甲型H1N1流感和人感染高致病性禽流感诊断标准.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,甲型H1N1流感和人感染高致病性禽流感诊断标准,20,世纪,的,三次流感,大流行,1918,年西班牙流感,1957,年亚洲流感,1968,香港流感,4-5,千万人死亡,2,百万人死亡,1,百万人死亡,H1N1,H2N2,H3N2,H1N1,1920,1940,1960,1980,2000,20,世纪人类,4,次大流感起源,第一节：甲型,H1N1,流感诊疗方案（,2009,年试行版第一版）,甲型,H1N1,防控策略调整（,1,）,2009,年,3,月起，墨西哥，人感染猪流感疫情,世界卫生组织于,4,月,29,日将流感大流行警戒级别由,4,级提高到,5,级,4,月,30,日起，开始使用,“,（,1,1,）型流感,”,代替,“,猪流感,”,一词，我国将,“,人感染猪流感,”,改为,“,甲型,1,1,流感,”,，同时宣布将其纳入,中华人民共和国传染病防治法,规定的乙类传染病，依照甲类传染病采取预防、控制措施,。,为有效防止疫情的传入、传播和蔓延，还将甲型流感纳入,中华人民共和国国境卫生检疫法,规定的检疫传染病管理。,甲型,H1N1,防控策略调整（,2,）,鉴于疫情不断跨地区蔓延，,6,月,11,日，世界卫生组织正式将甲型,H1N1,流感警戒级别升至,6,级，即流感大流行警戒级别最高级，这意味着世卫组织认为疫情已经发展为全球性,“,流感大流行,”,，这种病毒能够在人群中引起广泛传播。,鉴于目前甲型,H1N1,流感传播力和致病性类似于季节性流感，,7,月,10,日，卫生部将甲型,H1N1,流感由甲类传染病的预防、控制措施调整为乙类传染病管理。,甲型,H1N1,流感诊疗方案（,2009,年试行第一版）,印发日期,2009,年,5,月,8,日,当时是在以,”,围堵,”,甲型,H1N1,流感的形势下制定的,就目前甲型,H1N1,流行态势来说，不太适用,背景,甲型,H1N1,流感是一种新的,H1N1,病毒引起的急性呼吸道传染病,主要通过呼吸道飞沫、空气传播和接触病毒污染物传播,甲型,H1N1,流感疫情已在全球较大范围内传播，具备引起大流行的能力和趋势,WHO,已将流感大流行预警级别提至,5,级（实际上已达到,6,级）,乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施；检疫传染病管理,甲型,H1N1,流感传染源,传染源：感染甲型,H1N1,流感病毒的人或动物，但目前尚无证据表明动物为传染源,临床病人,潜伏期：,1-7,天,传染期：发病前,1,天至病后,7,天或症状消失后,24,小时（二者中较长者）,亚临床、无发热的轻症呼吸道表现、自限性,/,流感样、原发性病毒性肺炎、呼吸衰竭、死亡,隐性感染者？,传染期？传染性？,猪,其它动物（可能性？）,甲型,H1N1,流感传播途径,较大的飞沫近距离传播,一般,2,米以内,患者咳嗽或打喷嚏时,直接接触患者的呼吸道分泌物或体液,可能存在较小的飞沫空气传播,传播途径类似于季节性流感，传染性不亚于季节性流感,甲型,H1N1,流感,易感人群,新重配病毒，与季节性流感,H1N1,相差较大，人群普遍易感,多数人没有保护抗体，少数成年人、老年人有,交叉抗体,接种季节性流感疫苗，没有保护作用,诊断原则,流行病学,临床表现,病原学检测,病例定义（,其他方案均参考此定义,）,疑似病例：,符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：,1.,发病前,7,天内与甲型,H1N1,流感疑似或确诊病例有密切接触（在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液），出现流感样临床表现,2.,发病前,7,天内曾到过甲型,H1N1,流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，出现流感样临床表现,3.,出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型,确诊病例：,出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：,1.,甲型,H1N1,流感病毒核酸检测阳性（可采用,real-time RT-PCR,和,RT-PCR,）,2.,分离到甲型,H1N1,流感病毒,3.,血清甲型,H1N1,流感病毒的特异性中和抗体水平呈,4,倍或,4,倍以上升高,问题？,定义本身有矛盾：疑似病例为接触疑似病例？即所谓的”二密”？,排除标准时什么？排除有风险，因此需谨慎！