急性缺血性脑卒中血管内治疗围手术期管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性缺血性脑卒中血管内治疗围手术期管理,1,2,术前管理：急诊绿色通道,术中管理：个体化操作,术后管理：综合目标管理,3,术前管理,快速行动,：脑卒中团队成员紧密协作，尽量缩短从患者就诊到股动脉穿刺的时间。,4,5,术前管理,影像学检查,：,所有近期发表的血管内治疗的,RCT,都设计使用无创动脉影像（脑或颈部动脉的,CTA,或,MRA,）来筛选大动脉闭塞的患者。,在症状发生最初,3 h,内,NIHSS,评分,9,分或者在,3,6 h NIHSS,评分,7,分，则强烈提示颅内大动脉闭塞。,重视,CT,大脑中动脉高密度征。,6,7,术前管理,静脉溶栓,：,发病,3 h,内应用静脉,rtPA,治疗（,0.9 mg/kg,，最大剂量,90 mg,）（,/A,）；发病后,34.5 h,间用药的患者以静脉,rtPA,治疗（,0.9 mg/kg,，最大剂量,90 mg,）（,/B,）,静脉,-,动脉序贯溶栓治疗,（,/B,）,本中心数据,2014,年至今，急诊血管内治疗,37,例,9,例术前给予阿替普酶静脉溶栓。,8,术中管理,麻醉方式,个体化选择局麻或全麻,原则：不能因为等待全麻而延误时间,经验：,局麻,+,静脉咪达唑仑镇静,经验：,释放支架重建血流后插管全麻,本中心数据,2014,年至今，急诊血管内治疗,37,例 全麻,19,例，局麻,18,例。,9,Case1,全麻插管时机选择,男，,60,岁。有房颤史。,7:50,三次,TIA(,发作性右侧肢体无力,),8:45,到我院急诊，,8:52,完成头,CT,检查。,9:30,再次加重,11:30,通知介入医师,NIHSS,评分,10,分。,12:20,股动脉穿刺。,12:50,血管再通。,10,天后出院，,NIHSS 0,分。,全身麻醉。,10,左侧大脑中动脉高密度征,11,气管插管时机：释放支架重建血流后,12,术中管理,动脉鞘选择：,8F,动脉鞘,肝素化：,NO,术前静脉溶栓,术中动脉溶栓,心源性栓塞出血转化,13,术中管理,急诊血管成形或支架置入,个体化,原则：谨慎选择,颅外段：,A-,重度狭窄或夹层导致血流中断；,B-,严重狭窄或闭塞，导管无法通过到远端,颅内段：取栓后残留的重度狭窄，不能维持前向血流,本中心数据,2014,年至今，急诊血管内治疗,37,例 急诊支架置入,11,例，其中颅内段,5,例、颅外段,6,例。,14,Case2,ICA,起始部支架置入,男，,56,岁。既往有高血压病及吸烟史。,因,“,言语不清,5,小时，加重伴左侧肢体无力,1,小时,”,于,16:30,入院。,查体：血压,150/100mmHg,。嗜睡，不完全运动性失语，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力,0,级，左侧巴氏征阳性。,NIHSS,评分,15,分。,头,CT,（,17:00,）示右侧大脑中动脉,M1,及,M2,段高密度征。,急查血常规、凝血四项、肝肾电糖。,签静脉溶栓治疗知情同意书。,15,17:50,给予阿替普酶静脉溶栓，,5mg,静推，余,45mg,持续泵入。,18:00,家属同意行急诊,DSA+,血管内治疗。,18:30,股动脉穿刺。,20:30,结束手术，送神经内科,ICU,，给予丙泊酚泵入镇静（持续,24,小时），乌拉地尔持续泵入控制血压在,110/70mmHg,左右。,48,小时后转入普通病房，,NIHSS,评分,4,分。,13,天出院，,NIHSS,评分,3,分。,16,右侧大脑中动脉高密度征,17,18,19,M2,段栓子,20,将微导管置于右侧大脑中动脉,M1,段远端，缓慢注入,5mg,阿替普酶，,5,分钟后造影见局部血管再通，远端分支显影良好。,21,Case3,椎动脉开口支架置入,男，,68,岁，有长期吸烟史。,6:30,突发晕厥,1,次伴头晕，,7:00,到急诊。,7:30,突然发作肢体抽搐伴意识不清。于,8:10,收入神经内科,ICU,。