连续性肾脏替代治疗的临床应用课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,连续性血液净化治疗的临床应用,广西医科大学附属第一医院血液净化中心,周红卫,一、概述,二、机理,三、特点,四、应用,疾病的概念,机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因,自稳调节紊乱,而发生的异常生命活动过程。,自稳调节紊乱可表现为,：,1.,精神、神经系统平衡调节紊乱：,如精神病、神经病。,2.,免疫系统平衡调节紊乱：,如各种感染、自身免疫疾病：,SLE,、重症肌无力等,3.,代谢平衡调节紊乱：,如水、电解质紊乱,:,水肿、脱水、高钾等,4.,营养平衡紊乱：,如营养失调：消瘦、肥胖等等。,1.,血液净化的定义,通过弥散、对流、吸附或置换等相应机制的治疗方式，除去循环血中的致病因子，纠正机体的失衡状态的过程。,核心就是,:,重建机体平衡的内环境。,血液净化过程示意图：,目前常规的血液净化都是间断性进行的，机体内环境的变化呈现脉冲式巨大变化，总体疗效差而风险相对较高使其治疗的局限性加大。,历史,1977,年由,Kramer,报道了使用连续性动静脉血液滤过,(CAVH),技术抢救治疗,1,例对利尿剂抵抗的液体超负荷急性肾功能衰竭患者获得成功，开创了连续性血液净化治疗的先河翻开了血液净化新的一页。,历史,动,脉,静脉,历史,1930,年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗,1960,年，,Scribner,提出,CRRT,概念,1977,年，,Dr.Kramer,首先将,CAVH,应用于临床用以治,疗对利尿剂无效的水肿病人,1979,年，,Bambauer-Bichoff,提出,CVVH,概念,1982,年，,FDA,批准,CAVH,应用于,ICU,抢救,1982,年，,Bischoff,和,Doehr,提出现代泵驱动的,静脉,-,静脉治疗模式,1995,年，在,San Diego,召开第一届国际,CRRT,会议,定义：,1995,年第一届国际,CBP,会议定：,采用每天连续,24h,或近,24h,的一种连续缓慢地血液净化疗法以替代受损的肾功能。,(,Continuous Renal Replacement,Therapy,CRRT,),由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在,ICU,病房中。,因此，有人认为将,CRRT,改名为连续血液净化治疗,（,Continuous Blood Purification Therapy,CBPT,）,更为贴切。,二、机理,：,1,、,弥散与透析,：,高浓度溶质分子在溶液中使其趋于均匀分布的迁移运动过程就是弥散。若两种不同浓度的溶液被一层半透膜隔开，高浓度侧的溶质分子将弥散通过半透膜到达对侧，这种跨膜弥散就是透析。,弥散与透析,透析,影响透析的因素：,（传质,质量传递、溶质传递）,溶质传质阻力,：,增加血流可降低血液侧传质阻力。,半透膜的传质阻力,：,与厚度正相关。,半透膜两侧溶质浓度差,：,差值越大，弥散越快。,半透膜面积,。,2,.,对流与滤过,对流,：,在外界压力作用下溶质甚或整个溶液的传质过程。,滤过,：,跨膜对流传质过程称滤过。,对流与滤过,影响滤过的因素,：,膜两侧的压力差,：压力越大溶质传质速率越高。,滤过器的性能,：如面积、孔径、孔结构、表面电荷等。,血液溶质传质阻力大小,：血细胞比容,、血酯、血,Alb,等。,不同的补液方式,：前稀释溶质的传质速率高于后稀释，膜极化现象亦较轻，但总的清除率低于后稀释方法。,3,、吸附与灌流,吸附,是指利用吸附材料从血中吸附并除去相关的病因物质的治疗方法，灌流是指借助体外循环，将患者的血流引入有固态吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性和内源性致病物的净化过程。,吸附与灌流,灌流,更新与置换,膜分离法：,将膜材料制成中空纤维透析器一样的血浆分离器，利用滤过原理，血液在空心纤维中流动，外侧负压，血浆通过滤膜孔流出。在进入体内处补充新鲜血浆。