外周血管之介入治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,周围血管之介入治疗,1,动脉粥样硬化是系统性疾病,25%,30%,19%,7%,4%,3%,12%,脑供血动脉,冠脉,周围动脉,动脉粥样硬化累及全身多处血管,冠心病和卒中是导致高死亡率和致残率主要亚型，每年超过,1,千,600,万人死亡,心脑血管共病率超过,10,防治涉及多学科,Lancet 1996;348:1329-1339,2,周围血管的定义,周围血管主要指除心脏及颅内血管以外的所有血管。,3,周围动脉疾病的介入治疗,流行病学情况,发病部位,:,颈动脉、椎动脉,锁骨下动脉,主动脉、肾动脉、髂动脉,四肢中远端动脉,4,周围动脉疾病的介入治疗,病因,病理机制和危险因素,动脉粥样硬化,大动脉炎、肌纤维发育不良等,5,颈动脉狭窄的诊断与治疗,6,颈动脉狭窄与脑卒中,30%,的脑卒中由颈动脉病变引起,有症状颈动脉狭窄,1,年脑卒中发生率为,10,5,年为,40,无症状颈动脉狭窄（,80%,）,每年脑卒中发生率为,6,严重颈动脉狭窄,CABG,围术期脑卒中发生率为,20%,7,颈动脉狭窄与脑卒中风险,狭窄,79,岁,患心肝肾、肿瘤等疾患生命预测不足,5,年,6,个月内发生过心绞痛、心梗,患瓣膜病、心律失常有栓子脱落危险,1,个月内有大手术史,已做过该手术者,15,1977,年，,Gruenzig,经皮穿刺腔内球囊扩张血管成形术,1980,年，,Kerbert,第一例经皮颈动脉成 形术,八十年代 经皮颈动脉支架植入术,(CAS,),颈动脉狭窄介入治疗的历史,16,Complication Learning Curve,Procedure Volume,Survey Results of Global Carotid Stent Placement M.H.Wholey,17,比较,CEA,和,CAS,的临床试验,临床研究,入选例数,卒中,/,死亡率,CAS,vs,CEA,CAVATAS,504,10.9,9.9,Kentucky,104,0,1,例,SAPPHIRE,334,4.8,5.4,SPACE,1200,7.6,6.5,EVA-3S,527,9.6,3.9,18,介入手术中极易发生栓子脱落,血栓碎片包含多种成分,:,动脉粥样硬化斑块,胆固醇结晶,泡沫细胞,坏死组织,血栓形成物质,血小板,新鲜血栓,组织凝块,手术过程中斑块脱落,19,使用保护装置使患者,受益,SAPPHIRE,即时手术成功：,成功输送并回收保护伞,随机支架组=95.6%,注册组=91.6%,保护装置对于衡量主要不良事件的发生率非常重要,Wholey M.H.,Fifth update of Global,Carotid Stent Registry and Update,of Pittsburgh Vascular Institute,2003 AET course,全球颈动脉支架注册试验,20,使用脑保护装置下,CAS,并发症显著降低,Mathias,：,4,2,以下（,2002,）,Henry,：,5,2,以下 （,2002,）,21,比较,CEA,和,CAS,的临床试验,目前还没有的证据表明,CAS,可以取代,CEA,，成为颈动脉狭窄的标准治疗方法。,未来几年是对两种治疗方法进行评价的关键时期。如,CREST,、,ICSS,、,ACT1,及,ACST2,等正在进行。,CAS,短期和长期疗效与,CEA,相当，而围手术期并发症显著低于后者，,CAS,具有更广阔的临床应用前景。,22,CAS,的操作,技术,23,CAS,适应症,有症状病例,60,狭窄,无症状病例,70,狭窄,24,The ten-steps of carotid artery stenting,1.Vascular Access,血管入径,2.,Angiographic Evaluation,血管造影,3.Guiding Sheath Placement,指引鞘导入,4.Crossing the stenosis with distal protection,远端保护装置置入,5.Lesion Predilatation,预扩张,6.Stent Deployment,支架置入,7.Postdilatation,后扩张,8.Removal of distal protection device,远端保护装置回收,9.Finnal Angiographic Assessment,术后血管造影,10.Sheath removal and hemostasis,鞘管回收和止血,25,术前：,术前,3,天阿司匹林,0.1/Qd,及氯吡格雷,75mg/Qd,，充分水化，减少或停用血管扩张剂,1,天,术中：,IV/IA,肝素,5000U,，阿托品及阿拉明,术后,:,阿司匹林,0.1/Qd,及氯吡格雷,75mg/Qd,4,周，之后长期阿司匹林,0.1/Qd,围手术期用药,26,造影管,（,Pigtail,JR4,Vitek,等）,导丝（泥鳅导丝、超硬导丝、细导丝）,指引导管,（,7,8F