,查体,:,血压,140/60mmHg,。中度昏迷，双侧瞳孔散大，光反应消失。四肢肌张力增高，去脑强直状态。双侧巴氏征阳性。,NIHSS,评分,35,分。,昏迷前头,CT,检查,(7:22),未见明显异常。,昏迷后行头,MRA,检查。,22,7:22,头,CT,23,8:36,头,MRA,24,8:36,头,MRA,25,急查血常规、凝血四项、肝肾电糖。,签署静脉溶栓,+,动脉溶栓治疗知情同意书。,8:54,给予阿替普酶静脉溶栓，,5mg,静推，余,45mg,持续泵入。,10:00,股动脉穿刺。行气管插管全身麻醉。,26,27,28,29,于基底动脉远端及双侧大脑后动脉，分次给予阿替普酶共计,5mg,30,31,12:10,结束手术，带气管插管返回神经内科,ICU,。给予乌拉地尔持续泵入控制血压在,110/70mmHg,左右。,第二天,6:00,出现中枢性高热，体温,40,。,3,天后转入普通病房。,20,天后出院，,NIHSS,评分,5,分。,32,溶栓后,MRI,33,Case4,基底动脉支架置入,男，,60,岁。既往高血压病史。,因,“,言语不清、右侧肢体无力,1,小时,”,于,9:00,到急诊就诊。,查体：血压,140/90mmHg,。神志清，运动性失语，右侧肢体肌力,3,级，右侧巴氏征阳性。,NIHSS,评分,6,分。,头,CT,检查未见出血（,9:19,）。,急查血常规、凝血四项。,34,9:19,头,CT,35,9:50,给阿替普酶静脉溶栓，,5mg,静推，余,45mg,持续泵入。,半小时内患者症状完全缓解。,11:00,突发意识不清。,11:11,复查头,CT,。,11:56,头,MRA,。,36,11:11,复查头,CT,37,11:56,头,MRA,38,11:56,头,MRA,39,准备介入血管内治疗，患者症状自行缓解。后又加重，症状波动,2,次。,13:22,进入导管室行血管内治疗。行气管插管全身麻醉。,DSA,见基底动脉闭塞，,Solitaire,支架取栓后见基底动脉重度狭窄，,Gateway,球囊扩张，置入,Wingspan,支架。,术后,24h,完全恢复，,NIHSS,评分,0,分。,40,13:49DSA,41,支架取栓后基底动脉残余重度狭窄,基底动脉支架置入术,42,4,天后复查,MRA,43,术中管理,术中抗血小板药物的应用,针对行急诊支架置入的患者,指南：负荷量阿司匹林,300mg+,氯吡格雷,300mg,经验：替罗非班,(,血小板,b/a,受体可逆性拮抗剂,),用法：静推负荷量,10,g/kg,，然后维持,12-24,小时。,手术结束后常规行,C,臂,CT,扫描。,44,术后管理,患者转入神经内科监护室综合管理,重点,：避免再灌注损失,/,出血转化,全麻患者不醒麻醉，局麻患者持续镇静,控制血压,：硝普钠、乌拉地尔,抗血小板药物,：急诊支架置入者阿司匹林,100mg+,氯吡格雷,75mg,抗凝药物,：急诊支架置入者低分子肝素,0.4ml Q12H,3,天；房颤者,24h,后给予华法林。,按照,AIS,相关指南处理。,45,术后管理,并发症管理,颅内出血转化：,术后,24h,内行影像学检查以明确有无颅内出血。症状性颅内出血是指颅内任何部位出血并且,NIHSS,评分,4,分。,过度灌注综合征：,控制血压低于基础血压,20-30 mmHg,水平，但不应低于,90/60mmHg,；并发脑水肿时，给予甘露醇脱水，必要时行去颅骨瓣减压术。,本中心数据,2014,年至今，急诊血管内治疗,37,例 出血转化,6,例，,3,例,非,症状性，,3,例症状性，其中,2,例行去骨瓣减压术。,46,Case5,术后过度灌注、出血转化,47,岁，男，既往吸烟史,20,年,12:00,末次正常，,15:00,被发现言语不清、右侧肢体无力,18:30,到达急诊科，,NIHSS 14,分,18:39,完成头,CT,检查,19:28,头,MRA,检查,19:50,行股动脉穿刺,21:48,结束手术,术后,24h NIHSS 8,分,47,术前,CT,48,术前,MRA,49,术中给予替罗非班,50,术后,24h,头,CT,51,术后,72h,病情恶化，脑疝形成,52,去骨瓣减压,死亡,53,术后管理,并发症管理,呼吸功能衰竭：,卧床、吞咽功能障碍、意识障碍造成的肺部感染。