持续性植物状态的促醒康复.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社有限公司,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,神经系统疾病的康复,持续性植物状态的促醒康复,2,内容提要,概 述,1,康复评定,2,康复治疗,3,3,随着近年来医学的发展，心肺复苏的应用，诊疗方法、微创外科技术、重症监护及社会紧急救护系统的发展，挽救了许多濒临死亡的生命，降低了一些危重疾病的死亡率，但持续性植物状态患者,却相对增加,。由于病情特殊，对整个家庭、社会及医疗资源都造成负担，因而持续性植物状态的促醒康复是当今国际医学与社会伦理学中日益受到关注的问题。,4,一、概 述,5,植物状态（,vegetative state,，,VS,）是一种临床特殊的意识障碍，主要表现为对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠,-,觉醒周期，下丘脑及脑干功能基本保存。即机体能生存和发展，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感知能力的生存状态。,植物状态持续,1,个月以上才能定为持续性植物状态（,persistent vegetative state,，,PVS,）。,（一）定义,6,有报道认为从昏迷进入,PVS,的发生率为,9.88%,12%,。,据估计,PVS,的年发病率为,25/10,万，脑外伤引起,PVS,的患病率为,4/100,万。,在美国每年约有,10000,25000,名,成人和,400,1000,名,儿童存活在,PVS,，在英国每年脑外伤引起的,PVS,约有,1000,名患者。,据不完全统计，我国每年因各种原因新增加植物,状态,患者近,10,万人。,（二）流行病学,7,PVS,的原因大致可分为急性外伤性或非外伤性损伤、变性及代谢性疾病、发育畸形,3,类。,急性外伤性或非外伤性损伤是,PVS,最常见的原因。外伤包括交通事故、枪伤及产伤等。非外伤性损伤包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病，严重持续性低血压发作，脑血管意外，中枢神经系统的感染、肿瘤、中毒等。,（三）病因及发病机制,8,变性及代谢性疾病如,Alzheimer,病、多发性脑梗死、痴呆等是成人中常见的病因。在儿童常见于神经节脂质沉积病，肾上腺白质营养不良、线粒体脑病、灰质变性等疾病。,发育畸形包括无脑畸形、先天性脑积水、小头畸形、脑膨出等。,（三）病因及发病机制,9,PVS,的发病机制和病理尚未阐明有待进一步研究。,目前多数学者认为是大脑皮层及白质的广泛损害，也可为丘脑、脑干网状结构的不完全损害造成。,PVS,患者皮质下功能完好而大脑皮质功能尚未恢复，其损伤的结构主要为大脑皮质、轴索、丘脑、脑干网状上行激活系统等。,（三）病因及发病机制,10,通过对急性外伤性或非外伤性植物状态患者死后大脑的研究发现，主要有弥漫性轴素损伤、大脑皮质弥漫性片状坏死、丘脑坏死,3,种病理表现。,PVS,患者脑组织中，这,3,种病理表现常混合存在，并与原发疾病的损害并存。,（三）病因及发病机制,11,所有认知功能丧失。,PVS,通常由昏迷过渡而来，患者无任何意识活动，缺乏知觉、思维、情感、意志等活动，但貌似清醒，眨眼自如，瞪目凝视或无目地的转动眼球，无任何自发语言及有目的的四肢活动，对言语、周围环境及事物缺乏有意识性的反应，不言不语。,（四）临床特征,12,并发症多。如肺部感染、泌尿系感染、皮肤感染、癫痫、营养不良、便秘与腹泻、中枢性高热、应激性溃汤、褥疮、深静脉血栓症及肺栓塞、多器官功能衰竭、脑梗死、低蛋白血症、低血钾、呃逆、房颤、肝肿大、卷丝状角膜炎、木僵状态、脑脊液漏、尿崩症、贫血、肾功能衰竭、消化道出血等。其中最常见的并发症是肺部感染。,（四）临床特征,13,预后差。