出血性疾病的诊断PPT.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,简介出 血 性 疾 病 的 诊 断,1,正常生理状态,在生理状态下，血液在心脏和血管内呈流体状态,进行循环，既不发生出血，也不形成血栓，主要是由,于机体具有,正常,止血,和,凝血,功能,与,抗凝血,机制处于动,态平衡,之故。,2,基础概念,当某些因素使机体的正常止血和凝血功能发生障,碍或抗凝机制增强，则可导致易出血倾向，临床上统,称为,出血性疾病,(hemorrhagic disorders),。,反之，如果凝血机制增强可引起血栓形成，称为,血栓性疾病,(thrombotic disorders),。,本节主要介绍出血性疾病。,3,基础概念,出血性疾病的临床特征为皮肤、粘膜或内脏,自发,性出血,或,轻微创伤后出血不止,。,一般由于,血管机械性损伤,所引起的出血，如肺结,核咯血、溃疡病并发出血，食道、胃底静脉曲张破裂,出血，外伤或手术创伤引起的出血等均不属于出血性,疾病的范畴。,4,基础概念,机体的完整而有效的止血功能有赖于下列因素,维持：,完整的,血管壁,；,有效的,血小板,数量与功能；,凝血系统,（凝血因子）与,抗凝和纤溶系统,之间的平衡。,5,基础概念,发生出血的原因,血管壁有缺陷；,血小板数量异常或功能缺陷；,凝血机制的紊乱：,凝血因子缺陷；,循环系统中抗凝物质增多或纤维蛋白溶解亢进。,引起出血的原因可以是单一原因的缺陷，也可以是,多种原因复合的缺陷。,6,正常止血、凝血机制,正常止血机制需要有血管壁、血小板和凝血系统,参与来完成。止血过程可以人为的分为两个阶段：,以血小板和血管壁的作用为主形成,血小板血栓,的,一期止血,；,以凝血因子的作用为主形成,纤维蛋白血栓,的,二期,止血,。,7,血 管 损 伤,血管壁 血 小 板,凝 血 因 子,收缩,(,反射性；粘附,(,激活,),血管活性物质,),聚集 凝血酶原酶,释放 凝血酶,纤维蛋白,血小板血栓,纤维蛋白血栓,一期止血 二期止血,8,血管壁的作用,血管损伤以后：,1,小血管收缩，使血流缓慢或阻断；,2,血小板粘附、聚集、释放；,3,凝血系统的激活；,4,局部血液粘稠度增高。,9,血小板的作用,血管损伤后,1.,血小板,粘附,（经,vWF,介导）；,2.,血小板,聚集,（经纤维蛋白原介导）；,3.,血小板继续释放激活，发生,释放,反应，加速血小,板聚集，形成,血小板血栓,(,白色血栓,),，达到,一期止血,(,初,期止血,),；,4.,提供血小板的膜磷脂,(PF-3),，加速凝血酶原酶,(,凝血活酶,),和凝血酶的形成；,5.,血栓收缩蛋白使纤维蛋白网收缩，血栓更为牢固。,10,凝血因子的作用,外源性,凝血途径 凝血共同途径,凝血酶,凝血酶 纤维蛋白,内源性,原酶,凝血途径,纤维蛋白单体交联后形成不溶性稳定的纤维蛋白，,构成,纤维蛋白血栓,堵塞创口，达到,二期止血,。,11,抗凝血系统的作用,1,细胞抗凝作用,单核,-,吞噬细胞系统和肝细胞。,2,体液抗凝作用,抗凝血酶,(AT),、肝素辅因子,(HC),、,蛋白,C,、蛋白,S,及其他。,12,纤维蛋白溶解系统的作用,纤溶酶原激活物使纤溶酶原变为纤溶酶,(PL),，纤溶,酶作用于：,纤维蛋白原,，使降解为碎片,X,，,Y,，,D,，,E,，,B,1,42,及其附属物,A,，,B,，,C,，,H,；,未交联的纤维蛋白单体,，使降解为碎片,X,、,Y,、,D,、,E,、,B,15,42,及其附属物,A,，,B,，,C,，,H,；,纤维蛋白,，使降解为碎片,X,、,Y,、,D,、,E,、以及,D-,二聚体,(D-D),和其他复合物。,13,出血性疾病的诊断,出血性疾病的诊断与筛查主要是明确引起出血的,原因。,一般通过详细完整的采集病史和体格检查可得到,初步印象。