神经阻滞用药规范.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经阻滞用药规范,一、神经阻滞用药理论,1,、局麻药基本结构,有三部分组成：,芳香族环（,aromatic group),三级胺基团（,amino group,）,脂肪族中间链,酯类,ester:,普、丁,酰胺类,amide,：利、布、罗,临床用局麻药为盐酸盐，是四级胺形，易溶于脂质、水安定性高，在水中高解成三级碱、离子化四级胺的阳离子，呈平衡。,RN+HCl RNH,+,+Cl,-,碱 阳离子,两者转换程度取决于,p,H,p,H,越低,RNH,越多，,p,H,高，碱高,p,H,=pKa+log,碱,/,阳离子,2,、局麻药作用机制 除局麻药外还有阻断,N,传导物质,:,乙醇、酚、硫酸氨，局麻药为可逆性、不损伤,N,。,机制在于神经轴索的去极化，发挥作用的场所轴索膜的内侧。麻药须通过,N,鞘和膜。局麻药在组织内被碱中和，产生弱碱，是脂溶性，易透细胞膜。碱透,C,膜后，在轴索内与,H,+,结合，再变成阳离子，膜内阻断,Na,通道（附图）。,3,、局麻药吸收、分解及排泄,其吸收速度与给药方法、用量、浓度、蛋白结合能有关,血管丰富的面部、粘膜、硬外腔、,炎症部注射，血中浓气管粘膜,iv,，血中浓度急骤上升。,NB,对血中浓度影响顺序（强弱）：肋间,NB,、骶管,B,、腰硬外,B,、臂丛,B,、坐骨,NB,、股,NB,。,合用透明质酸酶，血中浓度，肾上腺索吸收缓慢。,吸收后，根据心博出量分配比送至脑、肺、肝，除可卡因外大部均在体内分解、经肾排泄。,50%,（可卡因）其他局麻药则少量（百分之几）。,酯类药，被血浆胆碱酯酶水解，酰胺类在肝代谢,。,二、常用局麻药,普鲁卡因,procaine,（简称：普）：毒性系数,1,，强度,1,，,1000mg,，主用于浸麻，最高量,0.25%500ml,，,0.5%200ml,；小儿,20mg/kg,。蛛下,5%3ml,。,利多卡因,Xylocaine,（简称：利）：强度,2X,，毒性,1.4X,，,500mg,，组织渗透力强，出现迅速。表麻,4,10%,，浸麻,0.25%,1%,，,NB1,2%,，硬,1,2%,，蛛,2,5%,。,丁卡因,tetracaine,（简称：丁）：强度毒性,10X,，水解比普慢,硬,0.2,0.3%,，,60,75mg,与利合用：,0.1,0.2%,丁和,1,1.5%,利合液，起效快，时效长，蛛,10mg,，最大剂量,100mg,（,2.5mg/kg,）。,布比卡因,bupivacaine,（简称：布）：长,5,6h,，,200mg,为度,硬,0.25,0.5%,，也可用于浸麻、传导阻滞。,三、神经破坏药（,neurolytics,）,局麻药对,N,起可逆性作用、不留障碍，但破坏药选择性地长时间阻断,N,传导，并望不发生合并症，常用两类。,乙醇,ethyl alcohol,：,99.5%,灭菌精制无水乙醇常用，比重,0.78,（,15,时），轻比重液，有脱水作用，末梢,N,f,引起,Waller,变性（离心性）和逆行（向心性），此后产生,N,再生，可获半年一年半止痛作用。,乙醇在神经节致,N,C,的完全破坏、无再生。阻滞后,1,周变性最显著。浓度越高破坏作用越强。但有不同看法，,95%,以上浓度对运、感、植,N,f,均遭破坏，,50%,浓度只对细的植,N,f,起阻滞作用，持续时间也较短。最低也不应低于,70%,以下。,副作用乙醇性神经炎，,10,20%,，感,N,f,不全破坏。周围组织变性、坏死。,酚（,phenol,）因蛋白质的变性、凝固、沉淀作用致,NC,和,N,f,破坏。用甘油或蒸馏水溶解后使用。通常用,5,10%,酚甘油，比重,1.25,，,6%,酚水应用机会最多,较乙醇少发生神经炎。,作为破坏药，持续时间短效果不稳定。,四、神经阻滞用药范例,触痛点局注（,trigger point injection,）,触痛点,:,指在轻刺激下也引发肌紧张，挛缩的疼痛部位，实际上也包括着最怀疑有疼痛的部位,-,压痛点。,0.5%,泼尼松,62.5mg+1%,利,2ml+,生盐,2ml,每点向不同方向注射,2,3ml,。,2,、三叉神经阻滞,半月神经节阻滞,1.5%,利和,0.1%,丁合液,0.3,1ml,或,2%,卡波卡因,0.3,1ml,，待,5,10,后,让病人示意不痛，注入同量的,99.5%,乙醇。