,大多数,患者终生不能恢复意识，神志转清者也大多留下不同程度的神经功能缺损。,PVS,患者平均存活,2,5,年，存活,10,年以上者罕见。死亡原因有肺部或泌尿系等感染、全身衰竭、不明原因的猝死、呼吸衰竭，其它原因还有卒中或肿瘤等。据报道，创伤性损伤的成年,PVS,患者，,33%,在,3,年内死亡，而非创伤性损伤中,53%,在,1,年内死亡，儿童则分别为,9%,和,22%,。,（四）临床特征,14,二、康复评定,15,PVS,是一种重度的意识障碍，所有认知功能丧失，通常无肢体活动，存在着复杂的并发症，是一个临床上极为复杂的以脑为中心，,与,多脏器功能障碍,相关,的疾病。,康复评定主要是,预后,因素、社会与家庭支持等背景性因素评定，脑损伤引起的意识障碍评定，以及营养状况评定。,16,一般身体结构与功能如生命体征、关节活动度、反射、肌张力等，以及并发症、合并症严重程度，可根据患者的具体情况选择适当的方法或适合的量表进行评定。,PVS,患者活动能力完全受限，参与能力完全局限，可在意识恢复后可进行相应的评定。,17,评定方法可以通过采集病史和与亲属谈话的方式进行，重点询问年龄、病因、,PVS,的持续时间、相关并发症；也可采用量表的形式进行，如可按照,Glasgow,结局量表统计,PVS,所处状态。,（一）预后因素评定,18,PVS,的预后包括意识的恢复和功能的恢复两个方面，意识的恢复可以不伴有功能的恢复，但功能的恢复必须有意识的恢复。年龄、病因、,PVS,的持续时间不同其预后也不一样。儿童预后好于成人，外伤性,PVS,预后好于非外伤性，随,PVS,持续时间的延长，康复的可能性越来越小。,（一）预后因素评定,19,总的看来，,40,岁以下的,PVS,患者的意识相对恢复较好，创伤性的预后比非创伤性好，非创伤性恢复意识的患者功能恢复极差，儿童的预后与成人大致相似，变性及代谢性疾病和发育畸形所致的,PVS,均不可能恢复。至少,50%,的创伤性植物状态患者能在,1,年内恢复意识。非创伤性植物状态的恢复是不确定的，据估计，在,1,年内仅有,15%,的患者能恢复意识。,（一）预后因素评定,20,无论是成人或儿童在创伤,12,个月和非创伤性损伤,3,个月以后意识恢复的可能性极少，也就是说，已成为永久性植物状态,(permanent vegetative state),。至于功能的恢复，创伤性植物状态持续,1,6,个月仍有,25%,的机会达到中度残疾以上的较好恢复，而非创伤生植物状态持续,1,个月则只能达到重度残疾的恢复。儿童,PVS,的功能恢复与成人相似。,（一）预后因素评定,21,评定内容包括当时的医疗资源情况，单位和家庭对医疗支出、心理压力、体力的承受能力，以及社会支持模式。,（二）家庭和社会支持评定,22,严重脑部疾病患者成为,PVS,后，不仅对患者本身造成严重危害，也严重影响患者的整个家庭。因此，在对,PVS,患者进行治疗时除了要发挥人道主义精神外，也要考虑当时的医疗资源情况，考虑患者的具体病情以及单位和家庭对医疗支出、心理压力、体力的承受能力。对于当时客观条件下不能使患者认知功能恢复，家庭又无承受能力者，只要有充分的证据证明患者病前表达过当确诊为,PVS,后放弃治疗的愿望，应在家属同意的前提下，经公证后放弃一切治疗和生命支持措施。,（二）家庭和社会支持评定,23,目前我国,PVS,患者绝大多数仍是由家庭护理，由家庭和单位共同承担医疗和支持的费用，长期支付如此高的医疗费用，无论对患者家庭或患者单位都是难以承担的。应逐渐将这一模式转变为社会支持模式，建立相应的服务系统，建立专门收治,PVS,患者的病房，同时建立完善的募集资金系统，在社会保障基金和医疗保险制度中建立专项资金，使得这些患者有专项治疗和生命支持资金来源。,（二）家庭和社会支持评定,24,PVS,患者睁眼若视，貌似清醒，最初是对疼痛的反应，但无任何意识活动，缺乏知觉、思维、情感等活动；无自发语言，也不能执行指令。一般通过量表的方式进行如,植物状态临床,疗效评分量表,(,南京标准,),见,下表,，,GCS,昏迷量表等。