,然后通过实验室检查来确诊。,14,病史和体征,：,发病年龄；,出血方式；,出血部位及特征；,家族史。,15,出血性疾病的临床鉴别,临 床 表 现 血管,-,血小板缺陷性疾病 凝血机制缺陷性疾病,紫癜 典型 罕见,瘀斑 常较小,(,2,3cm),多发性 常较大,(5,cm),单个出现,鼻衄、齿龈出血 常见 少见,深部血肿 少见 典型,关节内出血 少见 典型,损伤后发生出血 即发出血 迟发出血,时间,出血持续时间 较短暂 较持久,加压止血效果 有效 反应缓慢,性别 女性较为常见 遗传性凝血因子缺陷发生,在男性为多,家族史 少有 常有,16,实验室检查,首先选择简便的,筛选试验,以确定出血性疾病的,类别；,然后，再根据筛选试验的结果，选择更特异的,确诊试验,，以确定出血性疾病的诊断。,17,一期止血缺陷的筛选试验,指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷。,出血主要是由于血小板数量或质量异常所致，也,可由于毛细血管壁的通透性和脆性增加所引起。,常选用,出血时间,(BT),测定和,血小板计数,(BPC),作为筛选试验。,18,出血时间测定,出血时间,(bleeding time,，,BT),是指在标准状态下，,将皮肤毛细血管刺破后，,血液从伤口自然流出到自然,停止所需的时间,。出血时间的长短主要受血小板数量,和功能的影响，也不同程度地受到血管壁的通透性和,脆性改变的影响。,19,【,临床意义,】,出血时间延长见于：,1,血小板减少,原发性或继发性血小板减少性,紫癜。,2,血小板功能异常,如血小板无力症、巨大血,小板综合征,(Bernard-Soulier syndrome),等。,3,严重缺乏某些凝血因子,如血管性血友病,(von-Willebrand disease,，,vWD),、弥散性血管内凝,血,(DIC),等。,20,【,临床意义,】,出血时间延长见于：,4,血管壁异常,如遗传性出血性毛细血管扩张,症、其他血管性,紫癜等。,5,抗血小板药物的应用,如乙醯水杨酸,(,阿司,匹林,),、双嘧达莫,(,潘生丁,),等。,21,血小板计数,血小板计数,(platelet count,，,BPC,或,PC,，或,PLT),是计数单位容积,(L),血液中血小板的数量。是反映骨髓,生成和释放血小板，以及血小板的消耗和破坏之间平衡,的试验。目前多采用自动化血细胞分析仪法检测。,22,【,临床意义,】,1,血小板减少,血小板,10010,9,/L,称为血小板,减少。引起血小板减少的原因有：,(1),血小板生成不足,：见于再生障碍性贫血、骨髓,病性贫血,(,如白血病、骨髓纤维化等,),、巨幼细胞贫血、,放射性损伤等。,(2),血小板破坏增加,：见于原发性血小板减少性紫,癜,(ITP),、,SLE,、病毒感染、淋巴瘤、输血后血小板减,少症等。,23,【,临床意义,】,(3),血小板消耗增加,：见于,DIC,、血栓性血小板减,少性紫癜,(TTP),等。,(4),血小板分布异常,：见于巨脾、巨大血管瘤，导,致血小板过多地被,“,扣押,”,。或因大量输入库存血或大,量血浆，血液被过度稀释。,24,【,临床意义,】,2,血小板增多,血小板,4010,9,/L,称为血小板,增多。引起血小板增多的原因有：,(1),原发性增多,：见于骨髓增殖性疾病,(MPD),如原,发性血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性粒细胞,白血病、骨髓纤维化早期等。,(2),继发性增多,：见于急性感染、急性溶血或失血、,某些恶性肿瘤、脾切除术后等。,25,筛选试验的结果分析,1,BT,和,BPC,均正常,正常人或由单纯性血管壁通,透性或,(,和,),脆性增加的血管性紫癜,(,部分人,BT,也可延长,),。