,置换,二、血液净化的,机理,-,溶质的清除,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,10,2,10,3,10,4,10,5,10,6,血 液 滤 过,血 液 灌,流,血 浆 分 离,血 液 透 析,清 除 方,法,血液净化的基本原理,不同血液净化手段清除物质各有侧重,膜孔径,0.040.05,MW1 500D,膜孔径,0.10,MW5 000D,膜孔径,0.2006.0,MW50,升,/,天,置换液量：,3L/h,或,72,升,/,天或,50ml/min,的血液滤过才能称为,HVHF,。,1,、更好地维持败血症患者的血液动力学的稳定性；,2,、清除机体中许多分子量较大的毒素，如,TNF,，,IL,1,等炎症介质。,临床应用：,高容量血液滤过能有效地纠正,SIRS,、,MODS,、,ARDS,等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。,三、,CBPT,特点,(1),血液动力学稳定,:,CBPT,治疗时，由于能够持续缓慢的脱水，低血压的发生率低，不会造成肾缺血，因此，它能减少缺血再灌注损伤的发生，对肾功能的恢复以及机体的其他脏器都有很好的保护作用。,(2),具有较好的组织保护作用,：,在,CBPT,治疗时由于体内的毒素一直处于较低的水平，故对机体的毒害也较轻。,(3),可提供良好的支持平台,：,CBPT,持续进行，可以不断的补充水分、营养物质、治疗用药，较少的顾虑水平衡、氮平衡的问题。,(4),可人为控制体温,：,CBPT,治疗时置换液量很大，置换液温度大约在,36,37,，这样可以减低高热患者机体的温度，减轻应激反应，减少各种炎症介质的产生,。,(5),可有效清除许多炎性介质和毒性物质,：,CBPT,通过多种方式清除溶质，其中对流起主要作用。对大、中分子主要靠对流和吸附来清除，对小分子物质主要是通过对流和弥撒来清除。,CBPT,治疗除了能清除血肌酐、尿素氮、电解质等小分子溶质外，还可以清除许多导致危重疾病发生、发展的炎性介质和毒性物质等中、大分子溶质，截断炎症的瀑布效应，如,TNF-a,、,IL-l,、,IL-6,、,IL-8,、,PAF,、心肌抑制因子等，减轻这些炎症因子对脏器的损害。,(6),可人为维持机体内环境平衡,：,CBPT,治疗时能够保持酸碱平衡、各离子浓度相对恒定，细胞内外和血管内外的渗透压稳定，这是维持细胞活动基本的条件,。,四、,CBPT,的目的及,应用,1,、减轻容量负荷过多,急、慢性肾功能衰竭的患者合并充血性心力衰竭、急性肺水肿；,少尿而又需要大量补液时，如完全肠外营养支持（,TPN,）,、或各种药物治疗；,慢性水肿、如腹水、肾性水肿；,2,、清除溶质,急性肾衰伴有心血管功能障碍；,急性肾衰伴有脑水肿；,急性肾衰伴有高分解代谢；,急性肾衰有合并症；,需要静脉营养。,3,、纠正酸碱和电解质紊乱,代谢性酸中毒；,代谢性碱中毒；,高或低钠血症；,高或低钾血症。,其也,4,、非肾脏疾病,SIRS,、,ARDS,、,MODS,；,急性坏死性胰腺炎；,挤压综合征；,心肺旁路；,药物或毒物中毒、肝性脑病；,降温、复温。,CBPT,临床应用范围及选择,急性肾功能衰竭,HD/CBPT,多器官功能衰竭,HVHF,急性肺水肿,SCUF,严重液体超负荷,SCUF,中毒,HD/HDF/CBPT,败血症休克,HVHF,高钾血症,HD/CBPT,横纹肌溶解综合症,HDF/CBPT,何时开始,CBPT,治疗,？,少尿,(,尿量少于,200 ml/12,小时,),；,无尿,(,尿量小于,50ml/12,小时,),严重的代谢性酸中毒,(PH,小于,7.1),氮质血症,(,血尿素浓度大于,30,mmol,/L);,高钾血症,(,血钾浓度大于,6.5,mmol,/L),；,可疑尿毒症引起的多器官并发症,(,心包炎,/,脑病,/,神经病变,/,肌病,),；,何时开始,CBPT,治疗,？,严重的钠失衡,(,血钠大于,160,或小于,115,mmol,/L);,高热,(,体温大于,39.5 C),；,临床表现明显的脏器水肿,(,特别是急性肺水肿,),；,可滤过或透析的药物过量；,在有肺水肿,/ARDS,危险时需要输入大量血制品。,临床符合其中一项，应开始,CBPT,治疗；符合两项应立即开始治疗。,首先建立血管通路 常用如下：,临床应用,1.CBPT,在治疗肾脏疾病的临床应用,急、慢性肾脏功能衰竭伴多器官功能障碍的患者血流动力学多不稳定，机体处于高分解代谢和容量负荷状态。