,（三）意识障碍评定,25,植物状态临床,疗效评分量表,(,南京标准,),评分,肢体运动,眼球运动,听觉功能,进食,情感,备注,0,无,无,无,无,无,1,刺激可有屈伸反应,眼前飞物，有警觉或有追踪,声音刺激能睁眼,能吞咽,时有兴奋表现,(,呼吸、心率增快,),2,刺激可定位躲避,眼球持续追踪,对声音刺激能位，偶尔能执行简单指令,能咀嚼,对情感语言,(,亲人,),，出现流泪、兴奋痛苦等表现,MCS,3,可简单摆弄物体,固定注视物体或伸手欲拿,可重复执行简单指令,能进普食,对情感语言,(,亲人,),有较复杂的反应,4,有随意运动，能完成较复杂的,自主运动,列举物体能够辨认,可完成较复杂指令,自动进食,正常情感反应,26,注：,1,每次评分包括临床评分和客观检查评分两个方面。临床疗效评分量表至少每月检查登记,1,次。,MCS,（微小意识状态）。,2,总的疗效评分,植物状态：疗效提高,02,分，无效；提高,3,分，好转；,提高,5,分，显效；,6,分，,MCS,；,初步脱离植物状态：,MCS,；,脱离植物状态。,（三）意识障碍评定,27,客观检查包括神经电生理如脑电图（,EEG,）、脑干听觉诱发电位（,BAEP,），特殊检测技术如,MRI,、,PET/CT,、脑磁图等,。一般医院,5,项评分法，有条件医院,5+1,评分法,5+2,评分法，,+1,、,+2,指脑电图或（和）脑干听觉诱发电位。,脑电图评定,根据,Hockaaday1965,年的分级标准：基本节律为,节律，接近正常为,级，评,3,分。,波为主为,级，评,2,分。,波为主为,级，评,1,分。脑电基本节律消失，近平坦波为,级，评,0,分。,（三）意识障碍评定,28,脑干听觉诱发电位评定,根据,Greenberg,标准：基本正常为,级，评,3,分。,波清晰可辨但潜伏期延长、波幅下降为,级，评,2,分。,波潜伏期和波幅正常，其余各波部分存在或分化不清的正相波为,级，评,1,分。波形难以分辨或仅见,波存在为,级，评,0,分。,（三）意识障碍评定,29,PVS,患者的能量消耗是正常人的,140%250%,，营养不良是常见并发症，足够的营养支持是昏迷患者康复的基本条件。目前对,PVS,患者还没有特异性的营养风险筛查系统。目前应用较普遍的临床营养评价方法有两种：一种是以测定身体组成为主（,body,compsition,assessment BCA,）的临床营养评价方法；另一种则是主观的全面评价方法（,subjective global assessment SGA,）。前者需要测定患者的身高、体重、三头肌皮褶厚度、血浆蛋白、氮平衡等客观资料；后者则主要依靠详尽的病史和体格检查等资料。,（四）营养状况评价,30,1,综合营养评定法,下表,给出了营养不良的综合评价方法。表内这些参数是从不同的侧面反映患者的营养状况的，均有一定的局限性，临床实际应用时应综合测定，全面考虑。,（四）营养状况评价,31,（四）营养状况评价,参数,轻度营养不良,中度营养不良,重度营养不良,体重,下降,10%20%,下降,20%40%,下降,40%,上臂肌围,80%,60%80%,60%,三头肌皮褶厚度,80%,60%80%,60%,血清白蛋白（,g,L,）,3035,2130,21,血清转铁蛋白（,g,L,）,1.501.75,1.001.50,1.00,肌酐身高指数,80%,60%80%,60%,淋巴细胞总数,（,1.21.7,）,10,9,L,（,0.81.2,）,10,9,L,0.8,10,9,L,迟发性过敏反应,硬结,5,mrn,无反应,无反应,氮平衡,（,g/24h,）,-5-10,*,-10-15,*,-15,*,注：*表示轻、中、重度负氮平衡,32,2,主观全面评定,SGA,亦称全面临床评定（,global clinical assessment,，,GCA,），其特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。