晕厥病案讨论PPT医学课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晕厥待诊,35,岁男性，公务员。因,“,头晕、心累,2,天，晕厥,2,次,”,入院。,现病史：,入院前,2,天，在做下蹲运动站起后突感头晕、黑蒙，随后晕厥，全身冷汗、面色苍白，约,1,分钟后醒转，醒后感头晕、心累、心悸，无抽搐、口吐白沫，无黑便，无偏瘫，无头痛呕吐，无胸痛。随即到我院就诊，就诊时在上厕所大便后，起身步行时再次出现晕厥、出冷汗，持续数十秒后自行醒转，仍感头晕、心累、心悸，无其余不适，急诊行头颅,CT,未见异常，由急诊科转入。,病史介绍,既往史：,入院前,10,天有可疑,“,感冒,”,史，余无特殊。,入院查体：,T36.5,C,，,P 102,次,/min,，,R 20,次,/min,，,BP 100/78mmHg,，神清，口唇略苍白，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，双肺清晰，未闻及干湿啰音，心界不大，心率,102,次,/min,，律齐，,P2A2,，各瓣膜区未闻及病理性杂音，右上腹轻压痛、无反跳痛，肝肋缘下可及，脾未扪及，双下肢水肿可疑，神经系统（,-,）。,三大常规,WBC 10.62,10e9/L,，中性,74.6%,，余正常。大小便正常。,生化,AST 59U/L,，,ALT 55U/L,，肾功电解质正常。,凝血功能,PT 31.8,秒，,PT%19.3%INR 2.53,APTT 72.4,秒,输血全套,正常,血沉,52mm/h,腹部,B,超,正常,胸片,双肺未见斑片影，心影大小形态正常。,目前诊断和下一步计划,直立位低血压,心律失常,心肺结构异常,*,迷走神经性：恐惧、疼痛、激动,颈动脉窦性,情境性,咳嗽,排尿后,胃肠刺激,缓慢性,病窦综合征,AV,阻滞,快速性,室速,室上速,离子通道病,主动脉狭窄,急性心梗,心房粘液瘤,肥厚型心肌病,肺动脉高压,主动脉夹层,神经介导性晕厥,原因不明,=,大约,10%,60%,15%,10%,5%,药物导致的,血容量不足,交感神经障碍,原发性自主神经异常,继发性自主神经异常（淀粉样变性、糖尿病）,晕厥的原因,病史特点分析,青年男性，主要表现：晕厥，伴头晕，心累。,既往无晕厥史，发病前,10,天有可疑“感冒”史。,晕厥在活动时出现，且活动时有心累感。,心率偏快，,P,2,A,2,，右上腹压痛。,凝血指标异常，下壁、胸前导联,T,波倒置。,肺动脉高压、,肺栓塞？,肥厚型心肌病？,病毒性心肌炎？,非,ST,段抬高型心梗？,体位性低血压、心律失常？,立卧位血压测定：收缩压差值小于,10mmHg,。,心肌损伤标志物和心肌酶：正常,心电监护：窦性心动过速，心率,110-120,次,/min,，未见早搏、心动过缓等其余心律失常。,心脏彩超：右室稍大，三尖瓣、肺动脉舒张压增高，右室收缩压增高,肥厚型心肌病？,病毒性心肌炎？,非,ST,段抬高型心梗？,体位性低血压？,肺动脉高压、肺栓塞,？,自身抗体谱,:,阴性。,凝血功能复查：,PT 15.1,秒,;APTT 23.2,秒,;PT%:51.7%,D,二聚体,20.3ug/ml,FDP 54.2ug/ml,血气分析（吸氧）：,PH 7.47,；,PO,2,：,58mmHg,；,PCO2,：,35mmHg,，,SaO2,：,92%,双源,CT,：左肺主干及双肺多叶多段肺动脉分支栓塞，尤以双下肺为多，左肺下叶基底段部分肺组织实变，提示肺梗塞可能性大。,诊断：,急性肺栓塞,下一步治疗选择：,1.,溶栓,+,抗凝？,2.,抗凝？,2008ESC,急性肺栓塞诊治,指南,European Heart J 2008,；,29,：,2276-2315,基本概念,肺栓塞（,pulmonary embolism,PE):,是各种栓子堵塞肺动脉系统导致的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,流行病学,美国每年发病率达,60,万。,约,10%,在,1,小时内死亡，余下的仍有,1/3,死亡。,我国缺乏确切的流行病学资料，但估计总人数高于美国。,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关,强易患因素（,OR,10,）,骨折（髋部或腿）,髋或膝关节置换,普外科大手术,大创伤,脊髓损伤,弱易患因素（,OR,2,）,卧床,3,天,久坐不动,（如长途车或空中旅行）,年龄增长,腹腔镜手术,（如胆囊切除术）,肥胖,怀孕,/,产前,静脉曲张,易患因素 患者相关 环境相关,中等易患因素（,OR 2,9,）,膝关节镜手术,中心静脉置管,化疗,慢性心衰或呼衰,激素替代治疗,恶性肿瘤,口服避孕药治疗,中风发作,怀孕,/,产后,既往下肢静脉血栓,血栓形成倾向,Circulation 2003,107(23Suppl.1):19,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔,增大,通气受限,表面活性,物质减少,通气,/,血流比值失调,严重低氧血症,临床表现,不明原因的呼吸困难,胸痛,晕厥,烦躁不安,咯血,咳嗽,心悸,头晕,D,二聚体,敏感性,95,，特异性,40,；阴性可排除诊断。,静脉加压超声,对诊断,DVT,的敏感性达,90,，特异性达,95%,。,心脏超声,显示肺动脉高压，检测有无右室功能障碍，利于危险分层,肺通气,/,灌注核素扫描,具有重要的,PE,诊断或排除诊断意义，其特异性高。