,2,BT,延长、,BPC,减少,原发性或继发性血小板减少,性紫癜。,3,BT,延长、,BPC,增多,原发性或反应性血小板增多,症。,4,BT,延长、,BPC,正常,血小板功能缺陷或某些凝血,因子缺陷，后者如血管性血友病、低,(,无,),纤维蛋白血症。,26,血管壁异常的检测,1,毛细血管抵抗力试验,(capillary resistance test),，,又称毛细血管脆性试验、束臂试验。,2,出血时间测定。,3,血管性血友病因子抗原（,vWF:Ag,）测定。,4,其他。,27,血小板异常的检测,1,血小板计数。,2,血小板平均容积和血小板分布宽度测定,。,3,出血时间测定。,4,骨髓检查。,5,血小板相关免疫球蛋白,(PAIgG),测定。,6,血小板粘附试验。,7,血小板凝集试验。,8,血小板有关因子测定。,9,血块退缩试验。,28,二期止血缺陷的筛选试验,指凝血障碍或抗凝物质所引起的止血功能缺陷。主,要是由于凝血因子缺乏或体内产生生理性或病理性抗凝,物质所致的出血。,常选用,活化部分凝血活酶时间,(APTT),和,血浆凝血,酶原时间,(PPT),作为筛选试验。,29,APTT,与,PT,检测试验的意义,APTT,是反映,内源性凝血途径,有无障碍常用的较为灵敏和准确的试验。,PT,则是反映,外源性凝血途径,有无障碍主要的试验。,30,活化部分凝血活酶时间,活化部分凝血活酶时间,(activated partial thrombo-,plastin time,，,APTT),测定可反映除因子,以外的所,有其他内源性凝血因子,(,包括因子,、,、,、,、,、,、,、,),有无缺乏，故主要用于 检测内源性凝血途,径有无障碍。,31,在受检血浆中加入,接触因子,(F),激活剂,(,常用,白陶土,kaolin,),和,血小板第,3,因子,(PF-3,，常用粗制,的磷脂代替,),，混合后加入,Ca,+,，立即记录血浆凝固,的时间。,【,参考值,】,35,45 s(32,43 s),。与正常对照,相比，延长,10 s,以上为异常。,32,【,临床意义,】,1,APTT,延长,见于因子,、,、,、,、,、,、,、激酞释放酶原,(PK),、高分子量激酞原,(HMWK),和因子,(,纤维蛋白原,),缺乏，尤其是因子,、,、,缺乏,(,血友病,A,、血友病,B,、血浆凝血活,酶前质缺乏症,),。,2,APTT,缩短,见于血栓前状态和血栓性疾病。,33,血浆凝血酶原时间,血浆凝血酶原时间,(plasma prothrombin time,，,PPT,，常简称,PT),测定是反映所有的外源性凝血因子，,包括因子,、,、,、,和纤维蛋白原有无缺乏，是,检测外源性凝血途径有无障碍的主要试验。,在受检血浆中加入组织凝血活酶,(F),，然后加入,Ca,+,，记录血浆凝固的时间。,34,【,参考值,】,1,凝血酶原时间,(PT),11,13 s,。与正常对照相比，,病人测定值超过正常对照,3s,以上为异常。,2,凝血酶原时间比值,(prothrombin ratio,，,PTR),即受检血浆的,PT(s)/,正常对照血浆的,PT(s),。参考值为,1.00.05,。,35,3,国际标准化比值,(international normalized,ratio,，,INR),，即,PTR,ISI,，参考值为,1.00.1,。,ISI,为国际敏感度指数,(international sensitivity,index),，主要用来表示不同种属或器官来源的组织凝,血活酶,(F),的敏感性，从而,“,标化,”,不同实验室所采,用的不同种类的组织凝血活酶的活力，以求得各实验,室报告的,PT,值的可比性。,ISI,越小，组织凝血活酶的,敏感性越高。