MP,，,7F*90cm,抗折鞘）,脑保护系统,球囊（小球囊、大球囊）,支架,操作器械,27,28,7F/8F,29,30,颈动脉及颅内血管造影,Four-vessel angiography,31,6F Pigtail,32,主动脉弓分型（,Myla 1996,）,弓上线,左颈总动脉线,弓下线,33,Type I,经过弓顶端的水平线即弓上线,分支血管起始部邻近弓上线,34,Type II,陡弓,左颈动脉开口位于弓上线与弓下线之间,35,Type III,最陡弓,-,无名动脉开口,位于弓下线,36,主动脉弓造影,目的,为超选择颈动脉作入径图,发现弓上大动脉开口部位病变,发现弓和弓上动脉的解剖变异,发现弓和弓上动脉的迂曲和程度,发现弓本身病变,37,主动脉弓造影,技术,6F,猪尾巴导管,置升主动脉，无名动脉开口近端,左前斜位，,45,度,38,颈动脉造影,JR4,技术,39,颈动脉造影,VITEK,技术,40,颈动脉造影,颈动脉分叉：至少两个角度,颅内血管：常规侧位汤氏位,41,42,颈动脉支架置入术（,CAS,）,43,指引鞘,/,导管的导入技术,(1),44,45,指引鞘,/,导管的导入技术,(2),46,Warning,！,47,脑保护装置,远端球囊阻断装置,滤网装置,近端球囊阻断装置,48,远端球囊阻断装置,PercuSurge(GuardWire),Medtronic,49,滤网装置,Emboshield(MedNova)EPI(BSC),Angioguard(J&J,),50,51,52,53,54,支架置入,55,支架置入,56,CAS,并发症与防治,Dissection,：少见,thanks to stent,动脉痉挛：硝酸甘油,/,尼莫通,200,g,心动过缓：,1mg,阿托品,PTA,前,5,分钟,iv.,动脉瘤、出血、残留狭窄：介入、外科,栓塞并发症：脑保护技术，溶栓术,再灌注损伤，脑出血,再狭窄：,Reintervention,57,颈动脉造影,58,59,60,61,62,肾动脉介入诊疗,63,肾动脉,肾动脉的位置,全身,1/4,的血液经心脏泵入肾脏,左肾稍高于右肾,1 inch,64,肾动脉解剖,肾动脉起自主动脉,与主动脉成,90,或成“起飞”角度,.,65,肾动脉病变,65-75%,肾血管病变是由动脉粥样硬化引起的,动脉粥样硬化病人多为老年人,纤维肌性发育不良病人多为年轻人,66,肾动脉病变,大多数病变,(2/3),是偏心性的斑块,病变可为单处或多处,单侧或双侧,67,动脉粥样硬化病变通常发生在肾动脉近端,2,cm,处,由于病变位于近端,15,LAO,或,15 RAO,能较好观察,肾动脉病变,68,周围动脉疾病的介入治疗,临床表现及诊断,肾动脉狭窄,：,药物控制欠佳的顽固性高血压,反复一过性的急性肺水肿发作,进行性的肾功能不全,肾动脉收缩期杂音,血清,BUN,、,Cr,升高,肾动脉超声、,MRA,、,CTA,血管造影,69,有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄,高血压,(1),女性,30,岁之前突发高血压,(2),男性,50,岁之后突发高血压,(3)“,顽固性”高血压：包括一种利尿剂在内的至少三种不同种类药物联合治疗不能控制,70,有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄,(4)“,急进性”高血压,(,原先得以控制的高血压突然恶化,),(5)“,恶化性”高血压,(,合并靶器官损害如左心室肥厚、充血性心力衰竭、视力或神经系统障碍、,级视网膜病变,),71,有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄,肾功能不全,(1),不能解释的或,ACEI,应用后的氮质血症,(2),不能解释的低钾血症,(3),单侧肾缩小,1.5cm,(4),动脉粥样硬化的危险因素,72,有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄,心脏紊乱综合征,(1),一过性肺水肿,(2),不稳定型心绞痛,73,RAS,自然病程,RAS,为进展性病变（报道,39,40,）,170,例,(295,动脉,),超声,Doppler,随访结果,3Years,5Years,Overall Progression(%)35 51,60%DS at baseline(%)49,CAPS MT ET AL.CIRCULATION 1998;98:2866-2872,74,PTA,疗效,约,1/3,血清肌酐有改善,近,1/3,肾功能恶化,对肾功能的保护尚无定论,75,RAS,介入与药物治疗的比较,试验,入选例数,血压,血肌酐,苏格兰,/,纽卡斯尔协作研究,55,NS,EMMA,49,NS,NS,DRASTIC,106,NS,NS,76,肾动脉支架植入术 技术操作,77,血流动力学意义的,RAS,肾动脉管腔狭窄,70%,血管造影示,50,70%,的狭窄,为临界范围内狭窄,以下检查具有补充价值,测量跨病变压力阶差,5F,导管，,SBP20mmHg/,m10mmHg,78,RAS,的临床标准,I,高血压：,进行性加重的高血压,(,以前控制良好的高血压突然恶化,),；,顽固性高血压,(,应用,3,种以上的不同种类降压药物仍难以控制血压，包括一种利尿剂,),；,恶性高血压；,对药物治疗不能耐受的高血压。