呼吸系统疾病的临床用药演示文稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸系统疾病的临床用药,咳、痰、喘、呼吸衰竭是呼吸系统疾病的常见症状，不仅给病人带来痛苦甚至危及生命。,治疗呼吸系统疾病的常用药物有镇咳药、祛痰药、平喘药、呼吸兴奋药和抗感染药。,平喘药,祛痰药,镇咳药,呼吸兴奋药,第,1,节 平 喘 药,支气管哮喘,定义：由免疫原性和非免疫原性刺激引起,支气管慢性炎症性病变,，,导致,气道反应性增加,，以,呼吸困难,为主要表现，以,可逆性气道狭窄,为特征的闭塞性肺部疾患。,免疫原性刺激：花粉、螨尘、霉菌、药物、工业粉尘,非特异性刺激：组胺、乙酰胆碱、氯、氨、冷空气、运动以及呼吸道细菌、病毒感染等所激发,临床表现：,为发作性，起病迅速，出现胸闷、紧迫感、呼吸困难以呼气为主，伴有哮鸣音,，,患者多被迫采取坐位，使劲呼吸，可有干咳，严重时出现口唇和指甲发紫。,多在夜间或晨起时发病，发作可持续几十分钟、几小时甚至几天不等，可自然或经治疗而缓解。发作后全身乏力。,哮喘发病,机制示意图,炎症细胞、,炎症介质、细胞因子,的相互作用,遗传因素,环境因素,神经调节,失衡以及气道平滑,肌功能异常,气道炎症,气道高反应性,支气管哮喘,平滑肌痉挛,治标,：,舒张支气管平滑肌,治本：抑制气道炎症与炎症介质,气道扩张药,抗炎平喘药,药物治疗,一、气 道 扩 张 药,气管平滑肌,交感神经（,NA,）,抑制,副交感神经,（,ACh,）,兴奋,肾上腺素受体激动药,M,胆碱受体阻断药,舒张,ROC,受体,VDC,Ca,2+,Ca,2+,ACh,、组胺,PIP,2,PLC,IP,3,DG,激活,钙储库,Ca,2+,Ca,2+,（,Ca,）,n-,钙调蛋白复合物,MLCK,激活,肌动蛋白肌球蛋白,肌动蛋白肌球蛋白,-,P,松弛,收缩,2,受体,Ad,激活,AC,ATP,cAMP,激活,PKA,减少,抑制,MLCK,失活,受体激动药,茶碱类,抗胆碱药,气道扩张药,非选择性,受体激动药,异丙肾上腺素,肾上腺素,麻黄碱,选择性,2,受体激动药,短中效：沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林,长效：福莫特罗、沙美特罗,一、,受体激动药,1,、选择性,2,受体激动药,兴奋,2,受体,腺苷酸环化酶,胞内,cAMP,作用机制,减少钙内流,平滑肌松弛,目前，临床多以,2,受体激动药与吸入性的糖皮质,激素类药配伍作为一线药。,沙丁胺醇,(,salbutamol,，,舒喘灵,),对,2,受体作用强于,1,受体，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的,1,10,。对呼吸道的选择性高。,达峰时间,1,3h,半衰期,2.7,5h,，经肝代谢，肾排出。,【,药理作用,】,【,药动学,】,临床应用与评价,哮喘急性发作,气雾吸入,频发性与慢性哮喘,口服给药,注意：,静注不良反应多，作用时间短，不常用；口服需达到一定血药浓度才见效，推荐气雾吸入（效果好、起效快、持续时间长、对心脏作用小）,不良反应,骨骼肌震颤：与兴奋骨骼肌慢收缩纤维的,2,受体有关,心脏反应：窦性心动过速，少见,代谢紊乱：血中乳酸与丙酮酸升高,克仑特罗,(,clenbuterol,，克喘素,),特点,:,口服体内过程不清楚。气雾吸入，,5,分钟起效，作用维持,2,4h,。,强效,：气管扩张作用约为沙丁胺醇的,100,倍。,特布他林,(,terbutaline,),特点：,口服吸收，生物利用度,10,，,Tmax,为,1,4h,，半衰期为,3,4h,，血浆蛋白结合率,20%.,作用较沙丁胺醇稍弱，可口服、注射和气雾吸入，是,选择性,2,受体药中唯一能作皮下注射的药物,。