,临床分类病例处理原则,疑似病例,安排单间病室隔离观察，不可多人同室,同时行甲型,H1N1,流感病毒特异性检查,及早给予奥司他韦治疗,确诊病例,由定点医院收治,收入甲型,H1N1,流感病房，可多人同室,给予奥司他韦治疗,目前诊断形势,已存在一定比例本土病例,从甲类传染病管理模式已转变成乙类传染病管理,从“围堵”转变成“常规监测”,存在的问题,（,1,）监测哨点医院样本来源于门诊流感样病例，检测结果滞后，而门诊病例随诊随走，人员流动性很大，很多不是本地人，追踪和隔离存在困难；,（,2,）鉴于目前医疗就诊信息的可靠性问题，很多患者的联系方式均失真实性，甲型,H1N1,患者很难联系，流行病学个案调查较为困难；,（,3,）门诊病例、密切接触者难以判定，追踪和采取居家隔离措施困难；,（,4,）现行甲型,H1N1,病例诊断需市级专家会诊，而监测病例在检测结果阳性的情况下则直接进入大疫情系统，两者存在冲突，是否需要统一，明确。,治疗,对症治疗,抗病毒药物治疗,奥司他韦是禽流感病毒首选抗病毒药物，同时也是甲型,H1N1,流感病毒的推荐使用药物，因此对其进行病毒耐药性监测十分重要。美国疾控中心对,560,株甲型,H11N1,流感病毒进行神经氨酸酶抑制剂耐药性检测（奥司他韦和扎那米韦），发现,7,株（,0.6%,）对奥司他韦耐药，但均对扎那米韦保持敏感。对,486,株甲型,H1N1,流感病毒进行了金刚烷胺耐药性检测（金刚烷胺和金刚乙胺），,100%,耐药,中医治疗,期待有新的诊疗方案的出台！,第二节：人感染高致病性禽流感诊断标准（,ws 284-2008,）,工作过程（任务来源、单位、起草人）,任务来源：卫生部,承担单位：中国疾病预防控制中心、北京大学人民医院,起草人：郭元吉、余宏杰、舒跃龙、高占成、冯子健、杨维中,主要内容的依据,国内外人禽流感研究领域公开发表的书籍和文献,卫生部组织制定的,人禽流感诊疗方案（,2005,版修订版）,WHO,推荐的人禽流感病例定义,人禽流感相关领域专家的实际工作经验和专业知识。,制修订标准时间,2005,年,4,月,24,日，在北京召开制修订小组会议，确定编写任务、编写计划和具体时间安排。,2006,年,10,月,31,日，对初稿进行讨论，提出修改意见，确定提交征求意见稿和送审稿时间。,与旧标准的对比,本标准按照全国传染病标准委员会,2005,年,4,月制定的卫生行业标准模板格式编写，并根据中华人民共和国卫生部,2006,年,4,月印刷的,卫生标准编写技术指南,对编写格式进行了调整,本标准结合近年来人禽流感在流行病学、临床表现和实验诊断技术方面的最新进展，参考世界卫生组织人禽流感专家委员会的建议和人禽流感实验室监测技术的有关内容，按照卫生行业标准模板进行了修订,本标准更利于医疗、疾病控制和防疫工作者对人禽流感的认知以及诊断标准的掌握和执行，便于对人禽流感的早期诊断、报告和监测,人禽流感是一种由禽流感病毒中某些亚型病毒（目前报道的有,H5,、,H7,和,H9,、,H10,亚型）所引起的急性呼吸道传染病。,人感染高致病性禽流感是,中华人民共和国传染病防治法,规定的按甲类管理的乙类传染病。,本标准由卫生部传染病标准专业委员会提出。,本标准由中华人民共和国卫生部批准。,内容,前言,范围,术语、定义与缩略语,诊断依据,诊断原则,诊断标准,鉴别诊断,附录,规范性附录,资料性附录,规定范围,人感染高致病性禽流感的诊断依据,诊断原则,诊断标准,鉴别诊断,适用范围,全国各级医疗,卫生,疾病预防控制机构及其工作人员,对人感染高致病性禽流感的诊断、报告,术语与定义（,1,）,人禽流感,human-avian influenza,由禽流感病毒中某些亚型病毒（目前报道的有,H5,、,H7,和,H9,亚型）所引起的急性呼吸道传染病，它所表现出的临床症状随所感染病毒的亚型不同而异：从结膜炎、轻微的上呼吸道卡他症状至出现急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭，甚至导致死亡。,术语与定义（,2,）,高致病性禽流感,Highly Pathogenic Avian,Influenza,，,HPAI,甲型流感病毒基因组具有宿主特异性，并不是所有禽流感病毒都能引起禽流感。根据对禽致病性的强弱，禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和非致病性。但是这种致病性的划分仅对禽类而言，对于人类健康威胁和公共卫生而言，不存在致病性的高低。,术语与定义（,3,）,流感样病例,发热（体温,38,），伴咳嗽或咽痛之一者，而缺乏其它的实验室确定诊断依据。,病原学,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属，呈多形性，其中球形直径为,80,120nm,，有囊膜。