护理学基础考点生命体征.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,生命体征的评估与护理,考点一、体温的评估及护理,一、正常体温及生理性变化,（一）正常体温,部 位 正常范围 平均温度,腋温,36.0,37.0 36.5,口温,36.3,37.2 37.0,肛温,36.5,37.7 37.5,（二）生理性变化,体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过,0.5l.0,。,1.,昼夜变化,2.,年龄差异,3.,性别差异,4.,运动状态,5.,用药作用,二、异常体温的评估及护埋,(,一,),体温过高,体温过高又称发热。指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的,0.5,或一昼夜体温波动在,l,以上即可称为发热。,1,临床分级,(,以口腔温度为例,),低 热：,37.5,37.9,中度热：,38.0,38.9,高 热：,39.0,40.9,超高热：,41,以上,2,发热过程,（,1,）体温上升期,（,2,）高热持续期,（,3,）退热期,3.,常见热型,临床上把各种体温曲线的形态称为热型。不同的发热性疾病可表现出不同的热型，加强观察有助于疾病的诊断。常见热型如下,:,（,1,）稽留热,（,2,）弛张热,（,3,）间歇热,（,4,）不规则热,4.,护理措施,（,1,）降低体温,（,2,）病情观察,（,3,）维持水、电解质平衡,（,4,）补充营养,（,5,）休息,（,6,）预防并发症,（,7,）心理护理,（二）体温过低,体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于,35,以下称为体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。,1.,临床分级,(,以口腔温度为例,),轻度：,32,35,中度：,30,32,重度：,30,，瞳孔散大，对光反射消失,致死温度：,23,25,2.,临床表现,体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。,3.,护理措施,（,1,）,保暖措施,（,2,）,观察病情,（,3,）,病因治疗,（,4,）,随时做好抢救准备工作,三、体温测量技术,(,一,),体温计的种类及构造,1.,玻璃体温计,2.,电子体温计,3.,其他,（二）体温计的消毒与检测,1,体温计消毒法,为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。,（,1,）口表、腋表消毒法：,使用后即浸泡于消毒液中，,5min,后取出清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡,30min,后取出，用冷开水冲洗干净，拭干后用手或离心机将汞柱甩至,35,以下，存放于清洁盒内备用。切忌用,40,以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。,（,2,）肛表消毒法：,先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒。,2.,体温计检测法,先将全部体温计的水银柱甩至,35,以下，再同时放入已测好的,40,的水中，,3min,后取出检视。如误差在,0.2,以上、玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使用。合格体温计用纱布擦干后，放入清洁容器内备用。,（三）体温测量技术,【,目的,】,1,判断体温有无异常。,2,监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。,3,为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,口温测量法,将口表水银端放于舌下热窝处,嘱病人闭唇含住口表，测量,3min,，,腋温测量法,擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处，指导病人夹紧体温计，屈臂过胸测量,l0min,，,肛温测量法,病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门,3,4cm,。,测量,3min,，,【,注意事项,】,1.,测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在,35,以下。,2.,精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温,;,进食或面颊部冷、热敷后，应间隔,30min,后测量。,3.,腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。,4.,腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待,30min,后方可测直肠温度。,5.,如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。,6.,发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。,7.,严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。,8.,向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力,。,一、正常脉搏及生理性变化,（一）正常脉搏,1.,脉率,正常成人在安静状态下，脉率为,60,100,次,/min,2.,脉律,指脉搏的节律性。,3.,脉搏的强弱,4.,动脉壁的情况,考点二、脉搏的评估及护理,（二）生理性变化,1,年龄,2,性别,3,活动、情绪,4.,药物、饮食,二、异常脉搏的评估及护理,(,一,),异常脉搏,1,脉率异常,（,1,）速脉：,指在安静状态下成人脉率每分钟超过,100,次，又称心动过速。,（,2,）缓脉：,指在安静状态下成人脉率每分钟少于,60,次，又称心动过缓。,2,节律异常,（,1,）间歇脉：,在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇,(,即代偿性间歇,),，称间歇脉，亦称过早搏动。如每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉,。,（,2,）绌脉：,在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌,。,3,强弱异常,（,1,）洪脉：,当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。,（,2,）丝脉：,当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。,（,3,）交替脉：,指节律正常而强弱交替出现的脉搏。,（,4,）奇脉：,当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。,（,5,）水冲脉：,脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。,4.,动脉壁异常,正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。,（二）护理措施,1.,休息与活动,2.,密切观察病情,3.,备齐急救物品,4.,心理护理,5.,健康教育,三、脉搏测量技术,【,目的,】,1,判断脉搏有无异常。,2,监测脉搏变化，间接了解心脏的功能状态。