ASCVD患者血脂管理新理念.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/12/6 Thursday,#,ASCVD,防治血脂管理新理念,ASCVD,(,Atherosclerotic cardiovascular disease,),动脉粥样硬化性心血管疾病,ASCVD,由来已久：世界上最早的一份,ASCVD,死亡诊断,“ASCVD”,1958-3-3,直到,2013,年，,ASCVD,作为整体管理理念被指南提出,5,ASCVD,第一次出现在指南的标题,ASCVD:,让我们更关注于胆固醇相关疾病,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,2013ACC/AHA,指南定义临床确诊的,ASCVD,为,：,急性冠脉综合征,心肌梗死的病史,稳定或不稳定心绞痛,冠状动脉血管重建术,动脉粥样硬化源性的卒中或,TIA,（新增）,外周动脉疾病或血管重建术,（新增）,ASCVD skvd,Atherosclerotic Cardiovascular Disease,Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline,and included in the Webster Medical dictionary,-,韦氏医学网络辞典对,ASCVD,全新的注音,IAS,建议强调调脂治疗主要目标：预防,ASCVD,2013,国际动脉粥样硬化学会（,IAS,）立场报告：全球血脂异常诊治建议,ACC/AHA,指南强调调脂治疗主要目标：预防,ASCVD,NICE,指南强调调脂治疗主要目标：预防,ASCVD,调脂治疗目标：防治,ASCVD,调整生活方式最基础,优先强调生活方式干预,生活方式干预的主要目的是降低,LDL-C,和,Non-HDL-C,，次要目的为降低其他危险因素,健康饮食,规律运动,禁烟,保持健康体重,NICE,指南,饮食,运动,体重,烟酒,调脂治疗基础：调整生活方式,到,80,岁时的长期,ASCVD,风险,长期风险分层,绝对,ASCVD,风险,低危,15%,中危,15-30%,中高危,30-44%,高危,45%,Lloyd-Jones/Framingham,风险评分法,2013 IAS,建议：长期风险评估,ASCVD,长期风险水平,低危,（,45%),治疗推荐,公共健康指南（生活方式干预）,MLT,+,CLD,（必要时）,MLT,+,CLD,（可考虑）,MLT,+,CLD,（同时）,MLT,（,maximal lifestyle therapies,）,-,最大程度生活方式干预；,CLD,（,cholesterol-lowering drug,，,usually a statin,）,-,降胆固醇药物,生活方式干预为首要策略,2013 IAS,建议：药物干预人群,2.,原发性,LDLC,升高,190 mg/dL,者,1.,临床存在,ASCVD,者,2013 ACC/AHA,血脂指南 药物调脂干预人群（,汇总队列方程评估,10,年,ASCVD,风险,）,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,3.,临床无,ASCVD,的糖尿病，年龄,40-75,岁，,LDLC 70-189mg/dL,者,4.,临床无,ASCVD,或糖尿病，,LDLC 70-189 mg/dL,，且,10,年,ASCVD,风险,7.5%,者,(Pooled Cohort Risk Equations),ACC/AHA,新调脂指南主要增加老年无,CVD,患者,QRISK2,危险评估,10,年,CVD,风险,10%,的,40-74,岁者,明确,CVD,患者,2014 NICE,指南：他汀干预人群,中国药物调脂治疗主要人群,CVD,已患患者,高血压人群（,2010,高血压血脂管理）：,合并,1,项靶器官损害，或合并,3,个血压升高以外的心血管危险因素,高血压合并血压升高以外,1,2,个心血管危险因素者可考虑,糖尿病人群（,2013,指南）：,40,岁，合并,1,个危险因素,4 years(mean 5.5 yrs),MAJOR CVD EVENTS,ACCORD,研究血脂部分,(58%of ACCORD participants),5,800,Age-eligible,high risk people with type 2 diabetes,2,900 to,Fenofibrate Group,2,900 to,Placebo,Group,The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001282,ACCORD,研究：一级终点及二级终点,Time(years),Cumulative%with