,耐药菌传播增加：,通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,.,痰,污染环境,排泄物,皮屑,飞沫,定植者,空气传播,易感者,工作人员的手,传播方式,污染的设备,.,3,多重耐药菌的概述,1,细菌的概述,2,抗生素的概述,4,抗生素的正确使用,目录,5,多重耐药菌的防控,6,小结,.,3,多重耐药菌的概述,1,细菌的概述,2,抗生素的概述,4,抗生素的正确使用,目录,5,多重耐药菌的防控,6,小结,.,治疗应用的基本原则,选择治疗方案,选择药物,病原学,指征,.,治疗应用的基本原则1.指征,发热的原因,感染,(,细菌,/,病毒等,),炎症反应,肿瘤,坏死物吸收,(,手术,),中枢,其它,发热,感染的患者一定发热？,答案：,否,.,明确感染,方有指征,.,治疗应用的基本原则1.指征,详细病史,症状体征,体温,咳嗽咳痰,腹痛,尿急尿频,血尿,影像学检查,CT,PET,超声,实验室检查,血常规,尿常规,CRP,ESR,涂片、培养,G,、,GM,试验,感染,综合分析判定存在感染,.,治疗应用的基本原则2.病原学,理想状态,必须在开始抗菌药物治疗前,留取相应标本送培养,根据培养和药敏结果选择,很难实现,病情危重尽快给予治疗留标本培养,阴性结果或假阳性结果,医生没有意识,患者不配合,判断最常见的最可能的致病菌,.,明确病原学,选药有依据,医院内感染,住院,48,小时后,出院,48,小时内,细菌为主,致病力弱,耐药性强,社区（医院外感染）,细菌,/,病毒,/,支原体,致病力强,通常不耐药,治疗应用的基本原则2.病原学,感染存在,呼吸道,皮肤,循环,中枢,泌尿道,心血管,腹腔,感染部位,.,呼吸道感染,上呼吸道感染,：病毒为主，通常无需抗感染治疗,社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒,医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌,治疗应用的基本原则2.病原学,泌尿道感染,社区（非复杂性）：,大肠杆菌,(90%),院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌,脓肿：金葡菌、大肠杆菌,.,腹腔感染,腹膜炎,腹腔脓肿,胰腺炎,胆道感染,阑尾炎,需氧菌,厌氧菌,大肠杆菌,变形杆菌,克雷伯杆菌属,假单胞菌,肠球菌,链球菌,65%,25%,20%,15%,15%,10%,脆弱拟杆菌,拟杆菌,梭状芽孢杆菌,消化链球菌,消化球菌,梭杆菌,80%,30%,65%,25%,15%,20%,腹腔感染的特点：复杂的混合感染、,G,-,杆菌,和,厌氧菌为主,治疗应用的基本原则2.病原学,.,中枢神经系统感染,年龄,致病菌,首选方案,备选方案,50岁,肺炎球菌、脑膜炎球菌,、产单核李斯特菌、革兰阴性杆菌,万古霉素+三代头孢菌素+氨苄西林,万古霉素+氨苄西林+氨曲南,万古霉素+TMPco/美罗培南,治疗应用的基本原则2.病原学,血脑屏障,.,皮肤软组织感染,疖,/痈/丹毒:金葡菌/化脓链球菌,坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属,气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌,I类切口手术后:G+球菌（葡萄球菌、链球菌）,II、III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等),治疗应用的基本原则2.病原学,.,循环系统（心内膜炎、败血症）,医院外的感染性心内膜炎：,草绿色,链球菌,/葡萄球菌/肠球菌,人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌,化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌,风湿热：A,族链球菌,败血症：,血培养结果金标准,治疗应用的基本原则2.病原学,.,治疗应用的基本原则3.药物选择,根据病原菌种类和药敏结果选择,经验性治疗病原体、部位,注意体外试验的局限性,根据作用特点和药代动力学特点,靶向性局部器官组织浓度,根据患者病生理情况选择,肝功异常,肾功异常,老年人,儿童,妊娠,哺乳期,.,治疗应用的基本原则4.方案选择,给药途径,病情严重程度,生物利用度,单次剂量和次数,病情严重程度,PK/PD,理论,特殊病生理,疗程的选择,注意评估疗效,权衡利弊,联合用药,联合用药指征：,病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎,单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧,单一抗菌药物不能控制的严重感染（,IE,）,联合用药可显著增加抗菌作用,(,铜绿、隐球菌,),感染部位抗菌药物不易渗入,(,化脓性脑膜炎,),较长期用药细菌易产生耐药（结核）,.,分级管理制度表,分类,一级抗菌药物,二级抗菌药物,三级抗菌药物,青霉素类,美罗培南,头孢菌素类,头孢氨苄、头孢替安、头孢羟氨苄、头孢西丁、头孢唑啉、,头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、,头孢匹胺、头孢硫脒,头孢丙烯、,头孢曲松、头孢克肟、,头孢米诺、头孢他啶、头孢地尼、头孢拉氧、头孢替唑、头孢美唑、,头孢噻肟、头孢哌酮、,头孢孟多,头孢匹罗、,头孢吡肟,、头孢唑南,其他,B-,内酰胺类酶抑制剂,阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦,头孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦,亚胺培南西司他丁,帕尼培南倍他米隆,氨基糖苷类,丁胺卡那、庆大霉素、阿米卡星,、链霉素,奈替米星、,妥布霉素、,依替米星,、大观霉素、异帕米星,酰