病例分析-1.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑课件PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑课件PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑课件PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑课件PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑课件PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑课件PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑课件PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑课件PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑课件PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑课件PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑课件PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑课件PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑课件PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,一例心力衰竭伴肾衰竭患者的病例分析,1,可编辑课件PPT,主要内容,前言,01,病史摘要,02,小结,04,参考文献,05,分析讨论,03,2,可编辑课件PPT,前言,-,心力衰竭并慢性肾衰概况,心力衰竭,(,简称心衰,),是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力,(,活动耐量受限,),，以及液体潴留,(,肺淤血和外周水肿,),。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。,慢性肾衰由于（长期高血压）、钠水潴留以及严重贫血等使心脏长期负荷过度,加之体内毒性物质如甲状旁腺素等聚集对心肌的毒性作用,电解质紊乱及酸中毒等因素,因此既可以引起心肌损害,出现心肌病,亦极易发生心力衰竭。,3,可编辑课件PPT,前言,-,心力衰竭并慢性肾衰概况,CRF,并发的心力衰竭,比其他原因的心力衰竭处理更为困难,因为,CRF,多有明显的酸中毒及电解质紊乱,长期的严重贫血等原因使心肌对洋地黄类药物敏感性增加,肾功能不全影响了一些治疗心力衰竭药物的使用，并影响利尿剂 的作用效果，因此，心力衰竭合并慢性肾衰的治疗显得较为棘手。,4,可编辑课件PPT,病史摘要,病情描述,1,相关检查结果,2,诊疗经过,3,5,可编辑课件PPT,病情描述,患者，男，,73,岁，,体重,68kg,，身高,175cm,，,BMI,：,22.20,主因“发作性胸闷气喘,3,年，再发,2,天，加重,2,小时”于,2015,年,1,月,5,日入院,6,可编辑课件PPT,患者于,3,年前无明显诱因突感胸闷气喘，伴心慌乏力，无心前区压榨感，无颈肩部放射痛，无恶心呕吐及腹痛腹泻，休息后症状稍缓解。后症状反复发作，多因劳累诱发，持续时间长短不等，多次入院治疗（具体治疗不详）。,2,天前无明显诱因上述症状再发，伴呼吸困难，双下肢水肿，无咳嗽咳痰，无寒战、发热未予处理。,2,小时前症状加重，为求进一步中西医系统诊治，以“心衰病”“冠心病 心功能不全”收入我科。,病情描述,7,可编辑课件PPT,平素身体健康偏差，高血压史,31,年（最高血压,210/110mmHg,，自诉平素服用非洛地平片、吲达帕胺片等药物，血压控制尚可，一般血压为,130/75mmHg,）；糖尿病史,17,年（自诉平素血糖控制良好，餐前控制在,6,以内，餐后两小时,10,左右，使用优泌林,30/70,，早餐前皮下注射,38U,）；冠心病史,6,年余，未予治疗；糖尿病肾病病史,3,年，未予正规治疗；否认脑梗塞；否认脑出血；否认肺结核；否认肝炎；否认外伤手术史；否认输血史；否认献血史。,有诺和灵过敏史；无食物过敏史。