,36,【,临床意义,】,1,PT,延长,见于：,(1),先天性因子,、,、,、,、,缺乏。,(2),后天性凝血因子缺乏如：严重肝病；维,生素,K,缺乏,(,因子,、,、,、,为维生素,K,依赖因子,),；使用抗凝药物；,DIC,、纤溶亢进；存在抗凝血 酶原抗体或异常凝血酶原和异常纤维蛋白原。,37,【,临床意义,】,2,PT,缩短,见于血液高凝状态,(hypercoagulatic,state),如,DIC,早期及血栓性疾病如心肌梗死、脑血栓形,成、深静脉血栓,(DVT),和多发性骨髓瘤等。,3.,一般华法林治疗要求,PT-INR,为,2.03.0,，,PT-INR,1.5,，华法林无效；,PT-INR,3.0,出血事件增加，,PT-INR,5.0,出血危险度剧增。,38,筛选试验的结果分析,1,APTT,和,PT,均正常,正常人或仅见于遗传性,继发性因子,X,缺陷症。,2,APTT,延长、,PT,正常,内源性凝血途径缺陷,引起的出血性疾病，如血友病,A,、血友病,B,，血浆凝血,活酶前质,(,因子,),缺陷症；或血循环中有抗因子,、,或,抗体存在等。,39,3,APTT,正常、,PT,延长,外源性凝血途径缺陷引,起的出血性疾病，如因子,缺陷症、或血循环中有抗因,子,抗体存在和口服双香豆素等。,4,APTT,和,PT,均延长,多数为共同凝血途径缺陷,引起的出血性疾病，如遗传性或获得性因子,、,、,、,缺陷症。获得性主要见于肝脏疾病、,DIC,、抗凝药物治疗时、或血循环中有相应因子的抗体存在。,40,凝血缺陷的检测,1,凝血时间,(clottting time,，,CT),测定。,2,活化部分凝血活酶时间,(APTT),测定。,3,血浆凝血酶原时间,(PT),测定。,4,血浆凝血酶时间,(TT),测定。,5,血浆纤维蛋白原,(Fg),测定。,6,简易凝血活酶生成试验,(STGT),及纠正试验。,7,各种血浆因子促凝活性的测定等。,41,凝血时间测定,凝血时间,(clottting time,，,CT),测定是采取静脉血,置于玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的,时间。本试验是反映内源性凝血系统自因子,被负离,子,(,玻璃,),表面激活至纤维蛋白形成的凝血反应。,【,参考值,】,4,12 min(,试管法,),。,42,【,临床意义,】,1,CT,延长,见于：因子,、,、,明显减少，,即血友病,A,、,B,及因子,缺陷症；因子,、,严重,减少，如严重肝病、纤维蛋白原缺陷症、凝血酶原缺,陷症；应用肝素及口服抗凝药；纤溶亢进；,循环抗凝物质增加等。,2,CT,缩短,见于血液高凝状态。,43,血浆凝血酶时间,血浆凝血酶时间,(thrombin time,，,TT),测定用于,检测纤维蛋白原转变为纤维蛋白环节的异常。在受检,血浆中加入,“,标准化,”,凝血酶溶液，测定开始出现纤维,蛋白所需的时间。,【,参考值,】,16,18 s(,手工法,),，与正常对照相比，,病人测定值超过正常对照,3 s,以上为异常。,44,【,临床意义,】,凝血酶时间延长见于：低纤维蛋白原血症：先,天性或获得性，获得性者常见于严重肝病；先天性 异常纤维蛋白原血症；应用肝素后或血中有类肝素物质存在；血中纤维蛋白降解产物,(FDP),增高。,45,血浆纤维蛋白原测定,血浆纤维蛋白原,(fibrinogen,，,Fg),测定主要采用,凝血酶比浊法。在受检血浆中加入一定量的凝血酶，,使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白并产生浊度变,化，通过浊度比较分析计算出纤维蛋白原的含量,【,参考值,】,2,4 g/L,。