Primary Outcome,0,10,20,30,40,50,0,1,2,3,4,Monotherapy,Combination Therapy,HR 1.02,95%CI 0.87,1,21,Log-rank P value=0.79,N at risk,Monotherapy,Combination Therapy,1696,1718,1581,1606,1381,1366,910,903,436,428,AIM-HIGH,研究：一级终点,16.2%,16.4%,0,1,2,3,4,Years of follow-up,0,5,10,15,20,Patients suffering events(%),15.0%,14.5%,Placebo,ERN/LRPT,Logrank P=0.29,Risk ratio 0.96(95%CI 0.90 1.03),HPS2-THRIVE,研究,降低,LDL-C,的治疗 他汀为首选,足量他汀基础上加用其他非他汀药物无事件终点获益,最大程度他汀治疗,LDL-C,不能达标时可联合依折麦布或胆酸螯合剂,最大程度他汀治疗,LDL-C,达标但,Non-HDL-C,及,TG,不能达标时可联合纤维酸类、烟酸或大剂量不饱和脂肪酸,2013 IAS,建议：调脂药物选择,2013 ACC/AHA,血脂指南：调脂药物选择,强化生活方式干预,缺乏他汀治疗基础上常规加用非他汀药物的循证证据,对他汀不耐受人群，应用其他调脂药物的益处也无证据,2014 NICE,指南：调脂药物选择,阿托伐他汀为主,以下情况不适合常规选用纤维素类预防,CVD,以下情况不适合选用烟酸类、不饱和脂肪酸类及胆汁酸螯合剂预防,CVD,CVD,一级预防,CVD,二级预防,CKD,患者,糖尿病患者（,1,型及,2,型）,不建议使用他汀与螯合剂、烟酸、纤维酸、不饱和脂肪酸联合使用预防,CVD,中国指南,2012 NSTEACS,指南：他汀使用后,LDL-C,未达标时，联合依折麦布或其他，必要时联合纤维酸类、烟酸,2013,糖尿病指南：单用他汀无法达标时可联合调脂（依折麦布、螯合剂、纤维酸、烟酸、鱼油等）,IMPROVE-IT,一级终点,Simva 34.7%,2742 events,EZ/Simva 32.7%,2572 events,HR 0.936 CI(0.887,0.988),p=0.016,Cardiovascular death,MI,documented unstable angina requiring rehospitalization,coronary revascularization(30 days),or stroke,7-year event rates,NNT=50,调脂治疗药物：强化胆固醇理论,他汀第一选择，确实必要时联合,致动脉硬化性胆固醇：,LDL-C,、,non-HDL-C,LDL-C,仍然是调脂治疗主要观察指标,non-HDL-C,为除,LDL-C,外的良好补充,2013 IAS,建议：调脂干预脂质靶点,将,LDL-C,、,non-HDL-C,作为主要干预脂质成份,不以二者目标值作为干预目标,缺乏,RCT,证据支持滴定药物治疗至特定,LDL-C,和,/,或非,HDL-C,目标,强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的他汀治疗以降低,ASCVD,风险,单以,LDL-C,、,non-LDL-C,作为目标值有可能弱化他汀使用，导致非他汀的过度使用,2013 ACC/AHA,血脂指南 调脂干预脂质靶点,取消靶目标值，不是对胆固醇的否定，,而是为了保证,合适的人群,维持,合适强度,的他汀治疗,推荐应用,non-HDL-C,，而非,LDL-C,2014 NICE CVD,一二级预防血脂管理指南,2014 NLA Position statement:Recommendations for Patient-Centered Management of Dyslipidemia.,致动脉硬化性胆固醇：,LDL-C,、,non-HDL-C,是动脉粥样硬化发生进展之主因,LDL-C,、,non-HDL-C,是调脂干预的最初目标,优先推荐,non-HDL-C,观察性研究中或临床研究中较,LDL-C,更可预测,当非,HDL-C,和,LDL-C,不一致时，风险与非,HDL-C,更相关,含,apo-B,颗粒的增多和胆固醇经此颗粒进行转运，被认为是动脉粥样硬化的“病根”，预防非常重要,非,HDL-C,的测定普遍可行，不需额外成本，并可在非禁食状态下进行,Non-HDL-C,与,LDL-C,non-HDL-C,包含更多致动脉硬化脂蛋白成份，如,VLDL-C,不需要空腹监测,监测时不受,TG,水平影响,IAS,新建议未明确治疗目标，以理想目标代替,一级预防的理想目标：,LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L,）,Non-HDL-C 