急危重症监测和护理常规.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,急危重症监测和护理常规,教学大纲,:,急危重症概念,急危重症发病原因,五项最基本的抢救措施及共通的护理常规,呼吸、循环、神经系统的护理,SARS,病人,地震、车祸伤员,SAP,病人,ICU,重症病人,急危重症概念,急危重症,:,指由于各种原因造成危及生命或生命重要器官功能者,如不采取抢救措施,即难以缓解或有严重致残危险的某些综合症与疾病,.,急危重症护理学,急危重症护理学：,是以挽救病人生命、提高抢救成功率、促进病人康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究危急重症病人抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。,引起急危重症的原因,引起急危重症的原因,各种原因引起的,MODS,心脏骤停,急性呼吸功能衰竭,急性心功能衰竭,休克,脑疝,大出血,急危重症五项最基本的抢救措施及共通的护理常规,吸氧,建立静脉通道,体位,*基础护理,*观察肢端循 环及皮肤、粘膜情况,*医院感染控制,*监测水、电解质及酸碱平衡,*,镇痛、镇静管理,*疼痛、镇静评分法,*准确记录出入液量,*营养管理,*心理护理,*大便管理,保持呼吸道通畅,生命体征：,5,大生命体征,疼痛对病人的危害,1,、呼吸系统：影响咳嗽，痰液积聚，肺不张；,VT,下降,、循环系统：心率增快，血压增高，耗氧量增加,、胃肠道：蠕动减少，胃肠胀气，便秘,、病人紧张、焦虑、失眠、产生幻觉、谵妄,、免疫功能降低,、运动减少，,DVT,形成,急危重症五项最基本的抢救措施及共通的护理常规,吸氧,建立静脉通道,体位,*基础护理,*观察肢端循 环及皮肤、粘膜情况,*医院感染控制,*监测水、电解质及酸碱平衡,*,镇痛、镇静管理,*,疼痛、镇静评分法,*准确记录出入液量,*营养管理,*心理护理,*大便管理,保持呼吸道通畅,生命体征：,5,大生命体征,疼痛评分量表：,、视觉模拟评分法：,、面部表情法：,镇静评分标准（,Ramsay,评分）,2,4,分镇静满意,5,6,分镇静过度,1,分 患者焦虑、不安或烦躁,2,分 患者合作、定向力良好或安静,3,分 患者仅对命令有反应,4,分 患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷,5,分 患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝,6,分 患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映,急危重症五项最基本的抢救措施及共通的护理常规,吸氧,建立静脉通道,体位,*基础护理,*观察肢端循 环及皮肤、粘膜情况,*医院感染控制,*监测水、电解质及酸碱平衡,*,镇痛、镇静管理,*疼痛、镇静评分法,*准确记录出入液量,*营养管理,*心理护理,*大便管理,保持呼吸道通畅,生命体征：,5,大生命体征,一、呼吸系统急危重症护理常规,引流管的护理,人工气道管理,建立人工气道,吸痰注意事项及指征,根据血气分析结果调整呼吸机参数,机械通气时病人管理,呼吸系统,一、呼吸系统急危重症护理常规,建立人工气道,人工气道管理,管道管理：气管导管,气道湿化、温化,吸痰注意事项,呼吸机回路及冷凝水管理,引流管的护理,人工气道,:,是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。人工气道包括气管插管、气管切开、口咽通气管、环甲膜穿刺。气管插管又可分为经口气管插管和经鼻气管插管。,气管插管,经口或鼻腔将气管插管导管插入气道，导管内给氧或接呼吸机支持呼吸。,(,短时间，迅速开放气道,),人工气道,气管切开,通过外科手术，经气管切开处置入导管，导管内给氧或接呼吸机支持呼吸。,(,时间较长，患者耐受,),一、呼吸系统急危重症护理常规,建立人工气道,人工气道管理,气道湿化、温化,吸痰注意事项,呼吸机回路及冷凝水管理,引流管的护理,气管插管的管理,经口气管插管留置时间一般不超过,3,天。经鼻气管插管因不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者较易接受，可在清醒状态下进行，且容易固定，口腔护理方便。,气管插管的固定,气管插管的固定方法有两种，一是用一根小纱带先在导管上打死结，经双侧面颊部，绕过枕后在耳廓前上方打死结固定，固定时不能压住耳根；二是用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围。,气管导管插入的深度,气管导管插入的深度：,气管插管的尖端应位于气管隆突上,2-3cm,，每班检查、记录外露刻度，班班交接。,气管切开,当需要较长时间行机械通气或短时间内不能拔除气管插管时，应选择气管切开,气管切开套管的固定：,系带松紧度以容纳二个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，严重时压迫颈部静脉、动脉，导致血液回流不畅。