基因组为分节段单股负链,RNA,。,依据其颗粒表面抗原血凝素（,H,）和神经氨酸酶（,N,）蛋白抗原性及其所编码基因特性的不同，目前已发现的,H,有,16,个亚型（,H1,H16,），,N,有,9,个亚型（,N1,N9,），至今发现能感染人的有：,H5N1,、,H9N2,、,H7N7,、,H7N2,、,H7N3,、,H10N7,亚型毒株；,感染猪的有：,H1N1,、,H4N6,、,H9N2,亚型毒株，以及禽与哺乳类流感病毒基因重配株；感染马的有,H3N8,亚型毒株；,感染海豹的有：,H7N7,、,H4N5,、,H4N6,和,H3N3,亚型毒株；,感染鲸的有：,H1N3,、,H13N2,和,H13N9,亚型毒株；,感染水貂的有：,H10N7,亚型毒株。,H7,亚型人禽流感,禽流感病毒感染人的事件，可追溯到上世纪,70,年代，当时美国就已发现两名兽医被,H7N7,毒株感染而引起了结膜炎。,2003,年，荷兰多个养鸡场发生了,H7N7,禽流感爆发后，共有,89,人确诊感染了,H7N7,，主要表现为结膜炎，其中一名,57,岁的兽医因急性呼吸窘迫综合症而死亡。,2002,2003,年在美国维吉尼亚、纽约，,2004,年在加拿大分别发生了,H7N2,和,H7N3,感染人的报道。,H9N2,人禽流感,1998,和,1999,年我国大陆,1999,和,2003,年我国香港发现了因,H9N2,感染而引起的普通流感样症状的儿童病例。,H5N1,型人禽流感,1997,年在我国香港特区，全球首次发生了,H5N1,毒株引起人感染禽流感的暴发事件，,18,人发病，其中,6,例死亡。,而后,2003,年初，香港又发生了一个家庭中父子感染,H5N1,禽流感发病。,2003,年底亚洲动物禽流感暴发以来，全球范围内一直不间断地出现人禽流感病例,，,但在地域分布上总体呈散发态势。,H10N7,型人禽流感,2004,年,6,月，埃及国家流感中心和英国的世界卫生组织流感合作中心报告：从两个人类标本分离出禽流感甲型病毒,(H10N7),。两人同是伊马尼尼亚居民,传染源,主要为病、死禽和健康携带禽流感病毒的水禽。,虽然目前已有猪、虎、豹、猫、海豹、鲸鱼等哺乳动物感染禽流感病毒或发病的报道，但,至今尚无证据证实，这些动物能将禽流感病毒在自然条件下直接传给人类,。,虽然,2003,年荷兰的,H7N7,人禽流感暴发和越南、泰国、印度尼西亚的人感染,H5N1,禽流感疫情中出现了,多起家庭聚集性发病，流行病学调查表明存在人与人之间传播的可能，但这种传播是非常有限的，,而且病毒的分子生物学证据表明禽流感病毒尚不具备人传人的能力。,因此人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限,。,传播途径,禽流感病毒在禽中一般认为可以通过多种途径传播，如经消化道、呼吸道、皮肤损伤和眼结膜等途径传播。,人禽流感（,H5N1,）的感染，迄今为止尚未明确其具体的传播途径。,目前研究的多数证据表明存在禽,-,人传播，可能存在环境,-,人传播，还有少数、非持续证据支持的人际传播。,目前认为人禽流感是直接从禽或禽流感病毒污染的环境或物品传播到人，自然条件下的具体传播途径尚不清楚，其主要途径可能是通过空气传播、密切接触传播。,易感人群,由于禽流感病毒具有较严格的宿主特异性，因此一般认为人对禽流感病毒不易感。,目前感染禽流感,H5N1,而发病的年龄范围从,1,岁以下到,80,岁以上，但,12,岁以下儿童多发。,与性别及职业无关。一般认为,12,岁以下儿童、老人、与家禽尤其是病死禽密切接触人群以及与病人密切接触者（包括医务人员）为感染禽流感病毒的高危人群。,然而，从事养禽业、屠宰家禽业、兽医几乎不被感染，,因此被感染而发病者，是否存在个体免疫缺陷而导致发病，值得进一步研究。,无症状的,H5N1,感染者在中国香港、越南、泰国、日本和印度尼西亚均有报道。,潜伏期,一般为,1d,7d,，,通常为,2d,4d,。,临床症状,-H7,亚型病毒感染,主要表现出结膜炎或上呼吸道卡他症状,至今仅荷兰报道有一例被,H7N7,亚型毒株感染后出现急性呼吸窘迫综合征症状，并最后导致死亡。,临床症状,H9N2,亚型病毒感染,类似人普通流感，通常仅有轻微的上呼吸道感染症状,临床症状,H10N7,亚型病毒感染,仅有轻微的上呼吸道感染症状,临床症状,H5N1,亚型病毒感染（,1),潜伏期一般为为,1d,7d,，通常为,2d,4d,。患者呈急性起病，早期表现类似普通型人流感。主要为发热，体温大多持续在,39,以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。