呼吸机报警处理及脱机策略.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/8/22 Wednesday,#,呼吸机报警分析及撤机策略,呼吸机报警原因分析,撤机策略,呼吸机报警原因分析,撤机策略,学习目标,能分析及处理常见的呼吸机报警,机械通气的报警,气道压力报警：高压报警 低压报警,呼吸频率报警,潮气量报警,分钟通气量报警,窒息报警,吸入氧浓度报警,吸入气体温度过高或过低报警,气源报警,报警的常见原因,呼吸机相关原因,模式、参数的设置,报警线的设置,呼吸机故障,管路相关原因,气管插管,/,气切套管堵塞、扭曲、贴壁,管路堵塞、断开,患者相关原因,烦躁、咳嗽,病情突然变化,处理步骤,识别报警信息及级别,分析可能原因,给予相应处理,操作者因素,患者因素,呼吸回路及人工气道相关因素,呼吸机因素,切忌随手消除报警,呼吸机报警上下限的设置！,上 限,下 限,压力,3040 cmH,2,O,PEEP-23 cmH,2,O,容量,V,实测,+200300 ml,V,实测,-200300 ml,呼吸频率,25 cm,Y,镇静肌松,顺利进行通气,寻找呼吸窘迫的原因,低血容量，,CO,2,潴留,休克，,CNS,病变,气 胸,肺不张,实 变,Y,呼吸肌费力,体检及胸片,Y,N,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难,?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入,25 cm,Y,气管插管阻塞,调整头部位置可否解除,患者是否咬住气管插管,插入牙垫或肌松,重新插管,N,N,Y,N,高压报警原因,患者因素,气道阻力增加,气道痉挛、分泌物的潴留等,呼吸系统顺应性的降低,肺水肿、气胸、肺过度充气等,咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调,高压报警原因,人工气道因素,痰液堵塞,导管打折、扭曲,导管末端贴壁,气囊堵塞导管末端,呼吸机管路,扭曲、打折、受压,冷凝水的积聚,机械通气的报警,呼吸频率的报警,有自主呼吸的患者,无自主呼吸的患者,高呼吸频率报警,患者因素,前负荷增加：,发热、贫血、缺氧等,后负荷增加：,气道阻力增加、顺应性降低和,PEEPi,呼吸肌肉疲劳,呼吸中枢驱动增加：,代酸、中枢神经系统疾病,高呼吸频率报警,呼吸回路及操作者的因素,管路积水,呼吸回路阻力的增加：人工气道、呼吸机管路、按需阀,参数设置不当导致的人机不协调：触发灵敏度过高,低呼吸频率报警,患者因素,中枢、神经肌肉功能减弱,产生内源性,PEEP,操作者因素,参数的设置不当,压力、呼吸频率、触发灵敏度,人工气道及呼吸机回路,漏气,高潮气量报警,患者因素（压控模式下）,气道阻力,肺顺应性,呼吸肌用力程度,内源性,PEEP,呼吸机参数设置,压力、潮气量,吸气时间,低潮气量报警,患者因素（压控模式下）,气道阻力,肺顺应性,呼吸肌用力程度,呼吸机参数设置,压力、潮气量,吸气时间,呼吸回路和气囊漏气,窒息通气,（,apnea alarm,）,报警,患者因素,自主呼吸频率减慢,内源性,PEEP,操作者因素,触发灵敏度过低,呼吸机回路脱开,吸入氧浓度报警,设置氧浓度的报警限值有误。,氧气源故障，空氧混合器故障，氧电池失效。,吸入气体温度过高或过低报警,湿化器故障,湿化器内液体温度过高或过低,温度感知器失灵或没接好。,吸入气体温度过高或过低,预防及处理方法：,加温湿化器应加入蒸馏水，并定时更换湿化纸。,保持湿化器内水量在正常范围。,正确安装温度感知器。,气源报警,中心供气发生问题或氧气筒没氧,空气压缩机故障,例：若气道阻力增加，会出现哪些报警？,高压报警,低潮气量报警,高呼吸频率报警,例：若发生气胸，会出现哪些报警？,高压报警,低潮气量报警,高呼吸频率报警,呼吸机报警原因分析,撤机策略,学习目标,能评估脱机指标及了解脱机流程,前 言,1,、广义撤机（,脱机）：,是指逐渐降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的辅助通气，拨除人工气道的过程。