,79,RAS,的临床标准,II,挽救肾功能：,不能解释的肾功能的突然恶化；,继发于抗高血压药物的肾功能损害，特别是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素,受体抑制剂；,不能用其他原因解释的肾功损害。,80,RAS,的临床标准,III,心脏功能紊乱综合征：,反复发作的肺水肿与左室功能损害不成比例,;,存在显著的,RAS,情况下的不稳定性型心绞痛。,81,RAS,排除标准,(1),严重氮质血症,(Cr353.6 mol,L),，此时肾实质多已发生不可逆损伤；,(2),肾活检提示肾单位已严重硬化；,(3),患肾严重萎缩，肾脏长径,7,0 cm,。,82,肾动脉支架术,Renal Artery Stenting,RAS,管腔直径,5mm,开口处（,5mm,）狭窄，推荐支架治疗,管腔直径,5mm,的血管，支架置入仅限于球囊扩张术失败的病例,对非开口处肾动脉狭窄，应用支架术的资料很少,纤维肌性增生不良的支架置入作为首选治疗？,83,常用的肾动脉支架植入术的器械,动脉鞘：,6Fr/7Fr /8Fr,造影管：,5Fr Sidewinder,Cobra Renal curve,测压（如,20/10mmHg,stenting,),6Fr JR4,84,常用的肾动脉支架植入术的器械,指引导管,8Fr RDC(I),RDC,MP,(0.088”,内腔,).Cordis.,7Fr (0.079”,内腔,)Medtronic.,85,86,87,常用的肾动脉支架植入术的器械,导丝,（,1,）通过病变,0.035”X 150cm,泥鳅钢丝,(Teromo,等）,0.035”X 260cm,普通钢丝,0.018”X 180-300cm,钢丝,(Cook,Cordis),0.014”X 182cm PTCA,导丝（,PT Graphic,BSC;BMW,Guidant),（,2,）加强支撑,0.035”X 260cm Amplaz(BSC),88,89,常用的肾动脉支架植入术的器械,球囊,5 mm-7 mm X 2 cm,3.5/4.0 mmX2 cm PTCA,球囊,5-6mm X 2cm,最常用,90,常用的肾动脉支架植入术的器械,球囊扩张式支架,Cordis,Medtronic,91,Renal Stent,Bridge Renal Plus,Lengths,10 mm&17 mm,Diameters,5,6 and 7 mm,Bridge X 3,Lengths,17mm,Diameter,5,6 and 7 mm,92,操作技术,#1:7Fr/8 Fr,导管系统,把指引导管挂在肾动脉开口上,Step 1,93,Technique:7Fr or 8 Fr catheter system,0.018”,0.035”,钢丝通过病变并进入肾动脉远端,Step 2,Step 3,把球囊沿钢丝送入病变行预扩张,94,95,Technique:7Fr&8Fr catheter system,把指引导管沿球囊导管跨过病变,保留钢丝的同时撤出球囊导管,Step 4,Step 5,96,97,Technique:7Fr&8 Fr catheter system,把支架送至导管口后，回撤指引导管至肾动脉开口外,Step 6,Step 7,按照支架释放的标准方法释放支架,98,99,100,Technique#2:5 Fr,导管系统,Step 1,使用,5,Fr,导管,如,Sidewinder or Simmons,导管,进入肾动脉,101,Technique#2:5 Fr catheter system,Step 2:,5Fr,导管进入肾动脉并通过狭窄段,Step 3:,0.020”,导丝通过病变进入肾动脉,102,Step 4:,抽出导管,导丝还留在原位,.,Step 5:,PTA,球囊进入并通过病变,进行预扩张,.,Technique#2:5 Fr catheter system,103,Technique#2:5 Fr catheter system,Step 6:,预扩张后,支架通过狭窄处,.,Step 7:,支架按照操作指导打开,注意,:,通过猪尾巴导管注入造影剂可显影肾动脉入口,104,105,PTA,成功标准,残余狭窄,20%,压力差,10mmHg,106,RAS,肾功能获益,肾功能改善，即,sCr,降低,20,以上。,肾功能恶化，即,sCr,增加,20,以上。,两者之间可称为肾功能稳定。,107,PTA,并发症,报道,1%-11%,血管痉挛,血管闭塞,Dissection,破裂,血栓与栓塞,Radilogy 2000;216:78,N.Engl.J.Med.1997;336:459,108,109,110,111,112,Thank you!,113,