,重症患者病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（,acute rspiratory distress syndrome,，,ARDS,）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏,(Reye),综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。,NBD,长阳妇幼保健网,临床症状,H5N1,亚型病毒感染（,2),外周血象检查白细胞总数一般正常或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。,体征：重症患者可有肺部实变体征等。,胸部影像学：病初病变形态可为斑片状、大片状、多片的、融合的单侧或双侧肺实变、肺实质渗出阴影浅淡，呈絮状、磨玻璃样密度，重症患者病变进展迅速，,1d,2d,内范围扩大，密度加深呈肺实变密度，边缘模糊，病变内可见,“,空气支气管征,”,，病变多表现为两肺弥漫性分布，没有明显的以段或叶划分的特征，相当部分病例演变为,“,白肺,”,样改变，可合并胸腔积液。,流行病学史（,1,）,发病前,7d,内，接触过禽，尤其是病禽、死禽（包括野生禽、家禽），或其排泄物、分泌物及,7d,内下的蛋，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境。,发病前,14d,内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场。,发病前,14d,内，与人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例有过密切接触，包括与其共同生活、居住，或护理过病例等。,流行病学史（,2,）,发病前,14d,内，在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过。,高危职业史,：从事饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽工作的职业人员；可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员；未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员；未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员。,实验室检测,病毒分离鉴定,血清学检查,红细胞凝集抑制试验,微量中和试验,恢复期血清抗体滴度比急性期血清高,4,倍或以上,病毒抗原及核酸检测,诊断原则,流行病学,临床表现,实验室检测,三者综合考虑,诊断标准,疑似病例,临床病例,确诊病例,排除病例,疑似病例,流行病学史,无其他明确诊断的肺炎病例,临床诊断病例,第一种情况,流行病学史,临床症状,红细胞凝集抑制试验出现凝集,或,微量中和试验阳性,第二种情况,诊断为人禽流感疑似病例，无法进一步获得其临床标本进行实验室确诊，而与其有共同暴露史的其他人已被诊断为人禽流感确诊病例，并且没有其他疾病确定诊断依据者,确诊病例,第一种情况,临床症状,病毒分离鉴定阳性,第二种情况,临床症状,血清学,双份血清抗体,4,倍增长,第三种情况,临床症状,病毒核酸阳性或特性性,H,抗原阳性，且两个平行实验室同时证实,排除病例,第一种情况,疑似或临床病例,病毒分离阴性或抗原及核酸检测阴性,双份血清没有出现,4,倍或以上增长,第二种情况,疑似或临床病例,死亡患者未采集到急性期和恢复期双份血清,尸检肺组织病毒分离阴性或病毒抗原及核酸检测阴性检测,结果由两个不同实验室所证实,第三种情况,有明确的其他疾病确诊依据,鉴别诊断,人流感、上呼吸道感染、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（,Severe Acute Respiratory Syndrome,SARS,）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、汉坦病毒肺综合征、衣原体肺炎、支原体肺炎和艾滋病合并的各种肺部感染等疾病进行鉴别诊断,鉴别诊断主要依靠病原学、特异核酸检查和血清抗体测定,预后,人禽流感的预后与感染病毒的亚型有关，,感染,H9N2,，,H7N7,，,H7N2,和,H7N3,病毒者，大多预后良好,感染,H5N1,者预后较差，报道的病死率在,59,以上，然而近来发现感染,H5N1,病毒有,症状减轻和病死率下降趋势,影响预后的因素除与感染病毒的亚型有关外，还与患者年龄、体质，是否有基础性疾病，治疗是否及时，以及是否发生并发症等有关,诊断标准要与时俱进,从国标（,GB,）到行标（,WS,），便于标准的修订,谢谢！,