护理部不良事件案例成因分析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,不良事件案例成因分析,护理部,一、北京市护理质量控制和改进中心压疮不良事件分析：,护理不良事件讨论与反馈,压疮,案例,1,：,患者男性，,74,岁，入院诊断为左胫骨骨折（病理性）。患肢制动，长期卧床，被动体位。患者瘦弱，营养缺乏。由于骨折处疼痛并伴有腰痛，不愿翻身。入院后,1,个月发现骶尾处有一约,0.5cm2cm,破溃。,案例,2,：,患者病情危重，,78,岁，血糖不稳定，蛋白低，全身严重水肿，入院第九天发生压疮。,案例,3,：,患者男性，,71,岁，心梗支架术后，强迫体位，长期卧床。术后,15,天出现左背部,4cm,1.5cm,压红及破溃。,案例,4,：,患者女性，,62,岁，,8,：,00,入手术室。因手术需要，术中多次变换头部位置，手术时间,3,小时。手术完毕去除无菌单，病人平卧后发现右颧骨约,2cm,2cm,压红。,案例,5,：,患者男性，,61,岁，诊断为格林巴利综合症。病情危重，气管切开，持续呼吸机机械通气，已积极采取保护性措施预防压疮。入院第,32,天剃头时，护士发现患者枕后骨隆凸处出现压疮。,案例,6,：,患者女性，,93,岁，主因肺部感染、冠心病、高血压入院，给予一级护理。夜班护士为患者更换尿袋，将尿管夹闭后，未及时将尿管打开，造成尿液自尿道溢出，未及时发现。晚间交接班翻身查看时发现骶尾部皮肤蹭破，破溃面积约,2cm,4cm,。,案例,7,：,患者男性，,81,岁，主因寒战、发热,2,小时入院。神志清楚，慢性病容，长期卧床，生活不能自理，医嘱给予一级护理。采用保护性敷料保护患者骶尾部受压皮肤。早晨护士为患者更换骶尾部的保护性敷料时，不慎将其皮肤撕破，面积为,3cm,4cm,。,案例,8,：,患者为双髋关节术后，为防止关节脱位，医生嘱患者平卧位，适当翻身。次日患者生化及血常规结果回报，,Hb67g/L,、蛋白,2.4g/L,，通知主管医生未作特殊处理。术后第二天患者伤口疼痛严重，不能配合翻身，护士未采取任何措施，患者骶尾部出现,度压疮。,案例,9,：,患者女性，,75,岁，神志清楚，喘憋明显，衣褥潮湿，不能自行翻身，左髋部皮肤压红，未予重视。次日为患者翻身时发现左髋皮肤发红处出现,2cm,3cm,的水泡。,案例,10,：,患者女性，,82,岁，全身营养状况极差，因可疑骨转移导致右髋关节及右下肢疼痛难忍，持续左侧卧位，右腿制动，活动受限。护士在给予芬太尼透皮贴及氯诺昔康止痛治疗翻身时发现右侧髋部有,4,处散在皮肤破溃。,案例,11,：,患者女性，,55,岁，在全麻下行腰椎手术，手术体位为俯卧位，手术持续,7,个多小时，手术结束后发现下颌部位有压红、水泡。,案例,12,：,患者在手术体位为持续右侧卧位，手术时间持续,17,个小时,.,手术结束后发现右髋外侧受压部位出现压红，硬结，手术第二天受压部位出现水泡。,案例,13,：,患者女性，,88,岁，长期卧床，被动体位，营养不良，二便失禁。入院后给予压疮评分为,9,分，极度危险。入院三天后护士夜班交班查看皮肤时发现患者骶尾部皮肤破溃。,案例,14,：,患者女性，,83,岁，右股骨粗隆间骨折，患肢牵引，身体制动。患者情绪极不稳定，躁动不安，时常摩擦皮肤，导致压疮发生。,案例,15,：,患者长期卧床，大小便失禁，近一周患者排便次数增多，为稀便，某日排便后发现患者骶尾部出现,1cm,2cm,破溃。,案例,16,：,患者男性，,66,岁，全麻下行髂动脉球囊扩张成形及股动脉切开取栓术，术后次日，患者开始出现缺血后的再灌注损伤，下肢肿胀。护理人员遵循常规的处理，把腿抬高，垫起足跟。