,福莫特罗,(,formoterol,),特点,:,新型,长效,选择性,2,受体激动药，作用,强而持久,。,雾化吸入，,1.7,分钟,起效，,2h,达峰，作用维持,12h,。,用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺病缓解症状。,对夜间哮喘患者效果更好，临睡前使用。,沙美特罗,(,salmeterol,),长效,选择性,2,受体激动药。雾化吸入后,13,17min,起效，作用维持,12h,以上。,除了气管扩张作用外，还有抑制炎症浸润和炎性介质的释放的作用。,疗效优于沙丁胺醇、特布他林及茶碱，适用于需长期用药的慢性病人。,2,、非选择性,受体激动药,这类药选择性低，除对,2,受体作用外，还有,作用和,1,作用。,受体激动可使支气管粘膜血管收缩，减轻水肿，有利气道畅通。但,受体激动也收缩气道平滑肌，并使肥大细胞释放活性物质，减弱平喘效应。,1,作用导致心脏不良反应，心脏兴奋性增加、心率增快、心肌耗氧量增加，易出现心率失常。,不良反应多见，,此类药仅适用于控制哮喘急性发作。,异丙肾上腺素,(,isoprenaline,，喘息定,),选择作用于,受体，对,1,和,2,受体无选择性。平喘作用强大，同时有明显心脏副作用。,【,药理作用,】,【,药动学,】,口服易吸收，但首过消除显著。半衰期为,2.5h.,【,临床应用,】,【,不良反应,】,气雾吸入给药，主要用于控制哮喘急性发作。,一次,20ug,，,30,60s,起效，维持,1,2h,。,盲目增加吸入量并不能相应增加疗效。,心率增快、心悸等不良反应较多。,对有严重缺氧或剂量太大的易致心律失常，甚至心室颤动、突然死亡，已逐渐被取代。,对,和,受体都有强大激动作用。,肾上腺素,(adrenaline),本药仅作皮下注射，以缓解支气管哮喘急性发作。,作用于,2,受体,支气管舒张，平喘,作用于,受体,收缩气道平滑肌，使肥大细胞释放活性物质，减弱平喘效应,作用于,1,受体,心脏不良反应,支气管粘膜血管收缩，减轻水肿，有利气道畅通,其作用与肾上腺素相似，但缓慢、温、持久。,中枢兴奋作用显著。,易产生快速耐受性。,适用于轻症哮喘和预防哮喘发作，对重 症急性发作疗效较差。,麻黄碱,(ephedrine),二、茶碱类,复盐类：氨茶碱、胆茶碱,衍生物：喘定,(,二羟丙茶碱,),、羟丙茶碱,缓释剂：,Theo,Dur,水溶性增强，但并不增加生物利用度。,胃肠道刺激小，但药理作用减弱。,血药浓度波动小，每日给药两次。,第,2,次给药,普通制剂口服,第,2,次给药,缓释制剂口服,Theo,Dur,，每片含茶碱,300mg,，,12h,口服一次，可维持恒定血浓度,药理作用,松弛气道平滑肌的作用,呼吸兴奋,强心作用,茶碱类,抑制磷酸二脂酶（,PDE,）（仅抑制,5%-20%,）,1.,松弛气道平滑肌作用,cAMP,cGMP,PKA,PKG,气管平滑肌松弛,PDE,降解,茶 碱,促进,内源性儿茶酚胺释放，但不足以引起支气管的舒张,拮抗腺苷受体,干扰气道平滑肌的钙离子转运,腺苷受体,腺苷,肥大细胞释放组胺与白三烯,气道高反应性加重哮喘,茶 碱,拮抗,增加慢阻肺患者呼吸深度，但不增加呼吸频率,增加膈肌收缩力,2.,呼吸兴奋作用,3.,强心作用,增加心肌收缩力、心输出量和冠脉流量,较弱的利尿作用,也适用于心源性哮喘,急、慢性支气管哮喘,喘息型慢性支气管炎,心源性哮喘,适应症,1,、急性哮喘发作：首选,2,受体激动药吸入，同时可以氨茶碱静滴,临床应用及评价,稳态血浓,Css,稳态血浓,Css,负荷剂量,恒速给药,恒速给药,2,、慢性喘息治疗与预防：口服给药，小剂量开始逐渐增加,不良反应,胃肠道反应,多尿、头痛,中枢神经毒性,心律失常,安全范围小,剂量增加,注意,茶碱,90,在肝脏代谢，无首过消除。