,家族史：父母已故，父亲曾患高血压病。,病情描述,8,可编辑课件PPT,体格检查：,T:36.6 P:64,次,/,分,R:16,次,/,分,BP:159/78mmHg,神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养良好，轮椅推入病房，急性面容，胸式呼吸，呼吸急促，呼吸节律整齐，深度较浅，双侧呼吸运动未见异常。双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。肺部叩诊浊音。两肺底呼吸音消失，可闻及细湿啰音。心尖搏动不明视，未触及震颤，心界叩诊无扩大，心率,64,次,/,分，律齐，未闻及病理性杂音。双肾区叩痛阴性，双输尿管压痛点无明显压痛。双下肢重度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,相关检查结果,9,可编辑课件PPT,病史摘要,病情描述,1,相关检查结果,2,诊疗经过,3,10,可编辑课件PPT,ECG,示（,1.5,，,D1),：窦性心律 高耸,T,波（可能是高血钾）,ECG,示,（,1.6,，,D2),：窦性心率 偶发室性早搏。,相关检查结果,-,心电图,11,可编辑课件PPT,心脏彩超示（,1.6,，,D2,）：,心脏彩超示：左房增大，左室舒张功能减低。,相关检查结果,-,心脏彩超,12,可编辑课件PPT,结果（,D2,，,1.06),参考值,单位,乳酸脱氢酶,240-228,60-220,U/L,肌红蛋白,75.5-73.2,0-70,ng/mL,肌钙蛋白,0.01,0-0.5,ng/mL,脑钠肽,785,0-125,pg/ml,全程,C,反应蛋白,3.79,0-5,mg/L,凝血酶原时间,14.1,8.4-13.8,S,国际标准化比值,1.3,0.8-1.2,相关检查结果,-,心肌酶、凝血,13,可编辑课件PPT,相关检查结果,-,肝功、肾功、血糖,结果,D2(1.6),参考值,单位,碱性磷酸酶,199,40-110,U/L,-,谷氨酰转肽酶,93,0-40,U/L,尿素,18.11 19.9,1.7-7.1,mmol/L,肌酐,529.7 449.8,44-140,umol/L,尿酸,444 426,140-416,umol/L,二氧化碳,18.619.6,22-30,mmol/L,葡萄糖,13.7,3.89-6.11,mmol/L,14,可编辑课件PPT,结果（,D2,，,1.06),参考值,单位,钾,5.375.01,3.5-5.3,mmol/L,钠,135134,135-145,mmol/L,氯,106,96-106,mmol/L,总钙,1.871.88,2.2-2.6,mmol/L,磷,1.762.19,0.81-1.45,mmol/L,镁,2.081.39,0.62-1.3,mmol/L,相关检查结果,-,电解质,15,可编辑课件PPT,结果（,D2,，,1.06),参考值,单位,总胆固醇,3.06,3.1-5.7,mmol/L,高油三脂,2.59,0.55-1.7,mmol/L,高密度脂蛋白,0.66,0.83-1.96,mmol/L,低密度脂蛋白,2.25,2.07-3.36,mmol/L,血红蛋白,103,110-160,g/L,红细胞压积,30.8,35-50,%,相关检查结果,-,血脂、血常规,16,可编辑课件PPT,结果（,D2,，,1.06),参考值,微白蛋白,0.15,阴性,隐血,弱阳性,阴性,尿蛋白,+,阴性,葡萄糖,+,阴性,相关检查结果,-,尿常规,17,可编辑课件PPT,西医诊断：,1,、心力衰竭,度，心功能,级（,NYHA,分级）,2,、高血压病,3,级，极高危，,3,、,2,型糖尿病，糖尿病肾病（,期），轻度贫血,4,、冠心病,中医诊断：,1,、心衰病,脾肾阳虚 血瘀水停,2,、消渴,入院诊断,18,可编辑课件PPT,病史摘要,病情描述,1,相关检查结果,2,诊疗经过,3,19,可编辑课件PPT,患者入院后给予相关检查，治疗上给予呋塞米静脉推注加口服予利尿治疗，并给予血栓通注射液活血化瘀，扩张血管，参麦注射液予滋阴补气，利水消肿，芪苈强心胶囊,强心，利尿，碳酸氢钠注射液及高糖配胰岛素予纠正电解质紊乱、非洛地平缓释片控制血压，并相继给予护肾及其他对症治疗。目前患者症状显著好转。,血肌酐未得到控制！