,心功能不全、心源性猝死：,心脏基础疾病。,54,Case6,术后呼吸功能衰竭,54,岁，男，既往脑梗死、高血压病、糖尿病,因头晕伴呕吐,2,天，,9:50,到达急诊,10:08,完成头,CT,检查,15:30,突发心跳骤停，行心肺复苏、气管插管,NIHSS 30,分,15:55,头,MRA,检查,17:00,行股动脉穿刺,18:50,结束手术,术后,24h NIHSS 10,分,55,左椎动脉颅内段闭塞，脊髓前动脉代偿,56,右椎动脉颅外段闭塞,57,取栓后左椎动脉,V4,段残留狭窄,58,球囊成形，狭窄改善，不能维持,59,Wingspan,支架置入,60,11.30 13:00,拔气管插管后不能呼吸，呼吸动度差，面部青紫，重新插管，,spO2,最低,20%,，意识不清，,2,小时后恢复。,12.3 10:00,再次拔管后仍不能呼吸，插管,12.3 16:00,行经皮气管切开。,12.5,转普通病房后因血压高应用硝普钠后血压降至,50mmHg,，呼吸困难，青紫，昏迷，应用呼吸机后意识恢复。,12.14,自动出院，,12.15,死亡,61,Case7,肥厚型心肌病、心源性猝死,71,岁，男，既往肥厚型心肌病,15:50,突发言语不清、右侧肢体无力,16:09,完成头,CT,检查,NIHSS 10,分,17:20,行股动脉穿刺,18:50,结束手术,术后即刻,NIHSS 5,分,术后,6,小时突发心跳骤停，抢救无效死亡,62,63,术后管理,对因治疗，,TOAST,分型,LAA,：,抗血小板、他汀药物，控制危险因素,CE,：抗凝，外科手术,其他原因所致的缺血性卒中（,SOE,）,不明原因的缺血性卒中（,SUE,）,64,Case8,风心病、心脏瓣膜病脑栓塞,58,岁，女性，既往风心病、房颤、心脏瓣膜病,因,“,活动后心慌胸闷,5,年,”,于心外科住院，拟行心脏瓣膜置换术,12:30,出现言语不清、左侧肢体无力，,NIHSS 18,分,13:00,完成头,CT,检查,请神经内科会诊，转科,14:00,行股动脉穿刺,15:15,结束手术,16,天后出院，,NIHSS 2,分,65,66,67,Case8,再发脑栓塞,6,月份行二尖瓣、主动脉瓣置换术,7:50,出现言语不清、左侧肢体无力，,NIHSS 25,分,9:10,完成头,CT,检查,9:35,行股动脉穿刺,10:05,结束手术,10,天后出院，,NIHSS 3,分,原因：服用华法林不达标，,INR 1.31,68,69,Case9,房间隔缺损脑栓塞,女，,29,岁，既往健康,8:10,突发言语不清、右侧肢体无力,9:05,分到达急诊科，,NIHSS 10,分,9:26,完成头,MRA,检查,10:35,行股动脉穿刺,10:58,血流重建,11,天后出院，,NIHSS 0,分,70,术前头,MRA,71,术前头,MRA,72,73,术后,24,小时,CT,74,Case9,房间隔缺损脑栓塞,查找病因,TCD,发泡试验提示右向左固有型大分流,经食道超声提示房间隔缺损大小约,8mm,转心外科行微创房间隔缺损封堵术,75,76,Case10,不明原因脑栓塞,女，,43,岁。既往健康。,15:30,突发言语不清、右侧肢体无力,16:30,分到达急诊科，,NIHSS 22,分,16:44,完成头,CT,检查,16:55,阿替普酶静脉溶栓,18:17,行股动脉穿刺,18:53,血流重建,12,天后出院，,NIHSS 0,分,77,78,79,术后,24,小时头,MRA,80,Case10,不明原因脑栓塞,查找病因,肥胖，长期坐位工作,颈动脉超声、心脏超声未见异常,胸部,CT,未见异常,血糖、血脂、同型半胱氨酸正常,TCD,发泡试验提示右向左潜在型小分流,81,小 结,春天来了，前途光明,谨慎前行，避免一哄而上,减少院内延误，完善绿色通道,减少院前延误，全社会参与,围手术期管理，诸多环节需要明确,82,谢 谢！,83,84,