,影响肝药酶活性就能影响茶碱的代谢，配伍给药时，注意药物相互作用，并需进行,TDM,，实行个体化给药。,茶碱在肾脏大部分以代谢型排泄，原型占,10,，肾功能对其影响不大。但新生儿需注意，原型以,50,排出。,三、,M,胆碱受体阻断药,代表药,异丙基阿托品,(,ipratopium,),药理作用,舒张支气管平滑肌,临床应用,COPD,（疗效较好）,喘息型慢性支气管炎,支气管哮喘,（辅助用药,),抗 炎 平 喘 药,哮喘病理学基础,支气管粘膜慢性非特异炎症,抗原刺激,抗原和肥大细胞,IgE,结合,肥大细胞与嗜酸性粒细胞浸润,释,放,过,敏,介,质,组胺,缓激肽,白三烯（,LTs,）,血小板活化因子（,PAF,）,前列腺素（,PGs,）,平滑肌,收缩，,毛细血管,扩张，,通透性,增加，,腺体分泌,增多,色甘酸钠,糖皮质激素,糖,皮,质,激,素,糖皮质激素,抗,过,敏,平,喘,药,扎鲁司特,肾上腺皮质激素,:,抗炎症,抗过敏平喘药：拮抗炎症介质的释放和作用,抗炎药,代表药,倍氯米松（,beclomethasone,）,氟尼缩松（,flunisolide,）,布地萘德（,budesonide,，,布地松）,药理作用,抗炎症：,抗炎蛋白,;,抗炎性细胞浸润,抗过敏：,抑制过敏介质产生,松弛气道平滑肌：,增强,NA,作用；增加,cAMP,肾上腺皮质激素,临床应用：吸入给药,支气管哮喘（一线治疗药物）,哮喘持续状态或危重发作,依赖激素治疗的,支气管,哮喘,不良反应,肾上腺皮质激素,鹅口疮,声音嘶哑,倍氯米松,控制多次反复发作的哮喘，但不宜用于哮喘的持续状态。,起效慢，不适用于急性发作的抢救。,布地萘德,用于控制和预防哮喘的发作，对糖皮质依赖型哮喘病人有效。,代表药,色甘酸钠（,sodium,cromoglicate,，,咽泰）,奈多罗米,(,nedocromil,),酮替芬（,ketotifen,）,扎鲁司特,临床应用,预防支气管哮喘,抗过敏平喘药,无松弛支气管及其他平滑肌的作用，也没有对抗组胺或白三烯等过敏介质的作用。但在,接触抗原前用药,，可预防,I,型变态反应所致的哮喘，也能预防运动或其他刺激所致的哮喘。,色甘酸钠,(sodium,cromoglicate,),【,药理作用,】,【,体内过程,】,口服吸收仅,1,，主要用其微粒粉末吸入给药。,【,临床应用及评价,】,主要用于支气管哮喘的,预防性治疗,。能防止变态反应或运动引起的速发和迟发性哮喘反应。,起效慢，连用数天后才能见效。,【,不良反应,】,毒性很低。少数患者因粉末的刺激可引起咳咳、气急，甚至诱发哮喘。,酮替芬（,ketotifen,）,抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放的过敏介质,抗组胺作用（阻断,H1,受体）,加强,2,受体激动药的作用,可口服，长效，预防哮喘发作,白三烯受体拮抗剂,扎鲁司特（安可来）,孟鲁司特（顺尔宁）,白三烯合成酶（,5-,脂氧酶）抑制剂,齐流通,其它抗炎症介质平喘药,平喘药的临床应用,1,哮喘急性发作期：,对于,轻、中度患者,，每日定时吸入激素，短效,2,受体激动剂吸入作急性发作抢救治疗，若无效，可考虑加用口服长效,2,受体激动剂或茶碱缓释剂，或与异丙基阿托品联合吸入，可起协同作用。,对,重度,急性发作，持续吸入,2,受体激动剂，并全身应用糖皮质激素。或合并异丙基阿托品，或静脉滴注氨茶碱，可加用,LT,拮抗剂，常可缓解病情。,2,对慢性哮喘的处理：,轻度者应选吸入小剂量糖皮质激素，或吸入色甘酸钠，口服,LT,拮抗剂等。吸入短效,2,受体激动剂控制症状。,中度者的基本治疗是每天吸入小剂量糖皮质激素或色甘酸钠。并吸入长效,2,受体激动剂或口服缓释茶碱。