,诊疗经过,20,可编辑课件PPT,药物,用法用量,起止时间,呋塞米注射液,40mg iv 16:00,D1-D3,呋塞米片,40mg qd p.o.,D2-D8,血栓通注射液,600mg ivgtt qd,D2-D4,参麦注射液,50ml,ivgtt qd,D2-D7,芪苈强心胶囊,2,粒,tid p.o.,D2-D5,非洛地平缓释片,5mg qd p.o.,D5-,碳酸氢钠注射液,4g iv,D2,高糖配胰岛素注射液,10%GS 250ml,50%GS 20ml,胰岛素注射液,20 iu,D2,入院治疗药物,21,可编辑课件PPT,相关检查结果,-,肾功,结果,D5(1.9),参考值,单位,尿素,20.59(D2,，,19.9),1.7-7.1,mmol/L,肌酐,556.9(D2,，,449.8),44-140,umol/L,尿酸,467(D2,，,426),140-416,umol/L,二氧化碳,23(D2,，,19.6),22-30,mmol/L,胱抑素,4.97,0.51-1.3,mg/L,-,微球蛋白,59.1,1030,mg/L,2,微球蛋白,11.55,0-3,mg/L,22,可编辑课件PPT,相关检查结果,-,电解质、心肌酶,结果,D5(1.9),参考值,单位,钾,4.67,3.5-5.3,mmol/L,钠,137,135-145,mmol/L,氯,102,96-106,mmol/L,总钙,1.94,2.2-2.6,mmol/L,磷,1.95,0.81-1.45,mmol/L,镁,1.19,0.62-1.3,mmol/L,乳酸脱氢酶,196,60-220,U/L,肌红蛋白,6.6,0-70,ng/mL,23,可编辑课件PPT,相关检查结果,-,动态血压,24,可编辑课件PPT,患者心前区不适症状好转，持续数分钟，休息后缓解，眠差，小便量增加，大便正常。,P:68,次,/,分,BP:147/61mmHg,，肺部呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动不明视，未触及震颤，心界叩诊无扩大，心率,68,次,/,分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，未闻及病理性杂音。双下肢水肿减轻。,患者症状（,D5,，,1.09,),25,可编辑课件PPT,治疗药物,药物,用法用量,起止时间,呋塞米注射液,20mg iv 11:00,40mg iv 16:00,D4-D8,非洛地平缓释片,2.5mg qd p.o.,D5-,地尔硫卓片,30mg,qn p.o.,D5-,比索洛尔缓释片,2.5mg qd p.o.,D6-,26,可编辑课件PPT,相关检查结果,-,电解质,结果,D9(1.12),参考值,单位,钾,4.77,3.5-5.3,mmol/L,钠,136,135-145,mmol/L,氯,102,96-106,mmol/L,总钙,2.08,2.2-2.6,mmol/L,磷,1.75,0.81-1.45,mmol/L,镁,1.38,0.62-1.3,mmol/L,27,可编辑课件PPT,1.12,，,D9-,患者未诉夜间胸闷气喘不适，纳眠可，大小便正常。查体：,T:36.5 P:79,次,/,分,R:17,次,/,分，,BP:142/85mmHg,胸式呼吸，呼吸平稳，节律齐。双下肢水肿减轻。目前患者每日入量大于出量，心衰症状明显减轻。患者目前肾功能差，请肾病科医生会诊，以协助治疗。,28,可编辑课件PPT,药物,用法用量,起止时间,高糖配胰岛素注射液,10%GS 250ml,胰岛素注射液,8 iu,D7-D11,呋塞米片,40mg bid p.o.,D9-D11,复方,-,酮酸片,4,片,tid p.o.,D9-,肾康合剂,50ml bid p.o.,D9-,醋酸钙片,2,片,qd p.o.,D9-,29,可编辑课件PPT,相关检查结果,-,肾功,结果,D12(1.16),参考值,单位,尿素,28.18,1.7-7.1,mmol/L,肌酐,581.9,44-140,umol/L,尿酸,456,140-416,umol/L,二氧化碳,21.3,22-30,mmol/L,胱抑素,5.19,0.51-1.3,mg/L,-,微球蛋白,64.5,1030,mg/L,2,微球蛋白,12.45,0-3,mg/L,30,可编辑课件PPT,相关检查结果,-,电解质、,BNP,结果,D12(1.16),参考值,单位,钾,4.44,3.5-5.3,mmol/L,钠,136,135-145,mmol/L,氯,102,96-106,mmol/L,总钙,1.98,2.2-2.6,mmol/L,磷,1.69,0.81-1.45,mmol/L,镁,1.38,0.62-1.3,mmol/L,脑钠肽,586,0-125,pg/ml,31,可编辑课件PPT,结果（,D12,1.16),参考值,单位,红细胞,3.40,3.5-5.5,10,12,/L,血红蛋白,100,110-160,g/L,红细胞压积,30.1,35-50,%,叶酸,7.57,3-17,ng/mL,维生素,B12,441,180-900,pg/mL,铁蛋白,204.3,18-370,ng/mL,相关检查结果,-,血常规、贫血三项,32,可编辑课件PPT,1.15,D12-,患者未诉心前区不适，纳眠可，大小便正常。