其理论基础是，身体组成改变与进食改变，消化吸收功能的改变，肌肉的消耗，身体功能及活动能力的改变等相关联。在重度营养不良时，,SGA,与人体组成评定方法有较好的相关性，可参考使用。,（四）营养状况评价,33,3,营养评定指数（,nutritional assessment index,，,NAI,），,NAI,是对食管癌患者进行营养状况评定的综合指数（由,Masato,lwasa,等于,1983,年提出），有文献用于,PVS,营养评定。,NAI,2.64,（,AMC,）,0.60,（,PA,）,3.76,（,RBP,）,0.017,（,PPD,）,53.80,（四）营养状况评价,34,AMC,：上臂肌围（,cm,）；,PA,：血清前白蛋白（,mg,）；,RBP,：视黄醇结合蛋白（,mg,）；,PPD,：用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤试验（硬结直径,5 mm,者，,PPD,2,；,5 mm,者，,PPD,1,；无反应者，,PPD,0,）。,评定标准：若,NAI,60,，表示营养状况良好；若,40,NAI,60,，表示营养状况中等；若,NAI,40,，表示营养不良。,（四）营养状况评价,35,三、康复治疗,36,PVS,的生存基础主要有两个方面，一是心肝肾肺的功能相对完好，二是人工喂养好，,“,喂,”,指鼻饲的质和量，,“,养,”,指护理。在此基础上的促醒针对病理上大脑微循环血液灌注不足的主要问题，改善大脑皮层微环境；针对意识的内容和,“,开关系统,”,的关系，促进两者的相互作用，增进大脑皮层与网状系统的协调。,37,在维持康复方面，加强脑内脏保护治疗，控制并发症；增强胃肠蠕动，均衡营养支持；注重护理，维持关节活动度。在促醒康复方面，增强心肺功能，改善大脑供血及大脑皮层微环境；通过各种刺激，增加大脑皮层与网状系统的联系。维持康复是促醒康复的基础，在坚实的维持康复的基础上，应用各种综合的促醒康复技术，促进,PVS,患者意识的恢复。,38,运动疗法包括被动运动和站立训练，被动运动是防止关节挛缩、肢体静脉血栓形成的有效措施，站立训练对改善植物状态患者的呼吸、循环、消化、泌尿系统功能，增强骨关节承重能力有很大的作用。,（一）运动疗法,39,1,被动运动,植物状态患者长期处于大脑去皮质状态，无随意运动，关节、肌肉极易挛缩，应每日上午、下午和晚上各一次进行从头至足、从大到小各关节的被动活动，使关节得到全范围的松解，肌肉得到有效牵拉，维持最大关节活动度。维持肢体关节活动范围的被动活动是防止关节挛缩、肢体静脉血栓形成的有效措施。但手法应轻柔，切勿过快、过猛防止软组织损伤和骨折。,（一）运动疗法,40,2,胸腹部按压,胸部按压按照心肺复苏的按压方式进行，可以增强心肺功能，腹部可按顺时针揉按，促进胃肠蠕动，营养吸收。,（一）运动疗法,41,3,站立训练,站立训练是,PVS,患者不可缺少的康复内容，对于保持血管调节功能、维持躯干和下肢负重肌群的张力、预防骨质疏松、促进排便均有积极意义。站立训练应遵循卧位坐位站立循序渐进的原则。植物状态患者的站立训练在站立床上进行。起立的角度也应逐渐增加，从,30,、,40,、,50,逐渐加至,90,。每个角度的适应性训练一般为,1,2,周，每次,30,分钟，每日,2,次。当患者已能在站立床上完全直立后，每日的站立训练仍然必要。,（一）运动疗法,42,植物状态患者的听、视、触的感觉传导是正常的。感官及环境刺激的上行有助于促进皮质与皮质下之联系，,PVS,患者的皮质功能有可能经过训练得到散在的恢复。,（二）感官及环境刺激疗法,43,1,听觉刺激,给患者戴上耳机，播放患者病前最喜爱的音乐或轻松的广播节目，音量,2050dB,，以常人能听清楚为宜，,15 min/,次，,68,次,/d,。,通过家属呼唤、陪聊、多与患者沟通；让患者最亲密的人呼唤他的名字、称呼、昵称、向患者诉说他最难忘的人和事；给患者讲故事、笑话、念报纸，,4,次,/d,，,3040min/,次。