炎性介质,TNFa,作为最早释放的炎性介质之一，可激活单核巨噬细胞等释放大量的炎性介质，易发展、发生成为,MODS,。,CBPT,治疗可清除炎性介质，降低其体内的浓度，保持机体促炎症系统抗炎症系统的平衡，故,CRRT,成为防治,MODS,的积极对策。,它可平稳地清除体内多余的水分和代谢产物，有效控制高分解代谢，维持水电解质和酸碱平衡，改善氮质血症，降低,M0DS,患者血浆细胞因子水平，改善血液生化指标，同时对血流动力学影响小，有效改善心血管稳定性，维持脑灌注。,2.CBPT,在治疗非肾病危重症中的临床应用,(1),重症急性胰腺炎,(SAP),SAP,死亡率高，主要死因多为,MODS,。因白细胞过度激活和炎症介质的“瀑布效应”,样连锁反应是,SAP,的主要病理表现。,内毒素,TNF,IL-1,IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素,IL-4,IL-10,IL-11,IL-13,PGE,2,等,创伤,胰腺炎,感染,烧伤,炎症反应,抗炎反应,SIRS,微循环异常,缺血,/,再灌注,毒性介质,MODS,Bone RC.Ann Intern Med 1996,CBPT,可清除有关细胞因子和炎症介质，能减轻或阻止其对组织、脏器的损伤，还可以改善,SAP,患者的免疫调节功能，重建机体免疫系统的稳定，纠正水、电解质及酸碱失衡，从而有可能逆转,MODS,的进程，改善,SAP,预后，降低死亡率，为胰腺炎的综合治疗提供条件。,CBPT,可望成为治疗,SAP,重要的手段。,CVVHVHF,治疗急性胰腺炎,（动物实验）,生存时（分）,生存率,(,),（,2,）慢性心力衰竭,(,CHF),失代偿期的治疗,CBPT,可使对利尿剂和血管反应很差的终末期,CHF,患者排除过多的水分，消除全身水肿，恢复患者对利尿剂的反应性。,（,左心衰急性肺水肿）,治疗肺水肿,平均动脉压（,mmHg),中心静脉压,cmH,2,O,氧合指数（,PO,2,/FiO,2,),治疗前,61.76,9.11 15.516.45 120.532.92,治疗,24h 76.16,7.52 12.431.34 165.532.1,治疗,48h 89.21,10.48 8.853.45 201.244.3,（,3,）肝性脑病,CBPT,可清除氨、假性神经递质、游离脂肪酸、酚、硫、醇等，提高支链氨基酸与芳香氨基酸比值；增加脑脊液,cAMP,含量，保护脑细胞功能，使肝昏迷患者清醒。连续治疗,24,72h,后血清总胆红素、问接胆红素、血氨显著降低，内环境趋于平衡。,（,4,）挤压综合征,CBPT,能有效清除肌肉损伤产生的肌红蛋白，纠正水、电解质及酸碱失衡，加强营养支持治疗，碱化尿液及预防高血钾。治疗,2472,小时后，患者血肌红蛋白、尿素氮、肌酐、碱性磷酸酶和血钾均可恢复正常。,（,5,）,SIRS,在,SIRS,中，,TNF-a,、,IL,一,1,是炎症反应中最主要的细胞因子，,SIRS,对血管张力及通透性产生明显影响，引起微循环紊乱，全身内皮细胞及实质细胞损伤，最终导致机体对循环内的,TNF_a,、,IL-1,、,IL,一,6,等炎症介质反应失控，造成正常组织脏器损伤。,Sepsis/SIRS,体液系统,细胞系统,补体系统,缓激肽,-,激肽系统,凝血,-,纤溶系统,白细胞,肥大细胞,单核细胞,巨噬细胞,内皮细胞,XIIa,凝血酶,C3a,C5a,C5b-9,TXA,2,PG,LT,PAF,PLA,2,细胞因子,NO,内皮素,ICAM-1,ELAM,GMP140,选择素,整合素,氧自由基,蛋白酶,血管收缩,/,血管扩张,蛋白溶解、破坏,组织缺氧,毛细血管渗漏,全身性感染和,SIRS,炎症介质的病理作用,CBPT,具有清除大、中分子物质能力，通过对流、弥撒、吸附作用，迅速清除机体循环内瀑布样连锁反应而产生的炎症介质，有效降低血中炎症介质水平，减低心、脑、肺、肾的损伤程度，对,SIRS,病程的发生和发展产生积极的影响。,CRRT,注射,内毒素,LPS,TNF,IL-1,IL-10,IL-6,IL-8,血浆,浓度,时间,动物注射内毒素后，血浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现，而连续有效的血液净化治疗（包括,CBPT,、,CPFA,等）能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应,。