,眶上,NB,（,支）：,1.5%,利和,0.1%,丁合液,0.3,0.5ml,，或,2%,卡波卡因,0.2ml,，,5,10,后注入,5%,酚甘油,0.3ml,或,99.5%,乙醇。,眶下,NB,（,支）：,1.5%,利、,0.1%,丁合液,0.5,2ml,5,10min,后注入,99.5%,乙醇,0.5ml,。,(4),上颌,NB,：,0.5%,普局麻，穿刺成功后注入,1.5%,利、,0.1%,丁合液,0.5,2ml,；或,2%,卡波卡因,0.5ml,，,5,10min,后注入,99.5%,乙醇,0.5ml,。,(5),下颌,NB,：注入,1.5%,利、,0.1%,丁合液,0.1,2ml,或,2%,卡,0.5ml,，,5,10,后注入,99.5%,乙醇,0.5ml,。,颏,NB,：皮丘同，穿刺后注入,1.5%,利、,0.1%,丁合液,0.5ml,，,5,10,后注入同量的,99.5%,乙醇。,星状神经节阻滞（,SGB,）：局麻同，注入,1%,利,7ml,，不加任何其他药物。,喉上,NB,：皮丘同，注入,1%,利,1ml,，,10min,后咽喉恶性肿瘤痛注入,99.5%,乙醇,0.5ml,。,枕,NB,：局麻穿刺入注入枕大,1.5%,利、,0.1%,丁合液,2ml,，枕小,N,注入同液,2ml,。,颈部硬外：用,0.5%,普局麻后穿刺，注入,2%,利,2ml+,泼尼松,62.5mg(2ml)+,维,B,1,50mg+,维生素,B,12,500g+,生理盐水,3ml,，共,10ml,合液，使变成,0.4%10ml,。,颈丛阻滞（,1,）深丛：用,0.5%,普在,C,2,、,C,3,、,C,4,皮丘，分别深丛穿刺后，每处注入,2,3ml,局麻药。,2%,普,36ml+1%,丁,4ml,，共,40ml,其中抽取后每处注射,2,3ml,；,2%,利,5ml+1%,丁,1ml+,生盐,4ml,，共,10ml,，其中抽取后每点只注入,2,3ml.(2),浅丛：,0.5%,利,5ml,一侧或,0.5%,普,5ml/,一侧。,膈,NB,：用,0.5%,普做皮丘后进针，注入,1%,利、,0.1%,丁合液,10,15ml,。,全脊麻疗法：用,0.5%,普做皮丘，,C,2,T,2,穿刺至蛛下注入,1.2,1.5%,利,15,20ml,，行气管插管。,臂丛阻滞：（,1,）锁骨上法注入,1.8%,利、,0.1%,丁合液,20ml,；（,2,）肌间沟法注入,1.5%,利、,0.1%,丁合液,15,20ml,；（,3,）腋路法注入,1%,利,30ml,、或,1.8%,利、,0.1%,丁合液,20ml,。,肩胛上,NB,：皮丘同，注入,1%,利,10ml,。,肋间,NB,：,T,2,T,12,据病情选,2,3,处，皮丘同，每处注入,1.5%,利、,0.1%,丁合液,3ml,，总量,20ml,以内，待,5,10min,后注入,99.5%,乙醇每处,1,2ml,。,胸膜间阻滞：注入,0.5%,布,20ml,或,1.5%,利,20ml,，连续经导管注入，滴速为,5,10ml/h,。,腹腔,N,丛阻滞：皮丘同，先注入造影剂,2,3ml,，确认后，注入,1%,利,10ml,，待,30min,后注入,75%,乙醇,16ml/,一侧。,蛛下酚甘油阻滞：胸部椎间隙选,3,个穿刺点，作局麻，穿刺成功后每间隙注入,5%,或,10%,酚甘油,0.3ml,3,个间隙总量绝不超过,1.0ml,，保持穿刺体位,1h,。,腰大肌肌沟阻滞：皮丘同，先注入空气,20ml,扩张间隙，注入,1.5%,利多卡因、,0.1%,丁卡因合液,20ml,，保持原位,10min,后改为仰卧位。,椎间隙加十字型阻滞：皮丘同，选三个椎间隙穿刺，每间隙按层注入,2ml,合液（合液：,1%,利,2ml+,泼尼松,2ml+,生理盐水,2ml,，共,6ml,），选准一点作十字型阻滞，注入,0.5%,利,10,15ml,。,腰部硬膜外阻滞 单次法：做皮丘后穿刺，第一天注入合剂,15ml,，配方为,2%,利,8ml+,泼,2ml,（,62.5mg,）,+,维,B,1,50mg+,维,B,12,500g+,生理盐水,6ml,，共,20ml,），每隔一周，,4,次为一疗程，酌情其余天隔天或每天注入单纯,1%,利,10ml,，共,6,天,/,次。