,2,、规范化撤机流程分为三个主要步骤：,是否具备撤机条件,评估患者 自主呼吸能力,自洁能力和气道通畅性,2014,年重症医学,中华医学会,-,规范化撤机流程,第一步：评估撤机条件,第二步：评估自主呼吸能力,第三步：评估咳痰能力及评估上气道通畅情况,撤机流程第一步,撤机条件的筛查,1,、导致呼吸衰竭的原发疾病好转。,2,、氧合充分：在吸氧浓度,40%,，,PEEP8cmH2O,情况下,血氧饱和度,90%,，氧合指数（,PaO2/FiO2,）,200mmHg,同时,pH7.25,，,R,35,次,/,分。,3,、血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，多巴胺或多巴酚丁胺或去甲肾上腺素,5,g/kg/min,是血压正常。心率,120,次,/,分。,4,、患者有自主呼吸触发，,5,、患者清醒或易唤醒能够听从指令。,如果患者满足以上客观条件，则认为患者具备撤机前提，可考虑进行自主呼吸试验（,SBT,）。,在,SBT,前,首先调整镇静药物剂量，保证病人在脱机过程中神志清楚，能够配合。,2014,年重症医学,中华医学会,-,规范化撤机流程,自主呼吸试验,（,SBT,）,撤机流程第二步,1,、,T,管试验：,指脱开呼吸机，根据患者气道咳痰能力决定是否将气囊完全放气（咳痰能力好就放开气囊），给予,T,管加温加湿吸氧的方法。,选择试验方法（,常用,3,种,）,3,、低水平,PSV:,选择,5-7 cmH2O,压力，具体大小根据人工气道的长度及直径决定（气道阻力偏大就给予,7 cmH2O,），,FiO2,不变。,2,、低水平,CPAP:,选择,5cmH2O,压力，,FiO2,不变,。此方法可能掩盖拔管后患者自主呼吸的不足的问题。,SBT,初期,3,分钟内需要临床医生密切监测患者生命体征变化和呼吸形式,持续时间为,30,分钟,-2,小时，每日,1,次：,COPD 2,小时,心衰,30,分钟,ARDS 30,分钟,肺炎,30,分钟,老年人,30,分钟,试验持续时间,试验结果评价,SBT,试验失败的指标（满足一条，持续,3-5,分钟）：,呼吸频率,35,次,/,分或,8,次,/,分；,经皮指脉氧饱和度,140,次,/,分或心率变化,20%,；没有新发的心律失常。,收缩压,180mmHg,或,105,。,2014,年重症医学,中华医学会,-,规范化撤机流程,SBT,成功后需进一步对患者的气道通畅性及气道自洁能力进行评估，以判断患者是否能够拔除气管插管。,气道通畅性、自洁能力评估,撤机流程第三步,气囊漏气试验,目的：,用于评估上气道阻塞情况（,22%-8%,）,操作流程：,1.,充分清除口鼻腔及气囊上滞留物,2.,将模式更换为,V-A/C,，设置合理,Vt,：,10ml/Kg,，,3.,将监测波形更换为容量,时间曲线。,4.,将气囊完全放气，,5.,计算吸,-,呼潮气量的差值或相差率，,6.,试验后将气囊充气，测量并维持合适气囊压。,7.,恢复原模式及参数。,气囊漏气前,气囊漏气后,气道,气囊,导管,上呼吸道阻塞时,41,气囊漏气试验,阳性标准,：,吸,-,呼潮气量的差值,110ml,，提示上气道有阻塞,（喉头水肿,/,气囊上痰痂形成,/,气道充血水肿等）,。,如果患者气囊漏气量较低：可在拔管前,24,小时使用类固醇和,/,或肾上腺素预防拔管后喘鸣；用支气管镜检查有无喉头水肿。,结果评判,白卡试验,目的：,评价患者主动咳嗽的力量,操作流程,：,1,、用一张白纸放在距气管插管开口,1-2cm,处,2,、鼓励患者咳嗽，重复,3-4,次，如果分泌物喷到卡片上即为阳性。,3,、白卡试验阴性的患者拔管失败的风险增加至,3,倍。,气管拔管,若经自主呼吸试验（,SBT,）成功，白卡试验阳性，气囊漏气试验提示不存在气道梗阻，可考虑拔出气管插管。,在计划拔管前,12,小时静脉应用糖皮质激素可降低拔管失败和再插管的风险，出现拔管后喉鸣的患者，可用激素和（或）肾上腺素雾化治疗。,-,麻省总医院危重症医学手册第,5,版,若经自主呼吸试验（,SBT,）成功，但气囊漏气试验提示存在气道梗阻或分泌物多而白卡试验阴性，可考虑气管切开，并在开放人工气道后仍可撤机。,研究显示气管切开的时机虽然不影响气道切开后的撤机时间，但晚期（,10,天）气管切开患者呼吸机相关肺炎发生率明显增加，且,ICU,住院时间及总机械通气时间明显延长。,2014,年重症医学,中华医学会,-,规范化撤机流程,规范化撤机流程为绝大多数患者的安全有效撤机提供普适的指标，但是并不排斥特殊患者的个体化撤机。,谢谢,