中国糖尿病肾病防治指南版.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,中国糖尿病肾病防治指南(2019版),内分泌科,1,摘要,本指南有以下特点：,（,1,）突出临床实用性；,（,2,）充分纳入,DKD,领域的中国证据；,（,3,）重视早期筛查；,（,4,）强调规范化综合管理的重要性；,（,5,）注重新型抗高血糖药物在,DKD,治疗中的作用。,2,摘要,糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD），是糖尿病主要的微血管并发症之一。DKD是CKD的重要病因。,文献报道国内2型糖尿病患者DKD患病率为,10%40%,与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致。早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。,3,一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断,（一）DKD定义,DKD既往称糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）。,建议用DKD取代DN。,DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）,低于60,mlmin-11.73 m-2和（或）尿白蛋白/肌酐比值（UACR）,高于30 mg/g,持续超过3个月。,4,一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断,（二）评估指标及筛查,1评估指标：,（1）尿白蛋白：推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白的量。,随机尿,UACR30 mg/g,为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。,在36个月内重复检查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。,24 h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当，但前者操作较为繁琐。,临床上常将UACR,30300,mg/g称为,微量白蛋白尿,，UACR,300,mg/g称为,大量白蛋白尿,。,5,一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断,（二）评估指标及筛查,1评估指标：,（2）eGFR,肾功能改变是DKD的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR。,计算eGFR采用的常见参数包括年龄、性别、血清肌酐浓度。,当患者,eGFR60,mlmin-11.73 m-2时，可诊断为,eGFR下降,。但eGFR检测值可能有波动，当出现下降时应复查，以明确DKD分期。,6,一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断,（二）评估指标及筛查,1评估指标：,（3）其他,除肾小球外，DKD还可累及肾小管和肾间质。,有条件时，可对DKD患者的肾小管受累情况进行临床评估，相关指标包括：尿1-微球蛋白、2-微球蛋白等。,糖尿病患者常合并其他疾病，必要时行肾脏超声等影像学检查，以帮助排除尿路梗阻、肾动脉狭窄等其他疾病。,7,一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断,（二）评估指标及筛查,2筛查,:,2型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病，确诊2型糖尿病后应,立即,进行肾脏病变筛查。包括尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）；以后,每年至少筛查一次,。,1型糖尿病患者可在糖尿病诊断,5年,后筛查肾病。,定期筛查有助于早期发现及诊断，延缓DKD进展。,8,一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断,（二）评估指标及筛查,9,一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断,（三）DKD的诊断,DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断。