2015年特殊人群抗病毒治疗专家共识定.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,特殊人群,CHB,患者抗病毒治疗,安徽省感染病学会暨安徽省肝病学分会,本共识中的特殊人群的范围,HBV,相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌（,HCC,）患者；,处于特殊年龄或生理阶段患者（包括老年患者、儿童患者与妊娠患者）；,合并其他疾病状态的患者（包括合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者）；,ALT 2 ULN,的患者（包括,ALT,正常且,30,岁以上与高,HBVDNA,载量且,ALT,在,1,2 ULN,的患者）。,HBV,相关的失代偿期肝硬化患者,推荐意见：,失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐药的,ETV,或,TDF,单药治疗；也可考虑选择初始联合,LAM,ADV,的方案，但须密切监测肾功能等,(B1),；不建议首选,LAM,、,LdT,与,ADV,等单药用于失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗,(B2),。不建议失代偿期肝硬化患者应用,IFN,抗病毒治疗,(B1),。,推荐意见：,在失代偿期肝硬化患者开始治疗前，应与患者充分沟通，取得患者知情同意，并在治疗过程中监测,HBV DNA,载量、,NAs,耐药、肾功能以及乳酸等情况（,B1,）。,乙型肝炎导致的肝衰竭,HBsAg,阳性或,HBVDNA,阳性的急性、亚急性肝衰竭患者应尽早应用,NAs,抗病毒治疗，建议选择,ETV,或,TDF,。抗病毒治疗应持续至发生,HBsAg,血清学转换。,慢加急,/,亚急性肝衰竭及慢性肝衰竭患者，只要,HBVDNA,阳性就应抗病毒治疗；肝脏移植患者只要,HBsAg,或,/,和,HBVDNA,阳性都应进行抗病毒治疗，首选,ETV,或,TDF,。,肝衰竭患者抗病毒治疗中应注意监测血浆乳酸水平。,肝移植患者的,推荐意见,推荐意见：,HBV,感染相关终末期肝病患者可在肝移植前应用抗病毒药物以将,HBV DNA,降至最低水平，降低患者移植后,HBV,复发的风险，并可以使部分失代偿肝硬化患者病情得到缓解（,A1,）。,HBsAg,阴性患者在接受抗,-HBc,阳性的个体供肝时，也应接受长期,HBIG,或,NAs,预防治疗（,C1,）,肝移植患者的,推荐意见,移植肝,HBV,再感染低风险患者，即移植前患者,HBVDNA,不可测，可在移植前直接予恩替卡韦或替诺福韦治疗，术后无需使用,HBIG,。,移植肝,HBV,再感染高风险患者，术中无肝期给予,HBIG,，移植后主要抗病毒方案为,NAs,联合低剂量,HBIG,，其中选择,ETV,或,TDF,联合低剂量,HBIG,能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发。,已经使用其他,NAs,药物的患者需密切监测耐药发生，及时调整治疗方案。,HBV,相关肝移植患者需要终身应用抗病毒药物以预防乙型肝炎复发。,乙型肝炎导致的,HCC,推荐意见,HBV,感染在中国,HCC,患者发生中起到重要作用，且多存在肝硬化基础。对于合并,HBV,感染的肝细胞癌患者，外科手术切除、肝动脉化疗栓塞、放射治疗或消融等治疗可导致,HBV,复制活跃。,较多的研究显示，,HCC,肝切除术时,HBVDNA,水平是预测术后复发的独立危险因素之一，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的无复发生存期及提高总体生存率。,乙型肝炎导致的,HCC,推荐意见,推荐意见,5,：,HBV,相关,HCC,患者应在恰当选择,HCC,治疗措施的基础上积极进行抗,HBV,治疗，并且建议优先选择,ETV,或,TDF,抗病毒治疗（,B1,）,也可酌情选择,LAM,、,LdT,、,ADV,以及,IFN-,抗病毒治疗（,B2,）。,老年,CHB,患者的,推荐意见,老年,CHB,患者抗病毒治疗应综合评估治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况，建议优先选择,ETV,（,B1,）或,TDF,（,C1,）抗病毒治疗，也可酌情选择,LAM,、,LdT,、,ADV,以及,IFN-,抗病毒治疗（,C2,）,对于进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。目前美国食品药品监督管理局批准用于儿童患者治疗的药物包括普通,IFN,（,2-17,岁）、,LAM,（,2-17,岁）、,ADV,（,12-17,岁）、,ETV,（,2-17,岁）、,TDF,（,12-17,岁）。,临床试验表明普通,IFN-,治疗儿童患者的疗效与成人患者相当。,IFN-,用于儿童患者的推荐剂量为每周,3,次，每次,3-6MU/m2,体表面积，最大剂量不超过,10MU/m2,。但,IFN-,不能用于,1,岁以下儿童治疗。,儿童患者,抗病毒治疗推荐意见,药物,体重（,Kg,）,剂量,(mg/d),恩替卡韦（年龄,2,岁，体重,10Kg,。体重,30Kg,，按成人剂量）,10,11,0.15,11,14,0.20,14,17,0.25,17,20,0.30,20,23,0.35,23,26,0.40,26,30,0.45,30,0.5,替诺福韦（年龄,12,岁）,35,300,儿童使用核苷（酸）类药的推荐剂量,儿童患者,抗病毒治疗推荐意见,妊娠,期患者的推荐意见,有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，应尽量在孕前应用干扰素或,NAs,治疗，以期在孕前,6,个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施。,妊娠期间乙型肝炎发作患者，,ALT,轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用,TDF,或,LDT,抗病毒治疗。