,气管切口局部护理：,、气管切口应保持清洁干燥,、每日行气切护理,2-3,次，若被血液、痰液污染或潮湿时随时更换。,、注意切口及套管内有无出血，切口周围有无皮下气肿、血肿。,、保持气道通畅,一、呼吸系统急危重症护理常规,建立人工气道,人工气道管理,气道湿化、温化,吸痰注意事项,呼吸机回路及冷凝水管理,引流管的护理,人工气道湿化的方法,气道湿化的方法主要有两种：,、呼吸机上配备的加温和湿化装置；,、人工的方法，定时或间断地向气道内滴（注）入生理盐水的方法，,呼吸机的加温湿化器：,气管内滴注：,、间断气管内滴注法：每次注入,2-3ml,。,、持续滴注法：,人工气道湿化效果,湿化满意：,分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。,湿化不足：,分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。,湿化过度：,分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。,一、呼吸系统急危重症护理常规,建立人工气道,人工气道管理,气道湿化、温化,吸痰注意事项,呼吸机回路及冷凝水管理,呼吸机参数管理,吸痰法：,利用负压吸引的原理，经口、鼻或人工气道将呼吸道分泌物吸除，以保持呼吸道通畅的方法。,电动吸引器吸痰法,中心负压吸引装置吸痰法,注射器吸痰法,口对口吸痰法,吸痰盘：,吸痰的注意事项：,吸痰前，检查电动吸引器性能及连接；,吸痰前后应听诊双肺痰鸣音，吸痰时严格执行无菌技术操作,吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤；,吸痰过程中密切观察病人生命体征变化，吸痰前后应加大吸氧浓度,痰液粘稠时，可配合叩击，雾化吸入，提高效果；,贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过,2/3,；,每次吸痰时间,0.5ml/kg/h,三、神经系统急危重症监测及护理常规,意识、瞳孔,肢体功能锻炼,使用冰毯、冰帽时的护理,人工气道及机械通气管理,并发症预防,肢体活动能力,及肌张力,亚低温治疗,引流管的护理,瞳孔的观察：,瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。,形状、大小和对称性,对光反应,瞳孔,昏迷,嗜睡,意识模糊,昏睡,意识障碍,-,是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为,嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。,意识的观察,:,Glasgow,昏迷量表,睁眼反应,自动睁眼,4,分 呼唤睁眼,3,分,刺痛睁眼,2,分 不能睁眼,1,分,语言反应,回答正确,5,分 回答错误,4,分,胡言乱语,3,分,只能发音,2,分,不能发音,1,分,运动反应,吩咐运动,6,分,刺痛定位,5,分,刺痛回缩,4,分,刺痛肢体过屈,（去皮质强直）,3,分,刺痛肢体过伸,（去大脑强直）,2,分 刺痛无反应,1,分,冰帽保护大脑,电子冰帽,脑复苏,亚低温治疗护理,概念,：,利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，在配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用。,亚低温治疗护理,目的,:,降低机体新陈代谢及组织器官氧耗,;,改善血管通透性,减轻脑水肿及肺水肿,;,提高血氧含量,促进有氧代谢,;,改善心肺功能及微循环。,方法：,药物降温,+,物理降温,适应症,大面积脑梗死或脑出血,新生儿缺血缺氧性脑病,心肺复苏术后脑病,高热惊厥,重型颅脑损伤患者,低温治疗的时间和治疗窗口,尽早、尽快实施亚低温治疗,:,降温应尽可能在复苏后立即开始。但临床,4-6,小时后,开始低温治疗也能获得显著的效果。,治疗时间,:34,天，最长不超过,7,天,复温时间及方法,自然复温,，,先停用冰帽、降温毯等物理降温措施，,将病人置于室温中缓慢复温。,复温过程,仍需应用肌松剂及镇静剂，,以防肌颤导致颅内压增高。,以平均,4,小时升高,1,的速度，在,12,小时,以上使其体温恢复至,37,38,为宜。,治疗监测,体温的监测,心血管系统监测,电解质及体液平衡监测,凝血功能监测,呼吸系统监测,泌尿系统监测,案例分析,患者李某，男，,35,岁，饱餐酗酒,2,小时，上腹部持续性剧痛并向左肩、腰背部放射，腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛不减轻。查体：意识模糊，血压,160/99mmHg,心率,131,次,/,分，体温,38.3,，呼吸,35,次,/,分，巩膜及全身黄染，腹部膨隆，肌紧张，压痛、反跳痛。患者由,120,急诊送入,ICU,，应该怎么对该患者进行护理？,