,（二）感官及环境刺激疗法,44,2,视觉刺激 用强光、弱光和彩色光线交替进行光线刺激。自然光照射,2,次,/d,，,40min/,次。在光线较暗的环境中，用手电筒分别包上红、蓝、绿彩纸和本光源照射头部的侧面和正面，,6,次,/d,，每次往返,10,下；用彩色的物体、家庭照片和每,1015min,的电视节目等对患者进行视觉刺激。当患者能看到物体，并能把注意力集中到物体上时，可尝试视觉追踪，让患者的眼睛随着刺激物而移动。,（二）感官及环境刺激疗法,45,3,触觉刺激 指导患者的亲人用患者的衣服或护肤液等持续地抚摸患者皮肤，特别是嘴唇、耳垂等头面部最敏感的区域；对患者的四肢和躯干进行拍打、按摩；用温暖和寒冷的衣服，在热水或冷水中浸泡,30s,的金属汤匙对患者进行冷热刺激，,6,次,/d,，,810,下,/,次；采用适当温度的水给患者擦洗全身；用一个长约,5cm,直径,4mm,具有一定硬度的铜丝，在患者的四肢敏感部位如足底、手指以一定的压强、不损伤皮肤为度，进行疼痛刺激，,6,次,/d,，,810s/,次。,（二）感官及环境刺激疗法,46,4,嗅觉刺激 用磨碎的咖啡、香水、花露水、沐浴露、醋、酒以及患者最喜欢的食物进行嗅觉刺激，并告知患者是什么样的气味。嗅觉刺激应在患者洗漱后进行，物品刺激时间以不超过,10s,为宜；将具有醒脑开窍作用的中药制成香枕，置于患者头下，其散发出的药气，能刺激鼻腔中的嗅神经，直接进入大脑产生作用。,（二）感官及环境刺激疗法,47,5,味觉和口腔刺激 当患者能控制唾液，排除易于吸入肺内的危险时，应进行味觉刺激。可用沾有酸、甜、咸、苦溶液的棉签刺激舌头的前半部分，并告知应有的味觉感受。在日常口腔护理中，可对嘴唇、口周、口腔进行刺激，使用海绵或甘油药签对口腔进行按摩，同时进行被动吞咽功能训练，如口腔冰刺激、吞咽器官的被动运动、被动的吞咽训练。,（二）感官及环境刺激疗法,48,6,多感觉刺激法 应用,Rood,技术，利用快速擦刷、拍打、挤按、冰热等方法刺激患者皮肤，尤其是较为敏感的部位如手、脚、面部等，以诱发运动。,7,本体感觉刺激 应用神经肌肉本体感觉促进法（,PNF,）进行被动活动，采用快速牵拉、轻叩肌腹，冷热刺激和关节加压等，皮肤感觉刺激及本体感觉刺激，通过关节深感觉促通中枢神经。,（二）感官及环境刺激疗法,49,8,环境刺激 每天安排患者到户外如马路边、社区健身广场、海边、公园等环境更丰富的地方，让患者感受声、光、触觉、空气、湿度、温度变化等环境刺激。,2,次,/d,，,30min/,次。,9,条件操作治疗法 条件操作治疗法是一种条件反射法，根据条件操作的原理对自发的或诱发出的反应给予系统性增强。,（二）感官及环境刺激疗法,50,1,常用理疗 有脑部超声波、眼枕法碘离子导入、经颅磁刺激、频谱仪头部照射及痉挛机、电体操肢体治疗和红外线肢体照射等。前,4,项是通过物理方法改善脑部的血液循环、营养代谢，促进脑细胞的恢复，后,3,项是通过电流刺激周围神经肌肉和光热效应改善肢体功能障碍。,（三）物理因子疗法,51,2,周围神经电刺激 即用低频电刺激持续刺激双侧腓神经或正中神经，在正常人有激活脑电的效果，使,频域的波幅增大，提示可能有促使大脑皮质广泛觉醒的潜能，因此可作为治疗措施之一。采用方波，脉宽,10,20ms,，频率,50,150Hz,，电流强度,4,20mA,，脉冲电刺激，刺激,20,秒，间断,20,秒，,1,次,/d,，,15,分钟,/,次。,（三）物理因子疗法,52,3,脑循环功能治疗 是将表面电极贴于患者两耳背乳突处皮肤，通过数字频率合成技术，产生安全有效的仿生物电流刺激小脑顶核区，可显著提高脑循环血量，减少半影区神经元死亡数目，缓解脑水肿，促使,PVS,清醒。,（三）物理因子疗法,53,4,电极置入深部脑刺激,(deep cerebral stimulation,，,DCS),方法是通过立体定向手术将,DCS,电极植入中脑网状结构的楔形核或丘脑的非特异性核团，接收器置于胸壁皮下，按照一定的参数进行刺激，可连续刺激,6,个月以上，通常放置时间为,3,24,个月。