,多层螺旋,CT,特异性,96%,，敏感性达,83%,，可作为,PE,的一线确诊手段,肺动脉造影,诊断的金标准,肺栓塞诊断方法,ECG,示,S,I,Q,III,T,III,RBBB,I,导,II,导,III,导,ECG,示,V1V4,导,T,波倒置,V1,V3,V2,V4,肺梗塞心电图,T,波倒置特点,V1-V4,最常见，且,V2-V3,导联倒置深度大于,V4,。,T,波倒置呈尖锐对称性倒置。,多在,2-4,小时开始出现，再通越早，恢复越好。,出现顺序,V1-V4,，恢复顺序,V4-V1,。,肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）,肺通气显像影（正常）,肺栓塞灌注显像与通气显像图,肺通气显像与肺灌注显像不匹配（,mismatch,）,灌注显像正常可排除肺栓塞,右肺动脉干内的血栓,2000,年,ESC,急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞（,massive PTE)：,临床上以,休克,和,低血压,为主要表现，即体循环动脉收缩压40,mmHg,持续15分钟以上。,次大面积肺栓塞（,submassive PTE)：,非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现,非大面积肺栓塞（,non-massive PTE)：,不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。,2008,年急性肺栓塞危险分层和治疗,早期死亡风险危险分层指标推荐治疗,临床表现 右心室功能不全 心肌损伤,（休克或低血压）,高危,+a a,溶栓或栓子切除术,(15%),中危 ,+,(3,-15,),+,住院治疗,+,低危,(180 mmHg),晚期肝病,感染性心内膜炎,活动性消化性溃疡,常用的抗凝药物,常用的抗凝药物,非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、,磺达肝素,口服抗凝药：华法林,注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。,Vitamin K,拮抗剂,(INR 2.0-3.0),3,月,LMWH or UFH,或磺达肝癸,至少,5,天,(until INR 2),初始治疗（怀疑,PE,开始）,长期治疗,急性,PE,推荐,在第一天即启用,VKA,+,PE,抗凝治疗方案,中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（,IA,）,根据,APTT,调整普通肝素用量的方案,APTT,肝素剂量的调节,秒 控制倍数,首剂负荷量,80,IU/kg,静脉推入,随后,18,IU/(kg.h),维持,35 90 3.0,停药1,h,随后减量,3,IU/(kg.h),继续给药,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物剂量间隔时间,Enoxaparin 1.0 mg/kg,每,12 h,一次,（依诺肝素，克赛,）,or 1.5 mg/kg,每天一次,Tinzaparin 175 U/kg,每天一次,（亭扎肝素）,Fondaparinux 5 mg(,体重,50 kg),每天一次,（磺达肝素）,7.5 mg(,体重,50100 kg),10 mg(,体重,100 kg),口服抗凝药抗凝治疗,最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到,INR,达标（,2.0,3.0,）,2,天后再停用肝素。,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要,3,个月。,如果急性肺栓塞（,0.5,5,患者）发展成慢性血栓栓性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。,如果急性肺栓塞治疗成功，肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,下腔静脉滤器植入适应证,肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者,充分抗凝治疗后肺栓塞复发者,高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。,因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗,DVT，,因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。,该患者的治疗,尿激酶：,50,万,u,静推，,20,万,u/h,泵入共,12h,普通肝素抗凝,48,小时，继之低分子肝素皮下注射,2h,后症状明显缓解，心率下降至,80,次,/min,左右,溶栓后,溶栓前,溶栓后,溶栓前,下一步：,华法令长期口服,（,INR:2-3,）,彩超提示：右下肢腘静脉血栓形成,Taking home message,晕厥的原因和分类,肺栓塞的早期识别、诊断和危险分层,溶栓时机和溶栓药物,抗凝药物的使用和疗程,没事多活动活动！,Thank You!,