,诊断DKD时应注意以下方面：,1,、合并视网膜病变有助于DKD的诊断,2,、以下情况需考虑NDKD，应注意鉴别诊断：（1）1型糖尿病病程短（10年）或未合并糖尿病视网膜病变；（2）eGFR迅速下降；（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；（,6,）合并其他系统性疾病的症状或体征；（7）给予ACEI或ARB治疗后23个月内eGFR下降大于30%；（8）肾脏超声发现异常,病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。肾穿刺病理检查是诊断DKD的金标准。,10,一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断,（三）DKD的诊断,3确诊DKD后，应根据eGFR进一步判断肾功能受损的严重程度,4心血管风险评估：糖尿病患者合并DKD后，心血管风险显著升高。,11,一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断,（三）DKD的诊断,12,二、DKD的病理,典型的,DKD,肾脏形态学改变包括：肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失；肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏；出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性。,病理活检被认为是,DKD,诊断的金标准。,13,三、DKD的防治,DKD的防治分为三个阶段。,第一阶段为,预防DKD发生,，包括早期筛查、改变生活方式、控制血糖和血压等。,第二阶段为,早期治疗,，出现白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者，予以综合治疗（如优化降糖、降压，合理使用ACEI/ARB等），减少或延缓ESRD的发生。,第三阶段为,针对晚期DKD的综合治疗,，包括ESRD的肾脏替代治疗、防治ESRD相关并发症、减少心血管事件及死亡风险，改善生活质量、延长寿命。,14,三、DKD的防治,15,三、DKD的防治,（一）一般治疗,改善生活方式，包括饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄入、控制体重等，有利于减缓DKD进展，保护肾功能。,1医学营养治疗,（1）总热量：每日摄入的总热量应使患者维持或接近理想体重，肥胖者可适当减少热量，消瘦者可适当增加热量。,（2）蛋白质摄入：大约为,0.8 gkg-1d-1,，摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼等动物蛋白中获得。,（3）钠、钾摄入：钠,少于6 g/d,，但不应低于3 g/d。对于合并高钾血症的患者，还需要限制钾盐摄入。,16,三、DKD的防治,（一）一般治疗,2生活方式,生活方式干预还包括,运动、戒烟、减轻体重,等。,推荐患者每周进行5次，每次30 min与心肺功能相匹配的运动。,对于肥胖或超重的2型糖尿病患者，建议通过饮食、运动合理减轻体重。,研究显示减重（通过限制热量、增加运动，使体重至少下降7%）可显著降低肥胖或超重2型糖尿病DKD发生和进展风险。,17,三、DKD的防治,（一）一般治疗,18,三、DKD的防治,（二）控制血糖,1血糖控制目标及药物选择原则,DKD患者的血糖控制应遵循,个体化原则,。,血糖控制目标：HbA1c不超过7%。eGFR60 mlmin-11.73 m-2的DKD患者HbA1c8%。对老年患者，HbA1c控制目标可适当放宽至8.5%。,由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估。在CKD 45期的患者中，可用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平。,19,三、DKD的防治,2抗高血糖药物,（1）二甲双胍：eGFR 4559 mlmin-11.73 m-2减量，eGFR60 mlmin-11.73 m-2的糖尿病患者，造影或全身麻醉术前不必停用二甲双胍。对于eGFR在4560 mlmin-11.73 m-2的DKD患者，使用造影剂前或全身麻醉术前48 h应当暂时停用二甲双胍，完成至少48 h后复查肾功能无恶化可继续用药,20,三、DKD的防治,2抗高血糖药物,（2）胰岛素促分泌剂,磺脲类药物促进胰岛素分泌，eGFR下降患者接受磺脲类药物治疗的低血糖风险增加，应加强血糖监测。,一般情况下多数磺脲类药物在CKD 12期无需调整剂量，3期减量，45期禁用。,格列喹酮通过胆汁在粪便中排出，仅有5%通过肾脏排出，用于CKD 13期的2型糖尿病患者时无需调整剂量，4期需谨慎用药，5期禁用。