目的是通过对脑干网状结构的兴奋刺激，激活上行网状系统，再达到大脑以质，以唤醒皮质功能，即所谓,“,唤起反应,”,（,arousal response,），包括丘脑电刺激、脑干中脑电刺激、小脑电刺激。,DCS,可作为治疗,PVS,的一种有效治疗方法。,（三）物理因子疗法,54,5,高颈髓后索电刺激,(spinal cord stimulation,，,SCS),在全麻下将电极放在,C,2,C,4,水平硬膜外正中部，刺激强度是,2,5V/0.1,0.5ms,，频率,100,次,/,秒，放大,15%,25%,，每日刺激持续,6,12,小时，如放在硬膜下，强度可减少,1/2,。,电刺激经高颈部脊髓上行达脑干，通过上行性网状结构激活系统及下丘脑激活系统，传达到大脑皮质。在此路径中通过促进脑内,5-HT,的代谢，增加局部血流量。脊髓电刺激疗法对,PVS,有一定的刺激促醒作用。,（三）物理因子疗法,（四）高压氧疗法,55,高压氧（,hyperbaric oxygen,，,HBO,）治疗是指大于,1,个标准大气压,(ATA),的,HBO,舱内间断吸入,100%,氧的治疗方法。,HBO,能改变脑细胞的供氧，使部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能；,通过轴索发生新的侧支，建立新的轴索联系，使神经功能得到恢复；,（四）高压氧疗法,在,HBO,下颈动脉血流减少，而椎动脉血流增加，网状激活系统所在的脑干血流量增多，因该处氧分压相对提高，有利于昏迷者的苏醒和生命机能活动的维持；,同时在,HBO,下脑血管收缩，血流量减少，血管通透性降低，使脑水肿得以控制，打断缺氧,-,脑水肿,-,代谢障碍的恶性循环。,这对,PVS,患者的促醒具有重要意义。,56,（四）高压氧疗法,57,由于,PVS,的发病机制复杂，对于,HBO,治疗的疗效报道也不一致，甚至认为在进行,HBO,治疗后会出现皮层萎缩现象。,HBO,治疗,PVS,的机理仍处于推测阶段，有待于进一步研究。,HBO,治疗,PVS,的机制也是多方面综合的结果。但是总体上，,HBO,治疗,PVS,的疗效优于综合治疗。,HBO,是当前国内外较为推崇的一种治疗,PVS,的方法。,（四）高压氧疗法,58,HBO,治疗必须建立在有效循环、呼吸的基础上进行。,带气管插管患者采用单人纯氧舱，或在多人氧舱内装置气动呼吸机，氧气加压,.5,2.5 ATA,，每次,80,分钟（包括升压减压时间）。,生命体征平稳采用中型多人舱，压缩空气加压至,2.5 ATA,，戴面罩吸氧,30,分钟,2,次，,2,次间改吸舱内空气,10,分钟，升压减压各,25,分钟，,1,次,/d,。,（四）高压氧疗法,HBO,治疗,PVS,的疗效，与病情、年龄、,HBO,治疗开始时机、治疗长短相关，,年龄越小，恢复越快，疗效越显著；,治疗时间越早，疗效越好；,未坚持进行足够疗程（一般都在,70,80,次以上，意识才能有所恢复，且治疗次数增多，疗效显著提高），有多种严重合并症者预后均差。,59,（四）高压氧疗法,对,PVS,患者，早期、长疗程,HBO,治疗是一重要原则，只要生命体征平稳，排除禁忌症后，应尽早分阶段予以长疗程,HBO,治疗,(,如,60,次以上,),，不可轻易中途放弃治疗。家属和医护人员要有信心，必须认识到,PVS,不是不治之症，只要采取有效治疗措施，相当一部分,PVS,患者的意识有不同程度的恢复。,应注意进舱前的血压监测、水电解质平衡，预防,HBO,治疗并发症如气压伤、氧中毒、减压病的发生。由于,HBO,治疗消耗大，加强营养具有非常重要的意义。,60,（五）营养支持疗法,PVS,患者昏迷时程长，呈高代谢、高分解状态，能量消耗增加,患者常处于负氮平衡。,营养不良可导致症状间断性贫血、压疮、肠道真菌感染、胸腔积液、低钠血症等。,因此，长期营养支持直接影响患者的康复和预后。,61,（五）营养支持疗法,对于胃肠功能完整或具有部分肠道功能的,PVS,患者，主要肠内营养。