,3,为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,表,12-4,脉搏测量技术,病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于,护士测量 护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，,压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜,测量,30s,，将所测得数值乘,2,，即为脉率。异常脉搏、危重病人应测,lmin,。如触摸不清可用听诊器测心率,绌脉测量：应由,2,名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出,“,起,”,与,“,停,”,的口令，计数,lmin,【,注意事项,】,1.,选择合适的测量部位。,2.,不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。,3.,为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。,4.,测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录。,考点三、呼吸的评估及护理,为确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定，机体需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。准确测量呼吸可以了解呼吸系统功能状况。,一、正常呼吸及生理性变化,（一）正常呼吸,正常成人安静状态下呼吸频率为,16,20,次,/min,，节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为,1:4,1:5,。一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。,（二）生理性变化,1,年龄,2,性别,3.,运动,4,情绪,5,其他,二、异常呼吸的评估及护理,(,一,),异常呼吸,1,频率异常,（,1,）呼吸过速：,成人在安静状态下呼吸频率超过,24,次,/min,，称为呼吸过速。,（,2,）呼吸过缓：,成人在安静状态下呼吸频率低于,10,次,/min,，称为呼吸过缓。,2,深浅度异常,（,1,）深度呼吸：,又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾音。,（,2,）浅快呼吸：,是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。,3,节律异常,（,1,）潮式呼吸：,又称陈,-,施呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停,(,约,5,30s),后，又开始重复以上的周期性变化。,（,2,）间断呼吸：,又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。,4,声音异常,（,1,）蝉鸣样呼吸：,即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。,（,2,）鼾声呼吸：,即呼吸时发出一种粗大的鼾声。,5,呼吸困难,呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常。临床上可分为：,（,1,）吸气性呼吸困难：,病人表现为吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹症,(,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷,),。,（,2,）呼气性呼吸困难：,病人表现为呼气费力、呼气时间延长。,（,3,）混合性呼吸困难：,病人表现为吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加。,（二）护理措施,1.,保持呼吸道通畅,2.,协助治疗,3.,改善环境,4.,监测呼吸,5.,心理护理,6.,健康教育,三、呼吸测量技术,【,目的,】,1,判断呼吸有无异常。,2,监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。,3,为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,【,注意事项,】,1,测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。,2,幼儿宜先测量呼吸后测量体温，再测其他生命体征。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。,3.,呼吸不规则者及婴儿应测,1,分钟。,4,测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等，以准确评估病人的整体呼吸状况。,考点四、血压的评估及护理,一、正常血压及生理性变化,（一）正常血压,收缩压,90,140mmHg,舒张压,60,90mmHg,脉压,30,40mmHg,，平均动脉压,100mmHg,1mmHg=0.133kPa 1kPa=7.5mmHg,（二）生理性变化,1.,年龄与性别,2.,昼夜和睡眠,3.,环境温度,4.,体位改变,5,测量部位,6,其他,二、异常血压的评估及护理,（,一）异常血压,1.,高血压,收缩压,140mmHg,，和（或）舒张压,90mmHg,。,2.,低血压,指正常状态下，成人收缩压低于,90 mmHg,，舒张压低于,60 mmHg,，称为低血压。,3.,脉压变化,（,1,）脉压增大：,脉压超过,40mmHg,称脉压增大。,（,2,）脉压减小：,脉压低于,30mmHg,称脉压减小。,（二）护理措施,1,监测血压,2,劳逸结合,3,心理护理,4,健康教育,三、血压测量技术,（一）血压计的种类,汞柱式血压计、表式血压计（弹簧式）和电子血压计三种。,（二）血压计的构造,血压计主要由三个部分组成。,l,输气球及调节空气压力的阀门。,2,袖带,3,测压计,（三）血压测量技术,【,目的,】,1,判断血压有无异常。,2,监测血压变化，间接了解循,环系统的功能状况。,3,为诊断、治疗、护理和预防,提供依据。,【,注意事项,】,1.,需长期观察血压的病人应做到,四定,：,定时间、定部位、定体位、定血压计。,2.,为偏瘫、肢体外伤或手术的病人测血压时应选择健侧肢体测量。,3.,排除影响血压的因素：,(1),袖带过宽,-,血压值偏低；袖带过窄,-,偏高。,(2),袖带过紧,-,血压值偏低；袖带过松,-,血压值偏高。,(3),肱动脉高于心脏水平，血压值偏低，肱动脉低于心脏水平，血压值偏高。,(4),视线低于汞柱，读数偏高；视线高于,汞柱，读数偏低。,4.,发现血压异常或听不清时，应重新测量。重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至,“,0,”,点，稍待片刻后再测量，一般连测,2,3,次，取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对照。,复 习 题,1,临床常见的热型有哪些？各自有何特点？,2,测量体温应注意哪些事项？若测口腔温时不慎咬破体温计应怎样处理？,3,临床常见哪些异常呼吸，对异常呼吸病人应采取怎样的护理措施？,4,何谓绌脉？其基本特点是什么？如何测量？,5,简述引起血压产生误差的原因及预防措施。,6,病例分析,病人王某，发热,4,天，体温持续在,39.0,至,40.4,，以,“,发热待查,”,于上午,9,时入院。查体：体温,40.1,，脉搏,114,次,/min,，呼吸,28,次,/min,，血压,120/80mmHg,，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲差。（,1,）王某可能为何种热型？,（,2,）根据病人情况应采取哪些护理措施？,Thank You!,