连续法：穿刺前同，插入导管皮下坠道固定，第一天注入合剂（配方同上），其余每天,1,2,次注入单纯,1%,利,10ml,，共,6,次，第,4,或第,6,天再注入合剂，共,4,次。,骶管阻滞：做皮丘，短,7G,针穿刺、注入,2%,利,8ml+,泼尼松,2ml+,维,B,1,50mg+,维,B,12,500,1000g+,生理盐水,6ml,，共,20ml,一次缓慢注完。每周一次，,4,次为一疗程。根据需要配合其他的神经阻滞。,21.,椎旁腰神经阻滞：每处注入,1%,利,5,10ml,。,22.,神经根阻滞：皮丘同，进针到位后注入造影 剂,2ml,，注入,2%,利,10ml+,地塞米松,5mg,合液,11ml,。,23.,椎旁腰交感神经节阻滞：皮丘同，一般选三处，每处注入,1%,利,3,5ml,。,24.,坐骨神经阻滞：皮丘同，穿刺后注入,1%,利,10ml,。,25.,股神经阻滞：皮丘同，穿刺后注入,1%,利,10ml,。,26.,股外侧皮神经阻滞：皮丘同，穿刺后注入,1%,利,10ml,，沿腹股沟韧带皮下浸润,0.5%,利多卡因,5,10ml.,27.,膝棱形阻滞：皮丘同，选,2,3,个触痛点注入合液,2ml/,每处，合液为,1%,利,2ml+,泼,2ml+,生理盐水,2ml,，共,6ml,。在膝部中心为主在其四周作棱形皮下浸润，,0.5%,利,12,15ml,。,28.,腘窝部胫腓神经阻滞：皮丘同，腘窝胫神经穿刺后注入,1%,利,5ml,，腓神经穿处注入,1%,利,2ml,。,29.,指和趾神经阻滞：皮丘同，每处注入,1.5%,利、,0.1%,丁合液,2,3ml,，必要时指和趾端局注合液,0.2,0.3ml,（即,1%,利,2ml+,泼,2ml+,生理盐水,2ml,，共,6ml,中选取）。,30.,经椎间盘腹下上神经丛阻滞：皮丘同，先注入造影剂,1ml+2%,利,4ml,，共,5ml,液，注入,99.5%,乙醇或,5,10%,酚甘油,5,8ml,，拔针前再注入,1%,利,2ml,。,31.,关节腔穿刺注射,（,1,）,髋关节,：皮丘同，在,X-ray,监视下穿刺，先注入造影剂,1,2ml,，继而注入,1%,利,10ml+,泼,62.5mg(2ml),合液，共,12ml,。,（,2,）,膝关节,：皮丘同，穿刺后注入合液,2ml,（配方：,1%,利,2ml+,泼,2ml+,生理盐水,2ml,，共,6ml,中抽取）。,（,3,）,肩峰下,：皮丘同，穿入肩峰下注入混合液,2ml,（配方同上）。,（,4,）,椎间关节阻滞：,颈椎，皮丘同，,C,2,3,以下椎旁侧入法选,2,3,处，每处注入,1%,利多卡因,1ml,，酌情再注合液,1ml,。胸椎及腰椎，每处注入,1%,利、泼合液,1ml,，单纯,1%,利,2ml,。,32.,脑下垂体阻滞：全麻下行穿刺，先注入造影剂,1ml,，然后注入,99.5%,乙醇,1.8,2ml,或,5,10%,酚甘油,1.8,2ml,，拔针后塞入甘油纱条。,33.,小儿神经阻滞,（,1,）,小儿骶管硬膜外阻滞,：,0.5,1%,利,1ml/kg,，术后镇痛用,0.125%,布,1ml/kg,。手术时用,0.25%,布,1ml/kg,，吗啡为,0.03mg/kg,或,0.1mg/kg,用于手术后镇痛。,（,2,）,小儿蛛膜下阻滞,：手术时用,1%,丁,1ml+10%,葡萄糖,1ml+3%,麻黄素,1ml,，以丁,0.5,0.6mg/kg,为计用药。,0.5%,普,8,10mg/kg,，,0.25,0.5%,利,5mg/kg,。,（,3,）,小儿椎管内阿片类药镇痛,：硬膜外,0.05mg/kg,吗啡，用,5ml,生理盐水稀释后注入，镇痛可维持,8,24h,，芬太尼,1,2g/kg,，可持续,2,4h,。,（,4,）,小儿腋神经阻滞,：,1%,利,5ml/,一侧，可添加,1,：,20,万肾上腺素。,（,5,）,髂腹股沟、髂腹下神经阻滞,：,0.25,0.5%,布,1.25ml/kg,。,（,6,）小儿股神经阻滞：,0.25%,布,5,10ml,，最大,1ml/kg,（,7,）小儿阴茎神经阻滞：新生儿,1%,利,0.8ml,，小儿,0.25%,布,1,3ml,。,（,8,）胸膜间内阻滞：,0.25%,布,3mg/kg,，用于外伤、肋骨骨折、开胸术后治痛。,谢谢！,