,瑞格列奈主要经肝脏代谢，通过胆汁排泄，少部分经肾排泄，因此瑞格列奈可应用于肾功能不全患者，但CKD 4、5期或肾脏移植、透析者，建议减少剂量,21,三、DKD的防治,2抗高血糖药物,（3）-糖苷酶抑制,-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等）口服后被胃肠道吸收不到1%，故一般认为对肾功能无影响,eGFR 25 mlmin-11.73 m-2患者应禁用阿卡波糖，eGFR30 mlmin-11.73 m-2患者慎用伏格列波糖。,22,三、DKD的防治,2抗高血糖药物,（4）噻唑烷二酮类（TZD）,噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮和罗格列酮）主要经过肝脏代谢，大部分吡格列酮经胆汁由粪便清除。,罗格列酮,可被完全代谢，无原形药物从尿中排出，其代谢产物从尿液（64%）、粪便（23%）排出，,肾功能下降的患者无需调整剂量。,严重肾功能障碍应禁用吡格列酮。,心功能级的患者，不宜使用。,23,三、DKD的防治,2抗高血糖药物,（5）GLP-1受体激动剂,这类药物均可应用于CKD 13期患者，ESRD患者不建议使用。,有随机对照研究显示GLP-1受体激动剂可降低肾病风险，延缓肾脏疾病进展。,GLP-1受体激动剂是否具有降糖之外的肾脏获益，尚需等待以肾脏事件为主要终点的临床研究证实。,24,三、DKD的防治,2抗高血糖药物,（6）DPP-4抑制剂,DDP-4抑制剂包括利格列汀、西格列汀、沙格列汀、维格列汀以及阿格列汀等,利格列汀,主要以原形通过肠肝系统排泄，肾排泄低于给药剂量的5%，用于CKD 15期的患者均无需调整剂量。,有研究显示DPP-4抑制剂可能具有降低尿白蛋白的作用62，但能否减少ESRD等肾脏终点事件风险尚缺乏证据。,25,三、DKD的防治,2抗高血糖药物,（7）SGLT2抑制剂,SGLT2抑制剂包括达格列净、恩格列净和卡格列净等。,达格列净及相关代谢产物主要经肾脏清除，一般eGFR60 mlmin-11.73 m-2时不推荐使用。、,恩格列净eGFR45 mlmin-11.73 m-2禁用。,卡格列净eGFR在4560 mlmin-11.73 m-2时限制使用剂量为每日100 mg，eGFR45 mlmin-11.73 m-2的患者不建议使用。,26,三、DKD的防治,2抗高血糖药物,（7）SGLT2抑制剂,此类药物除通过抑制SGLT2降糖外，还具有,降压、减重、降低尿酸,等额外获益，上述作用可能与管球反馈、肾脏局部血流动力学改善以及某些代谢效应有关。,多项随机对照研究观察了SGLT2抑制剂在心血管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性，,对肾脏次要终点进行了分析。,恩格列净使肾脏终点的风险下降39%，其中血清肌酐翻倍的发生风险降低44%。卡格列净可使复合终点的风险下降47%，其中白蛋白尿进展风险降低27%。达格列净可使肾脏终点风险下降47%。,以肾脏结局作为主要终点,的CREDENCE研究证实,卡格列净,具有降糖以外的肾脏保护作用。其他SGLT2抑制剂以肾脏结局为主要终点的临床试验（如DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY）还在进行中。,27,三、DKD的防治,2抗高血糖药物,（8）胰岛素,没有确凿证据表明胰岛素治疗有降糖之外的肾脏获益，胰岛素治疗的目的是改善血糖控制。,对于中晚期DKD患者，特别是CKD3b期及以下者，肾脏对胰岛素的清除减少，胰岛素需求量可能下降。,对于CKD 35期患者在联合应用胰岛素和胰岛素促泌剂时应小心，因为低血糖的风险很高。,对于老年患者应尽量优先选择基础胰岛素，从而避免低血糖发生。,28,三、DKD的防治,（二）控制血糖,29,三、DKD的防治,（二）控制血糖,30,三、DKD的防治,（三）控制血压,1血压控制目标,对伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血压应控制在,130/80 mmHg以下,，但舒张压不宜低于70 mmHg，老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。,31,三、DKD的防治,（三）控制血压,2降压药物选择,（1）ACEI/ARB,对伴高血压且UACR 30300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗，可延缓蛋白尿进展和减少心血管事件。,有研究显示双倍剂量的ACEI/ARB类药物治疗可能获益更多,对不伴高血压但UACR30 mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展。,不推荐使用ACEI或ARB类药物进行DKD的一级预防。,不推荐联合使用ACEI和ARB类药物。,32,三、DKD的防治,（三）控制血压,2降压药物选择,（2）盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）,常用的MRA为螺内酯和依普利酮。