,妊娠,期患者的推荐意见,抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用干扰素治疗，建议终止妊娠。,如应用口服,NAs,药物：若应用的是妊娠,B,级药物,(LDT,或,TDF),或,LAM,，在充分沟通、权衡利弊的情况下，治疗可继续；,若应用的是,ETV,、,ADV,，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用,TDF,或,LDT,继续治疗，不建议终止妊娠。,妊娠,期患者的推荐意见,妊娠患者血清,HBVDNA,高载量是母婴传播的高危因素。,妊娠中后期如果检测,HBVDNA,载量大于,210,6,IU/ml,，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可于妊娠第,24,28,周开始给予,TDF,、,LDT,或,LAM,。,建议于产后,1,3,个月停药，停药后可以母乳喂养,妊娠,期患者的推荐意见,男性抗病毒治疗患者的生育问题：应用干扰素治疗的男性患者，应在停药后,6,个月方可考虑生育；,应用,NAs,抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明,NAs,治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。,HBV,和,HCV,合并感染患者,推荐意见,HBV,合并,HCV,感染要综合患者,HBVDNA,载量、,HCVRNA,载量以及,ALT,情况，采取不同治疗方案。,对,HBVDNA,低于检测下限，,HCVRNA,可检出者参照抗,HCV,治疗方案,HBVDNA,和,HCVRNA,均可检出，应先用标准剂量,PegIFN-,和利巴韦林治疗,3,个月，如,HBVDNA,下降小于,2log10IU/mL,或升高，建议加用,ETV,或,TDF,治疗；或换用抗,HCV,直接作用抗病毒药物并加用,ETV,或,TDF,治疗。,HBV,和,HIV,合并感染患者,推荐意见,近期不需要进行抗逆转录病毒治疗（,ART,）（,CD4+T,淋巴细胞,500/l,），如符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者，建议使用,PegIFN-,或,ADV,抗乙肝病毒治疗。,一过性或轻微,ALT,升高（,1,2ULN,）的患者，建议肝组织学活检或无创肝纤维化评估。,CD4+T,淋巴细胞,500/l,时，无论慢性乙型肝炎处于何种阶段，均应开始,ART,，优先选用,TDF,加,LAM,，或,TDF,加,FTC,。,HBV,和,HIV,合并感染患者,推荐意见,正在接受,ART,且治疗有效的患者，若,ART,方案中无抗,HBV,药物，则可加用核苷（酸）类似物或,PegIFN-,治疗。当需要改变,ART,方案时，除非患者已经获得,HBeAg,血清学转换、并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替代前中断抗,HBV,的有效药物。,核苷（酸）类似物抗病毒治疗是,HBV,相关肾小球肾炎治疗的关键，推荐使用强效、低耐药的药物。,NAs,多数以药物原型通过肾脏清除，因此，用药时需根据患者的肾功能受损程度进行给药间隔和,/,或剂量调整。,对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的,CHB,患者，应尽可能避免应用,ADV,或,TDF,。,有研究提示,LDT,可能具有改善,eGFR,的作用，但其机制不明。对于存在肾损害风险的,CHB,患者，推荐使用,LDT,或,ETV,治疗,。,合并肾脏疾病患者,抗病毒治疗推荐意见,应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者,慢性,HBV,感染患者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗，尤其是接受大剂量类固醇治疗过程中，大约有,20%-50%,的患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动，重者出现急性肝衰竭甚至死亡。,高病毒载量是发生乙型肝炎再活动最重要的危险因素。预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动。,建议选用强效低耐药的,ETV,或,TDF,治疗。,应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者,对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查,HBsAg,、抗,-HBc,和,HBVDNA,，并评估接受免疫抑制剂的风险程度。,在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应当继续治疗,6,个月以上。核苷,(,酸,),类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应注意随访和监测。,应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者,对于,HBsAg,阴性、抗,-HBc,阳性患者，如需应用强效免疫抑制剂或细胞毒性药物（如抗,-CD20,、抗,-TNF,或大剂量糖皮质激素），可酌情给予,NAs,预防治疗已降低,HBV,再活动风险（,B2,）；也可密切监测患者,HBV DNA,和,HBsAg,，若出现阳性则应及时加用抗病毒治疗（,C2,）。,ALT2,倍正常值上限的患者,HBV DNA,载量高且,ALT,为,1,2ULN,的患者和,ALT,正常、年龄,30,岁的患者建议行肝组织活检（,B1,）。,如果肝组织学显示,Knodell HAI,4,，或炎症坏死,G2,，或纤维化,S2,，应积极给予抗病毒治疗（,A1,）,。,谢谢！,