,肠内营养支持可维持内脏血流的稳定及胃肠道粘膜的完整。与肠外营养相比，肠内营养具有较好的代谢效应，并能缩减住院费用。,而且肠外营养还需注意处理腹泻、便秘、恶心、呕吐、水电解质失衡、维生素缺乏等并发症。,62,（五）营养支持疗法,人工营养和给予水分对,PVS,患者来讲是一种治疗，因此每日要经口或鼻饲管定时给予营养和水分。,儿童及严重,PVS,患者可行胃造瘘给予营养和水分。,根据患者入院时的营养状况及血浆蛋白指标，营养师根据患者每天所需的能量制订饮食食谱，将食物按比例配制，并将主副食打磨成匀浆状，经口或鼻饲管进食，牛奶、豆浆、果汁为辅助营养。,63,（五）营养支持疗法,每日进食总量遵从少量多次的原则，每日进食,4,6,次，每次入量约,400,500ml,，两餐之间适量进水和果汁。能进食的患者定期复查营养指标，给予适当的营养调整。,肠内营养品联合新鲜食品混合膳食，以补充体内所需的能量和各种营养素，避免单一饮食所致的并发症，特别是维生素缺乏症等。,另外，辅以静脉营养，为病情改善提供良好的身体条件。部分体质较差的给予补充适量血浆、白蛋白及丙种球蛋白。,64,（五）营养支持疗法,鼻饲营养是国际关注的问题，要求,PVS,患者的体重达到理想体重的,85%,，每,3,小时鼻饲,1,次，夜间,22,：,00,至次日,06,：,00,不进食，但可喂少量水。,这是由于,PVS,患者都存在睡眠,-,觉醒周期，尽量保持与常人相似的周期，不能维持长时间鼻饲患者可以做胃造瘘手术，部分学者主张积极施行胃造瘘手术，这样可以注入更接近正常人的饮食。,65,（六）康复护理,康复护理是维持患者生存的关键。,主要是保持营养的维持、二便的护理、促进吞咽功能等。,应尽早采取吞咽进食，要预防误咽、误吸；尽早去除气管切开插管、导尿管。,66,（六）康复护理,植物状态患者长期卧床，床上良姿位的处理是预防关节挛缩畸形的关键；,保持口腔清洁和呼吸道通畅，定时翻身拍背以助排痰是预防呼吸道感染的主要措施；,严格执行翻身，交替采用仰卧位、侧卧位以预防压疮发生；,给患者多饮水，及时更换尿布、尿管及尿袋，每日膀胱冲洗,2,次，保持会阴部清洁干燥，以预防尿路感染。得到精心护理的,PVS,患者中有,75%,能存活,5,年以上。,67,（六）康复护理,PVS,患者需要家庭在感情和经济上投入很大，家庭的支持对于,PVS,患者生存状态的改善具有他人不可替代的作用。,家庭护理内容主要是为患者制订生活计划，保持正常人的活动状态，定时生活起居；,根据患者的爱好，让患者听往日喜爱的广播节目、音乐、歌曲，每日,3,次，每次,30,60,分钟；,选择玩具、物品等并给予视觉、听觉及触觉刺激；,患者熟悉的亲人每日陪伴，进行强制交流，有助于促通患者皮质与皮质下的联系。,68,（七）中医康复疗法,中医学理论认为，脑为诸阳之会，元神之府，统驭周身，与元神、精神活动密切相关。,PVS,多因外伤或中风所致，其病机不外脑络损伤，气血逆乱，周流不畅，瘀血闭阻于脑窍，脑之神明失其奉养所致，神明昏聩则津聚不行，痰浊自生，痰浊内阻必上逆于清窍而加重昏聩，治则应以醒神开窍为主。,另外，,PVS,患者多为久病患者，久病多虚，脏腑功能衰退，气血津液不足，而易导致脑充养失常，故在醒脑开窍的同时扶正补虚作用，以标本兼治。,69,（七）中医康复疗法,中药促醒可用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、苏合香丸、安脑丸等。,针灸治疗以醒神开窍为原则，选用头针感觉区、运动区、百会、四神聪、神庭、人中、合谷、内关、三阴交、劳宫、涌泉、十宣等穴位。,70,71,到目前为止，对于,PVS,患者尚无任何有效的治疗方法。,PVS,患者的康复治疗是一个综合的、多元的系统工程。近年来，神经干细胞、基因治疗以及胚胎脑组织移植是研究的热点，并逐渐用于临床。,Thank 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