,对严重慢性哮喘，在吸入高剂量糖皮质激素和口服缓释茶碱同时，吸入长效,2,受体激动剂以及,异丙基阿托品，或加用,口服,LT,拮抗剂。,第,2,节 祛 痰 药,作用机制,使痰液中粘液分解或粘度下降，使痰易于排出。,代表药,溴己新（,bromhexine,必嗽平）,乙酰半胱氨酸（,acetylcysteine,痰易净）,氨溴索,DNA,酶,胰蛋白酶,高渗碳酸氢钠溶液,粘痰溶解药,作用机制,溴己新：溶酶体酶增多，解聚粘多糖,乙酰半胱氨酸：连接粘蛋白的二硫键断裂,氨溴索：增加痰量，降低痰粘度,DNA,酶：,DNA,解聚,胰蛋白酶：裂解粘蛋白、纤维蛋白与坏死组织,高渗碳酸氢钠溶液：碱化呼吸道，降低粘性痰的吸附力,粘痰溶解药,作用机制,刺激胃粘膜感受器引起恶心，通过胃肺迷走神经反射，引起支气管腺体分泌增加。,代表药,氯化铵,(ammonium chloride),恶心（刺激）性祛痰药,药物,作用机制,用法,临床应用,氯化铵,增加分泌物,口服,急、慢性呼吸道炎症痰多不易咳出者,溴己新,裂解粘多糖,口服,痰液粘稠难于咳出,乙酰半胱氨酸,裂解粘蛋白,雾化吸入,气管滴入,粘痰阻塞气道,祛痰药作用比较表,第,3,节 镇 咳 药,物理、化,学刺激,感受器（刺激感受器、牵张感受器等）,传入神经,(,迷走、喉上神经,),咳嗽中枢,(,延髓,),传出神经,(,迷走、喉返,、,膈神经,),效应器（声门、,呼气肌）,咳嗽反射,咳嗽反射示意图,中枢性,镇咳药,外周性,镇咳药,代表药,可待因,(codeine),右美沙芬,(,dextromethorphan,),喷托维林（,pentoxyverine,咳,必清）,作用机制,抑制延髓的咳嗽中枢,中枢性镇咳药,为阿片生物碱之一，与吗啡相似，有镇咳、镇痛作用，选择作用于咳嗽中枢，作用强且迅速，为最常用镇咳药之一。治疗剂量不抑制呼吸。,临床主要用于剧烈的刺激性干咳，尤其适用于胸膜炎伴胸痛,。,可待因,(codeine,，甲基吗啡,),注意：痰多且粘稠的咳嗽患者，不宜使用；,反复应用，易成瘾；大剂量有呼吸抑制。,右美沙芬,dextromethorphan,，,右甲吗南,),为中枢性镇咳药，强度与可待因相等无镇痛作用，故对伴有疼痛的咳嗽疗效不佳。,喷托维林,(,pentoxyverine,，,咳必清,),为人工合成的,非成瘾性,中枢性镇咳药。选择性抑制咳嗽中枢，强度为可待因的,1,3,，并有阿托品样作用和局部麻醉作用，能松弛支气管平滑肌和抑制呼吸道感受器。,【,代表药,】,苯丙哌林,(,benproperine,，咳快好,),苯佐那酯,(,benzonatate,，退嗽露,),那可汀（,narcotine,）,【,作用机理,】,抑制咳嗽反射弧中的感受器和传入神经末梢。,外周性镇咳药,苯丙哌林,(,benproperine,),非成瘾性镇咳药。能抑制咳嗽中枢，也能抑制肺及胸膜牵张感受器引起神经反射，且有平滑肌解痉作用。是中枢性和末梢性双重作用的强效镇咳药。镇咳作用比可待因强,2,4,倍，不良反应少见。,药物,药效,镇痛,解痉,成瘾性,临床应用,可待因,1,+,+,剧烈干咳，尤适用于胸膜炎干咳伴胸痛者,右美沙芬,1,干咳,喷托维林,1/3,+,上呼吸道炎症引起的干咳,尤适用于小儿百日咳,苯丙哌林,3,+,刺激性干咳,常用镇咳药比较表,镇咳药适应症,病因明确，无痰且剧烈咳嗽,治疗：对因治疗同时可给予镇咳药,注意：,当病因未明，或轻度咳嗽，或痰多粘稠患者，一般不予镇咳药，对于多痰且粘的患者，应先使用祛痰药，再考虑是否使用镇咳药。,思考题,1,、掌握各类平喘药的代表药及其作用机制？,2,、掌握茶碱药的给药方案的设计以及临床应用的不良反应和注意事项。,3,、了解平哮药的临床治疗原则。,4,、名词解释：恶心（刺激）性祛痰药,5,、熟悉祛痰药的分类、代表药物并了解其主要机制。,6,、了解镇咳药的适应症，以及分类与代表药,?,谢谢！,