几日后责任护士发现患者足跟有,II,度的压疮。,案例,17,：,患者在全麻下俯卧位行骶骨瘤、神经纤维瘤切除手术，面部垫俯卧位专用头枕。因头枕表面有撕裂，手术室护士用透明贴膜黏贴固定。手术时间持续,10,小时，术后发现患者下颌临近透明贴膜的部位出现压疮。,案例,18,：,患者女性，,67,岁，某日行右股骨骨折髓内针内固定术。术中患者采取牵引体位，受压部位给予棉垫保护，但没有及时调整棉垫位置，导致牵引时棉垫位置偏离。手术持续,5,个小时后，发现患者右侧大腿内侧有压红，面积,6cm,6cm,。,案例,19,：,患者男性，,64,岁，行肝门部胆管癌根治术，平卧位。手术时间长，护士发现患者足跟部出现压红及水泡。,案例,20,：,患者行左侧大隐静脉静脉高位结扎剥脱,+,透光法曲张静脉切除术，术后第二天患者突然意识丧失、呼吸心跳停止，经抢救，复苏成功，行,CTPA,检查确诊为左下肢深静脉血栓，肺栓塞。为治疗需要，行经右足背动脉穿刺留置动脉鞘管。次日,10,：,00,拔除穿刺鞘管，穿刺点给予加压包扎。护士交接班时未对右足背加压包扎情况进行交接，,2,天后护士发现患者右足背动脉穿刺处加压包扎仍未解除，解除后发现足背部出现一约,1cm,1cm,表皮破损。,二、门头沟区医院压疮异常事件报告,2012,年压疮风险分析与预防改进,门头沟区医院,2012,年,01,月,12,月份发生压疮,7,起，现就上报的,7,起住院压疮病例，做原因分析和改进报告如下：,一、我院压疮分析：,1,、发生例数：,2,、住院压疮发生时间：,周一,0,例 周二,1,例 周三,2,例 周四,1,例 周五,0,例 周六,0,例,周日,3,例,3,、压疮发生科室：,神经内科,0,例 内分泌科,0,例 呼吸科,0,例 消化科,0,例 心内科,1,例 普外科,0,例 胸泌神经外科,0,例 骨科,4,例 急诊科,2,例 其它科室,0,例,4,、压疮发生年龄：住院,7,例压疮病人年龄均,70,岁,5,、压疮发生数量,/,人：,1,处压疮：,3,人,2,处压疮：,2,人,3,处压疮：,2,人,6,、压疮发生部位：,7,、压疮发生程度：,期压疮,4,处,期压疮,1,处,期压疮,8,处,2013,年压疮风险分析与预防改进,门头沟区医院,2013,年,01,月,12,月份发生压疮,25,起，现就上报的,25,起住院压疮病例，做原因分析和改进报告如下：,一、我院压疮分析：,1,、发生例数：,2,、住院压疮发生时间：,周一,6,例 周二,2,例 周三,6,例 周四,3,例 周五,3,例 周六,3,例,周日,2,例,3,、压疮发生科室：,骨科：,3,例 普外科：,4,例 胸泌神经外科：,1,例,胸泌外科：,4,例,ICU,：,4,例 神经内科：,2,例,内分泌科：,1,例 消化科：,4,例 急诊科,2,例,其它科室：,0,例,4,、压疮发生年龄：住院,25,例压疮病人，年龄,50-60,岁：,4,人，,61-70,岁：,4,人，,71-80,岁,12,人，,81-90,岁,5,人。,5,、压疮发生数量,/,人：,1,处压疮：,20,人,2,处压疮：,4,人,3,处压疮：,1,人,6,、压疮发生部位：,7,、压疮发生程度：,期压疮,4,处,期压疮,27,处,期压疮,0,处,8,、压疮程度说明：压疮形成过程分为红斑期、水泡期和溃,疡期三期。不同分期的症状说明：,褥疮,I,期（红斑期）：全身的受压部位表现为局部瘀血，,皮肤呈现红斑。若在此期除去压力此改变在,48,小时内消失。,褥疮,II,期（水疱期）：受压部位出现大小不等的水泡，,皮肤发红充血，用手指压时不消退。,褥疮,III,期（浅溃疡）：溃疡不超过皮肤全层，因溃疡基,底部缺乏血液供应，呈苍白色，肉芽水肿，流水不止。