,峰值浓度假说,Ronco,et al,.Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001,（,6,）急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),CBPT,稳定持续的超滤能提供稳定的内环境，容易达到水、电解质及酸碱平衡，直接清除致病性炎性介质且使肺血管外液体减少，减轻肺间质水肿，明显改善肺氧合；有利于改善通气功能和控制肺部感染，改善微循环和实质细胞摄氧能力，提高组织氧的利用，降低患者对机械通气的需求。,CBPT,置换液中含碳酸氢盐，可使,CO,2,产生减少，有助于减轻高碳酸血症；,CBPT,的低温可使,ARDS,患者减少氧耗，气体交换减少，从而使,CO,2,产生减少，以避免因换气装置导致的肺损伤。应用,CBPT,治疗,ARDS,结果显示，,CBPT,确实可以迅速、有效地改善患者氧合功能，可有效地维持液体平衡，而对循环影响甚小。,（,7,）脓毒血症,脓毒血症患者体内具有前抗炎作用的多种水溶性介质，如肿瘤坏死因子,(TNF),、,II,一,1,、,IL-6,、,II,一,8,等在脓毒血症中起重要作用。,脓毒症病理,:,内环境平衡失调，相应产生的不同介质也明显紊乱，进入循环系统的炎性介质可能产生自身分泌和旁分泌作用，从而产生系统性不良作用，如内皮损伤、促凝血和纤维蛋白溶解以及补体激活作用，还可造成血液动力学性休克和血管麻痹。,机体感染后的免疫应答,促炎症介质,TNF,、,PAF,、,C3a,、,C5a,抗炎症介质,IL-10,、,IL-1ra,、,sTNF,RI,、,II,血管床,器官,分解代谢,低血压,MODS,免疫系统麻痹,细菌成分,细胞活化、,应答,感 染,肝功能不全,内毒素移位,LPS,腹部外伤,BPI,杀菌性,/,通透性增加蛋白,LPS+LBP,中性粒细胞活化,血管内皮细胞活化,单核,/,巨噬细胞活化,炎症介质释放,休克,、,DIC,ARDS,、,MODS,中和,败血症的病理生理,组织因子、补体,CBPT,去除与脓毒血症相关的炎性介质诸如,TNF,、,IL,一,1,、,IL,一,6,、,IL,一,8,等，可阻止炎性反应的进一步发展，保护组织、细胞免受炎症损伤，还可干扰心肌抑制因子和内皮素,一,1,的表达，改善心血管功能。,同时也改善血流动力学，纠正脓毒血症的血管麻痹，恢复血管壁张力，降低肺血管阻力以及提高肝灌注，进而减少治疗过程中多巴胺、去甲肾上腺素等升压药的用量。,HVHF,对败血症低血压的疗效,（,8,）乳酸酸中毒,乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志。乳酸酸中毒的病死率高，乳酸是葡萄糖无氧酵解的最终产物，在体内堆积导致严重的代谢性酸中毒，继而引起心肌收缩功能降低，对内外源性儿茶酚胺丧失反应，肝、肾血流量减少，清除乳酸的能力减弱，从而形成恶性循环。,CBPT,可利用对流原理持续缓慢地清除溶质，纠正内环境的紊乱，逐渐达到电解质及酸碱的平衡，同时可输入大量碳酸氢钠而不发生高钠血症，并清除一定量的乳酸分子。连续治疗,13,天后患者情况可明显好转。,CVVH,对血乳酸的影响,动脉血乳酸,(,mmol,/L),治疗前,19.44,3.5,治疗,4h 15.65,3.1,治疗,24h 11.24,1.9,治疗,48h 4.05,0.19,展望,随着血液净化技术的不断提高和完善，血液净化已从以往单纯治疗急慢性肾衰，扩展到临床上多种急危重症病人的抢救。,CBPT,应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重症。,展望,CBPT,将各种血液净化手段有机地结合在一起，克服了传统血液净化方法的缺点，使传统的血液透析或血液净化概念发展成为一系列危重症疾病的救治的医疗技术。并将在急危重症病人的抢救中发挥日益重大的作用。,展望,由于血液净化已渗透多个学科，只有准确判断病情，正确分析疾病的起因、现状及发展，采取及时正确的净化方式才能取得良好的治疗效果，因此血液净化任重道远，前途光明。,Thank You,！,