,46,【,临床意义,】,1,增高 纤维蛋白原为一急性时相反应蛋白，在,进行大手术、急性炎症等应激状态时增高；也见于急性,心肌梗死、急性传染病、急性感染、急性肾炎、风湿性,疾病、恶性肿瘤、烧伤、妊娠高血压症，以及血栓前状,态等。,2,减低 见于严重肝病、,DIC,、原发性纤溶症等。,47,STGT,和纠正试验结果的临床意义,因子,因子,因子,循环抗凝物,缺乏 缺乏 缺乏,受检溶血液,STGT,15 s,15 s,15 s,15 s,受检溶血液,BaSO,4,能纠正 不能纠正 能纠正 不能纠正,吸附血浆,(,含,F,、,),受检溶血液正常血清 不能纠正 能纠正 能纠正 不能纠正,(,含,F,、,),受检溶血液 正常新鲜 能纠正 能纠正 能纠正 不能纠正,血浆,48,出血性疾病诊断试验的选择和应用,遇有出血倾向的病例，首先通过详细完整的采集病,史和体格检查，对引起出血的可能原因得到初步印象，,然后再通过实验室检查来确诊。,一般常先选用血小板计数,(BPC),、出血时间,(BT),和,凝血时间,(CT),测定初步确定出血性疾病的类别，然后进,一步按前述方法,，,选择更特异的确诊试验，以确定出血,性疾病的诊断。,49,出血性疾病诊断的,初步筛选,试验,血小板计数 出血时间 凝血时间 可 能 原 因,正常 正常,/,延长 正常 血管壁异常所致的出血,减少,/,增多 延长 正常 血小板异常所致的出血,正常 正常 延长 凝血因子缺乏或抗凝、,纤溶亢进所致的出血,50,纤溶活性增强的筛选试验,纤溶活性增强临床上可分为原发性和继发性：,纤溶活性增强所致的出血多较严重，常见皮肤大,片瘀斑，皮下血肿，注射或创伤部位渗血不止。,继发性纤溶见于,DIC,，急性期时可出现循环衰竭、,多脏器功能不全及,(,或,),溶血。,51,常采用,纤维蛋白,(,原,),降解产物,(FDP),和,D-,二聚体,(D-D),检测作为筛选试验。,FDP,是纤维蛋白原和纤维蛋白的降解产物的总和。,D-D,是经因子,a,交联后的纤维蛋白降解产物。,52,筛选试验的结果分析,1,FDP,和,D-D,均正常,表示纤溶活性正常。,2,FDP,阳性、,D-D,阴性,表示纤维蛋白原被降解，,而纤维蛋白未被降解，为原发性纤溶。,3,FDP,阴性、,D-D,阳性,表示纤维蛋白被降解，,而纤维蛋白原未被降解，见于血栓自发性溶解。,4,FDP,和,D-D,均阳性,表示纤维蛋白原和纤维蛋,白均被降解，见于继发性纤溶，如,DIC,或溶栓治疗。,53,生理性抗凝蛋白和病理性抗凝物质检测,1,血浆抗凝血酶,活性（,AT-:A),测定。,2,血浆抗凝血酶,抗原（,AT-:Ag),测定。,3,血浆蛋白,C,抗原（,PC:Ag,）测定。,4,血浆游离蛋白,S,（,FPS,）测定。,5,血浆凝血酶抗凝血酶复合物测定。,6,血浆游离肝素时间、肝素定量测定。,7,狼疮抗凝血物质测定。,54,纤溶活性的检测,1,优球蛋白溶解时间。,2,血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（,3p,试验）。,3,血浆凝血酶时间（,TT,）测定。,4,血浆纤维蛋白（原）降解产物（,FDP,）测定。,5,血浆,D-,二聚体（,D-D,）测定。,6,血浆纤溶酶激活物活性、纤溶酶原活性等测定。,55,DIC,的实验诊断标准,同时具有下列三项以上异常：,1,血小板计数进行性下降,10010,9,/L(,白血病、肝,病,50 10,9,/L),或有血小板活化分子标志物增高。,2,血浆纤维蛋白原含量,20mg/L,，或血浆,D-D,较正常增高,4,倍以上；,56,DIC,的实验诊断标准,4,PT,延长或缩短,3,秒以上，,APTT,延长或缩短,10,秒以上；,5,AT-,活性,60%,或蛋白,C,活性降低；,6,血浆纤溶酶原抗原（,PLG,：,Ag,）,200mg/L,；,7,因子,：,C,活性,50%,。,57,