胺类,氯霉素,糖肽类,万古霉素,、去甲万古霉素、,替考拉宁,大环内酯类,红霉素、琥乙红霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、,罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素,四环素,四环素、多西环素、土霉素,米诺环素,磺胺类,磺胺甲恶唑、甲氧苄啶,喹诺酮类,环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星,氟罗沙星、依诺沙星、,洛美沙星,、加替沙星、司帕沙星、,莫西沙星,帕珠沙星,呋喃类,呋喃妥因、呋喃唑酮,抗真菌药,制霉菌素、克霉唑、联苯苄唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶,氟康唑,、咪康唑,伊曲康唑、两性霉素,B,硝咪唑类,甲硝唑,、苯酰甲硝唑、,替硝唑,奥硝唑,.,抗菌药物合理应用原则,1,、严格掌握应用指征,经症状、体征以及各项化验初步诊断细菌性感染者；或病原学确诊者。,2,、尽早实施目标性治疗,尽早在抗菌药物使用之前及时留取合格标本送检，尽早查明感染源，,争取目标性抗菌治疗。,3,、正确解读临床微生物检查结果,对于细菌培养就结果，须综合标本采集部位和采集方法、菌种及其耐药性，,以及抗菌治疗反应等鉴别感染菌和定植菌,4,、结合药物,PK/PD,特点选择合适的抗菌药物,根据抗菌谱、抗菌活性、药物经济学以及药物,PK/PD,特点等，合理选择药物,品种、剂量、给药间隔、给药途径以及疗程。,5,、规范预防用药,严格掌握预防性使用抗菌药物指征和围手术期预防应用抗菌药物的指征。,.,3,多重耐药菌的概述,1,细菌的概述,2,抗生素的概述,4,抗生素的正确使用,目录,5,多重耐药菌的防控,6,小结,.,3,多重耐药菌的概述,1,细菌的概述,2,抗生素的概述,4,抗生素的正确使用,目录,5,多重耐药菌的防控,6,小结,.,2025/12/19 周五,64,.,MDRO,医院感染预防与控制,怎么做,?,.,中国感染控制杂志,年月第卷第期,手卫生管理,隔离预防措施的实施,感染定植患者安置,隔离预防措施,环境和设备清洁消毒的落实,环境和设备清洁消毒原则,常用环境和设备消毒方法,环境和设备清洁消毒考核方法,暴发医院感染控制（调查、处置）,特殊防控措施,多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识,.,手套是无菌的，所以摘除手套后不用洗手！,事实上，如果医护人员能仔细清洗双手，理论上没有绝对必要用手套。,因大部分的医护人员洗手不彻底，为预防手部的致病菌散播而带手套。,虽然手套有提供屏障之效，但并不能保证绝对没有穿透性。手套在隔绝细菌与病毒上的功能有限。,手套带给护理人员一种安全感的假象：,戴手套时间过长，手套内的双手温湿，更有利于细菌的滋长，且致病菌可能会经由手套缝隙或在脱手套时污染双手。,用带手套来取代洗手,发生在身边实例,手卫生,.,.,2014,年世界手卫生日,:,拯救生命,清洁你的手,5,月,5,日,世界手卫生日,国外有研究表明，通过加强手卫生可,降低,30,的医院感染。,有研究表明,30,40,耐药菌感染是由于手卫生不当所致,。,.,五个重要时刻,.,当手部有肉眼可见的污染物时，应立即使用,洗手液,和流动水洗手,无可见污染物时推荐使用含醇类的,速干手消毒剂,进行擦手,*,双手搓揉时间不少于,*,用洗手液和流动水洗手时间,*,强调戴手套不能替代手卫生,.,隔离预防措施的实施,医院隔离计数规范,规定了医院隔离的管理要求、建筑布局与隔离要求、医务人员防护用品的使用和不同传播途径疾病的隔离与预防。,有效阻断 的传播,.,隔离预防措施的实施,感染定植患者安置,应尽量,单间,安置。,无法单间时，可将相同患者安置在同一房间。,不应将 感染定植患者与留置各管道、有开放伤 口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。,隔离预防措施,隔离房间诊疗用品应,专人专用,。,医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行,手卫生,。,当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用手套和隔离衣。,.,环境和设备清洁消毒的落实,环境和设备清洁消毒原则,遵循先清洁，再消毒原则,应先去除污染物，再清洁与消毒,尽量专人专用，并及时消毒处理,医疗废物按规定处置，做到终末消毒,目测法：目测环境应干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑,各类考核方法按,医疗机构消毒技术规范,要求评价效果。,.,暴发医院感染的控制,暴发：,对于 导致的医院感染，医疗机构或其科室的患者中，短时间内分离到株及以上的同种，且药敏试验结果完全相，可认为是疑似 感染暴发；例及以上患者分离的，分子生物学检测基因型相同，可认为暴发。,暴发处置,防止医务人员传播 的措施,：包括手卫生，穿戴隔离衣、手套和面罩等措施的应用。,减少环境污染,：可选择终末清洁、消毒，使用专用设备和分组医疗护理等。,在,：建议将相同 感染定植患者安置在一个相对独立的空间，与其他患者分开；护理人员也应独立轮班，实施分组护理。,.,其他特殊防控措施,可采用含洗必泰的制剂进行擦浴；,若鼻腔定植，可使用黏膜用莫匹罗星去定；,对于其他部位，目前尚无有效去定植措施。,去定植常在主动筛查之后进行。,有报道，使用过氧化氢蒸汽发生器进行熏蒸，能有效阻断耐碳青霉烯类不动杆菌属细菌在环境中的传播。,去定植：,.,3,多重耐药菌的概述,1,细菌的概述,2,抗生素的概述,4,抗生素的正确使用,目录,5,多重耐药菌的防控,6,小结,.,小结,国内外耐药菌感染现状严重。,抗生素的不合理运用及耐药菌的传播是耐药菌感染越来越严重的主要问题。,明确感染指征，合理使用抗生素。,积极做好多重耐药医院感染的预防及控制工作。,.,.,