,褥疮,IV,期（深溃疡）：涉及了深筋膜和肌肉，受累组织,因缺血而坏死呈黑色，因细胞的感染，病变常侵犯骨质，形,成骨膜炎或骨髓炎。,9,、基于以上数据总结分析原因：,9.1,年龄：发生的,7,例病人全部为年龄大于,70,岁的老年人。老,年人由于身体机能退化、自主生活能力减弱、营养状况较差,和免疫功能降低等因素，加之老年人皮肤松弛干燥,缺乏弹性,皮下脂肪萎缩、变薄,皮肤易损性增加，使得行动不便的老年,人好发压疮。,9.2,疾病：,7,例压疮主要为心衰、骨折、糖尿病及发热病人，,由于病人全身营养障碍,营养摄入不足,出现蛋白质合成减少,皮下脂肪减少,肌肉萎缩,一旦受压,骨隆突处皮肤要承受外界,压力和骨隆突处对皮肤的挤压力,受压处缺乏肌肉和脂肪组织,的保护易引起血液循环障碍出现压疮。发热病人，由于受压,部位周围温度增加，过度出汗及皮肤在床单上受浸渍和摩擦,的机率增大也易形成压疮。老年骨折病人由于被动体位、翻,身难度大、疼痛所致不愿配合翻身等因素，也易发生压疮。,9.3,设施条件：压疮好发全身，所需防护设施种类、数量较,多，如设施不足、质量欠佳容易导致压疮的发生或加重。,9.4,便盆使用：卧床病人多使用便盆，由于使用不当、方法,不正确，容易造成皮肤擦拭而发生压疮。,二、应对改进措施,1,、确定入院患者压疮风险评估与应对流程：,患者入院,压疮风险评估,小于,14,分有压疮风险,大于,14,分无压疮风险,每天评估一次，填写翻身记录及压疮护理记录表,每周评估一次,2,、预防压疮措施：,2,1,制定压疮风险因素的科学评估方法，及早识别患者压疮,风险并采取预防措施，有助于降低压疮的发生。,根据患者的身体状况、精神状况、活动能力、可动性及,失禁情况制定压疮风险评估表，每位新入院患者都需评估其,是否存在压疮的风险，只要患者存在压疮的风险因素（小于,14,分），就应考虑为压疮的高风险患者，每天评估一次，填,写翻身记录及压疮护理记录表，完成压疮部位、压疮分期、,创面情况、治疗方法、护理措施、转归的记录。患者住院治,疗是一个动态过程，大于,14,分的患者，每周评估一次，病情,变化时随时评估。,2.2,建立、使用床头预防压疮标识，警示压疮风险，制定预防,压疮的教育指南及预防措施。,2.3,防止局部皮肤长期受压。,2.3.,1,鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，每,2,个小时翻身,1,次，,必要时,30,分钟翻身,1,次。,2.3.2,减轻骨隆突处的压力和支持身体空隙处，可用气垫、海,绵垫等。,2.3.3,对于使用夹板、石膏、牵引固定的病人，应加强观察局,部皮肤的变化。,2.4,避免摩擦力和剪切力。翻身或更换床单时将身体抬起，再,移动，避免拖、拉、推的动作，以防皮肤擦伤。,2.4.1,采用坐位、半坐卧位时，防止身体下滑。,2.4.2,正确使用便盆。指导并教会家属正确使用便盆，以防皮,肤擦伤。,2.5,保持局部皮肤的清洁和干燥。,2.5.1,保持床单、被服的清洁干燥。,2.5.2,不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。,2.6,按摩背部及受压局部，促进局部血液循环。,2.7,改善全身营养状况。保证充足的营养，给予高热量、高蛋,白、高纤维素、易消化的饮食。,3,、采取积极措施控制压疮的发展。对已经出现的压疮应采,取相应的治疗措施，首先要注意创面局部的处理，注意病人,全身情况，解除压疮区域的压迫，控制影响压疮愈合的全身,因素，改善营养，纠正贫血及低蛋白血症，治疗水肿，控制,糖尿病等，对创面进行正确换药或手术疗法。,谢 谢！,