,多项小样本随机对照研究显示，MRA与ACEI或ARB联用可有效控制难治性高血压，降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件发生率,但联合MRA治疗可能会增加高血钾风险。,MRA治疗DKD的有效性及安全性尚需更多证据。,33,三、DKD的防治,（三）控制血压,2降压药物选择,（3）其他种类降压药物,钙离子拮抗剂是一类无绝对肾脏禁忌证的降压药物。在肾功能受损时，长效钙离子拮抗剂无需减低剂量。,受体阻滞剂常用药包括美托洛尔，肾功能异常对美托洛尔的清除率无明显影响，DKD患者无需调整剂量。,呋塞米片在肾功能中重度受损时仍可使用，必要时加大剂量。,34,三、DKD的防治,（三）控制血压,35,三、DKD的防治,（三）控制血压,36,三、DKD的防治,（四）纠正脂质代谢紊乱,CKD是CVD的独立危险因素，而CVD又可增加CKD患者死亡风险，多数DKD患者死于CVD，并非ESRD。血脂是CVD的可控危险因素，良好的血脂管理可改善DKD患者预后。,1血脂控制目标值,进行调脂药物治疗时，推荐降低LDL-C作为首要目标。,有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史或eGFR60 mlmin-11.73 m-2等极高危患者LDL-C水平,小于1.8,mmol/L，其他患者应,小于2.6,mmol/L。,37,三、DKD的防治,（四）纠正脂质代谢紊乱,2降脂药物,（1）他汀类药物,他汀对肾功能无不良影响，在患者可耐受的前提下，推荐DKD患者接受他汀治疗。,当DKD患者处于CKD 13期，他汀类药物的使用无需减量；处于CKD 45期，,阿托伐他汀,可无须减量。,不推荐未使用他汀的透析患者开始他汀治疗，但已开始他汀治疗的透析患者可继续使用，除非出现副作用。,（2）其他调脂药物,中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，可联合应用依折麦布等。,38,三、DKD的防治,（四）纠正脂质代谢紊乱,39,三、DKD的防治,（四）纠正脂质代谢紊乱,40,三、DKD的防治,（五）其他防治措施,1慎用或避免使用具有肾毒性的药物,对于eGFR30 mlmin-11.73 m-2的患者，尽量避免使用非甾体抗炎药（,NSAID,）；在eGFR60 mlmin-11.73 m-2的患者使用NSAID时需减量；使用RAS系统阻断剂的患者也应谨慎联用NSAID。,41,三、DKD的防治,（五）其他防治措施,1慎用或避免使用具有肾毒性的药物,对于eGFR30 mlmin-11.73 m-2的患者，尽量避免使用非甾体抗炎药（,NSAID,）；在eGFR75岁）、贫血等亦是CIN的高危因素。,发生CIN的糖尿病患者预后更差，故预防CIN尤为重要。,建议糖尿病患者在造影前接受专业医师的仔细评估，尽量纠正CIN高危因素。,推荐在造影前，使用足量生理盐水对CIN高危患者进行静脉水化（1 mlkg-1h-1，于造影前612 h输注）。,推荐给予DKD患者能满足检查要求的最小剂量造影剂，尽量使用低渗非离子型造影剂，并注意监测肾功能变化。,44,三、DKD的防治,（五）其他防治措施,4预防感染,糖尿病患者感染风险较高，常可合并细菌、真菌、病毒感染。,研究显示，幽门螺杆菌与糖尿病患者白蛋白尿及DKD发生密切相关。,建议糖尿病患者定期注射流感疫苗、肺炎疫苗。,45,三、DKD的防治,（五）其他防治措施,46,四、DKD的监测及转诊,。,（一）监测,糖尿病患者需定期监测白蛋白尿和,eGFR,以早期诊断,DKD,，诊断,DKD,的患者还需监测疾病进展，识别使肾功能进展的合并因素。,应重视,CKD,并发症的监测，如血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等，监测内容包括并发症相关症状、血压、体重、血电解质、血红蛋白（贫血者测定铁代谢指标）、血清钙、磷、甲状旁腺激素和,25-,羟维生素,D,等。,CKD 3,期患者每,612,个月，,4,期患者每,35,个月，,5,期患者每,13,个月，有新的症状体征出现或需要改变治疗时需监测上述指标。,47,四、DKD的监测及转诊,。,（二）会诊或转诊,出现下述情况的糖尿病患者应咨询肾脏专科：,（1）DKD进展至CKD 45期，考虑肾脏替代治疗；,（2）出现CKD 35期相关的代谢紊乱，如贫血、难治性甲状旁腺功能亢进、难治性高血压等；,（3）临床考虑NDKD，如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学异常、合并难治性高血压等。,48,感谢您得聆听,THANK YOU FOR YOUR WATCHING,49,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,50,