护理不良事件的分析与改进.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,质量管理工具在临床中的应用,护理不良事件的分析与改进,1,主要内容,一、护理安全（不良）事件的概述,二、护理安全（不良）事件案例分析与改进,2,护理不良事件的定义,由护理导致的伤害，其延长了病人的住院时间，导致了残疾，或者两者都有,。,美国,与护理相关的损伤，有诊疗过程中任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷的事件,中国,在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者相关的、非正常的护理意外事件,中国,3,不可预防的不良事件,可预防的不良事件,不良事件的分类,正确的医疗造成的不可预防的伤害,医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害,4,护理不良事件的分级,0,级,:,事件在执行前被制止,.,级,:,事件发生并已执行,但未造成伤害,.,级,:,轻微伤害,生命体征无改变,需进一步临床观察及处理,.,级,:,中度伤害,部分生命体征有改变,需进步观察及简单处理,.,级,:,重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理,.,级,:,永久性功能丧失,.,级,:,死亡,.,5,常见的护理不良事件,1,管路滑脱,2,压疮,4,输液相关事件,3,跌倒,6,坠床,5,给药错误,8,患者自杀,7,识别错误,9,烫伤,10,其它,6,不良事件的发生机率,对于护理人员可能是,1%,或,1,或,0.1,但对于发生的病人将是,100%,7,不良事件发生以后。,1,2,3,病人,危害,威胁病人生命安全,增加病人痛苦,增加病人费用,8,不良事件发生以后。,病人满意？,员工满意？,社会满意？,医院效率,医院信誉,医院效益,9,不良事件发生以后。,拟定对策,实施,.,报告,护士长,护理部,发生差错事件,原因分析,找出要因,效果确认,.,针对处理,降低伤害,1,2,3,4,5,10,不良事件上报的现状。,冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分,9/10,的冰都在水下,一角只有总体积的,1/10,11,不良事件上报的现状。,在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的,78%,，其中有,27%,未及时上报。,有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要报告。,如：护士发现给药忘记或者遗漏了一次，发现后再补上，他们认为错误已被弥补，就不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。,真的是这样吗？,12,不良事件上报的意义,不良事件上报不代表临床结果，,但能显示对安全的重视程度。,13,不良事件上报的意义,有利于昭示无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防措施，防止类似事件的再发生。,对于病人来说，医疗、护理差错的报告是非常重要的，通过报告可以使医疗机构共享经验，相互学习。,JCI,高级顾问侯森博士,对事不对人，重视每一件事，,透过小事预防大问题！,14,别人流血，自已得到教训，这是代价最小的教训,自己流血，自已得到教训，这是代价最大的教训,自已流血，别人得到了教训，自已还没得到教,训，这是最可悲的教训。,善于主动学习和借鉴他人经验,15,发生主要原因,16,案例,1,：给药错误,事件回顾,某科室一护士将本该,28,床患者的液体错给,38,床患者输上了，另一护士接班时也未发现，直到输至中途病人家属发现。,17,事件调查：,What:,输液药物床号加错,When:,3,月,10,上午,10,：,00,Where:,某医院外科病房,Who:,A1,班一护士,How:,把,28,床的已配好的复合磷酸氢钾液误给,38,床加上,Extent:,输入,100ml,后被病人家属发现，撤除，病人无明显不适。,请你对号入座,18,原因分析之,-,头脑风暴法,是一种通过会议的形式,使所有参加者在自由、愉快、畅所欲言的气氛中,自由交换想法和点子,激发与会者创意与灵感,以产生更多创意的方法,.,19,鱼骨图分析,20,用数据说话,21,主要原因,22,不良事件分析柏拉图,23,对策拟定,What,Why,Where,When,Who,2-HOW,？,采用,5W2H,思考方法,做什么，具体内容,为什么，不做怎样？,此对策在哪儿做？,何时做？时限？,何时做？时限？,24,2How?,How to do?,How much?,25,26,对策实施,27,对策实施,(,一,),28,对策实施,(,二,),29,对策实施,(,三,),30,Thank You!,31,.,