130mg/dL(3.4mmol/L,）,二级预防的理想目标：,LDL-C 70mg/dL(1.8mmol/L,）,Non-HDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L,）,IAS,新建议：风险相对较低者可采用较宽松的理想目标,较宽松的干预目标，即接近理想目标（,near optimal level,）,LDL-C100-129mg/dL,（,2.6,3.3mmol/L,）,或,non-HDL-C40%,针对不同人群，推荐他汀用量,CVD,1,型糖尿病,2,型糖尿病,CKD,2014 NICE CVD,一二级预防血脂管理指南,中国指南,参数：,LDL-C,目标值：,ACS,、,SAP+DM,：,2mmol/L,；,SAP:2.6mmol/L,高血压人群：,合并,1,项靶器官损害，或合并,3,个血压升高以外的心血管危险因素者,2.6mmol/L,高血压合并血压升高以外,1,2,个心血管危险因素者,3.4 mmol/L,糖尿病人群：合并,1,项危险因素者,2.6mmol/L,调脂治疗观察指标：,LDL-C,、,nonHDL-C,目标值：极高危,1.8,、高危,2.6mmol/L,重视药物不良反应及安全性,2013,年新公布两部指南均提示：为降低人群心血管风险指南制订应实现本土化,.,2013IAS,血脂异常管理全球建议,2013ACC/AHA,降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南,推荐是基于美国可取得的降脂药，旨在降低美国,ASCVD,负荷,应根据特定国家或人群调整调脂策略,指南强调亚裔人群需要调整剂量的决策,有过出血性卒中史的人群和,亚裔人群使用高剂量他汀需要谨慎！,Circulation.,published online November 12,2013,调脂策略本土化应考量多种相关影响因素,RCT,证据：,全球,vs,本土,RCT,证据,流调数据：,全球,vs,本土血脂水平,全球,vs,本土经济水平,患者情况：,东西方治疗反应的差异,1,2,3,中国人应遵循中国血脂指南,使用“中国剂量”他汀,胡大一,.,中国剂量,.,中华心血管病杂志,2013,41(3):117-118.,1,亚裔人群基线,LDL-C,水平明显低于白种人,2,亚裔人群对高剂量他汀的耐受性明显低于白种人,3,中国大多数患者不,需要大剂量的,他汀起始治疗,4,基本剂量他汀基本可以满足临床上的用药需求,CCEP,引领中国血脂管理理念的方向,在我国血脂异常防治指南发布之前，为了更好的指导临床血脂管理实践，中国胆固醇教育计划（,CCEP,）委员会组织专家制定并推出了,CCEP,血脂异常防治专家建议，旨在针对当前血脂异常防治方面的一些关键问题进行阐述，为我国临床医生提供科学合理的指导建议。,CCEP,专家建议重要信息,LDL-C,在,AS,发病中发挥核心作用,强调生活方式治疗很重要,LDL-C,为干预血脂异常的主要靶点,一级和二级预防应设,LDL-C,目标值,他汀类药物降脂治疗是防治,ASCVD,的基石,我国人群宜使用中等强度他汀,2013,年,CCEP,血脂异常防治专家建议专家组,.,中华心血管病杂志，,2014,；,42,（,8,）：,1-4.,2014 CCEP,专家建议：推荐保留血脂目标值,CCEP,血脂异常防治专家建议专家组,.,中华心血管病杂志，,2014,；,42,（,8,）：,1-4.,*,其他危险因素包括：年龄（男,45,岁，女,55,岁），吸烟，,HDL-C1.04mmol/L,，,BMI28kg/m,2,，早发缺血性心血管病家族史,临床疾病（或）危险因素,治疗目标值（,LDL-C),ASCVD,1.8 mmol/l,糖尿病,+,高血压或其他危险因素,*,1.8 mmol/l,糖尿病,2.6 mmol/l,慢性肾病（,3,或,4,期）,2.6 mmol/l,高血压,+1,项其他危险因素*,2.6 mmol/l,高血压或,3,项其他危险因素,*,=45,岁，女性,=55,岁）,吸烟,低,HDL-C,肥胖（,BMI=28kg/m2),早发缺血性心血管病家族史,总 结,减少,ASCVD,的发生、进展是调脂治疗的主要目的,危险分层是制定调脂治疗方案的重要依据,生活方式调整是调脂治疗的基础,他汀类药物降脂治疗的基石,致动脉硬化性胆固醇达标是调脂治疗的关键近期目标,重视调整药物的安全性，选择适合我国国情的调脂方案,谢 谢,