查体：,T:36.4 P:72,次,/,分,R:18,次,/,分,BP:125/79mmHg,心肺听诊未见异常。患者贫血三项结果正常，排除合成材料不足引起的贫血；患者肾功能不全且呈进行性下降，考虑为肾性贫血，给予促红细胞生成素针,2,周一次，以纠正贫血，同时加强护肾治疗，密切监测肾功。,33,可编辑课件PPT,治疗药物,药物,用法用量,起止时间,呋塞米注射液,40mg iv 16:00,D9-D14,呋塞米片,60mg bid p.o.,D12-D14,重组人促红细胞生成素针,1,万,iu,iH qW,D13-,呋塞米片,80mg bid p.o.,D15-,中药配方,制大黄,10g,黄芪,40mg,积雪草,30g,白芍,20g,丹参,30g,D15-,34,可编辑课件PPT,主要内容,前言,01,病史摘要,02,小结,04,参考文献,05,分析讨论,03,35,可编辑课件PPT,药物,用法用量,起止时间,呋塞米注射液,40mg iv 16:00,D1-D3,呋塞米片,40mg qd p.o.,D2-D8,血栓通注射液,600mg ivgtt qd,D2-D4,参麦注射液,50ml,ivgtt qd,D2-D7,芪苈强心胶囊,2,粒,tid p.o.,D2-D5,非洛地平缓释片,5mg qd p.o.,D2-D4,碳酸氢钠注射液,4g iv,D2,高糖配胰岛素注射液,10%GS 250ml,50%GS 20ml,胰岛素注射液,20 iu,D2,入院治疗药物,1,、该患者的入院选择药物是否合理？,36,可编辑课件PPT,合理，原因：,舒张性心力衰竭主要以“降压、利尿、控制基础疾病和合并症（纠正酸碱失衡、电解质紊乱）”等为主。,1,、,利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，常用的利尿剂有襻利尿剂、噻嗪类利尿剂、磺胺类利尿剂和醛固酮受体拮抗剂。,襻利尿剂,如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。,噻嗪类,仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。,磺胺类利尿剂,在患者无尿或严重肾功能不全，可诱致氮质血症。,醛固酮受体拮抗剂,当,血钾,5.0 mmol/L,、肾功能受损者,肌酐,221umoL/L(2.5 mg/d1),，或,eGFR30 mlmin,-1,1,73m,-2,不宜应用。,利尿剂选择呋塞米较为合理，也可选择托拉塞米。,1,中华医学会心血管病学分会,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014,37,可编辑课件PPT,合理，原因：,ARF,伴,AHF,的治疗主要以“强心、利尿、纠正酸碱失衡、电解质紊乱”等为主。,2,、血栓通,+,参麦注射液：,血栓通具有,活血祛瘀；扩张血管,改善血液循环的作用。参麦注射液中人参有改善心肌代谢,保护心肌,增强心肌收缩力,改善左心功能,减慢心率和扩张血管作用。麦冬有增强心肌收缩力及心脏的泵功能,增加心脏输出量,对心肌亦有保护作用。均可应用于心力衰竭伴肾衰患者的治疗。,扩血管药还可以选择硝普钠，硝酸甘油,2,朱辟疆,赵华,周逊,.,参麦注射液治疗慢性肾衰并发心力衰竭,20,例,J.,辽宁中医学院学报,2000,2(1):19-20.,38,可编辑课件PPT,合理，原因：,ARF,伴,AHF,的治疗主要以“强心、利尿、纠正酸碱失衡、电解质紊乱”等为主。,3,、芪苈强心胶囊：,现代药理研究发现，芪苈强心胶囊具有增加左室收缩力，扩张外周血管紧张素 和醛固酮水平等作用，有助于改善心力衰竭症状。,3,张然 张丽，张继伟，等,.,芪苈强心胶囊对慢性肾衰竭合并慢性收缩性心力衰竭患者心功能 的影响,J.,疑难病杂志,2014,13(12):1279-1282.,39,可编辑课件PPT,合理，原因：,ARF,伴,AHF,的治疗主要以“强心、利尿、纠正酸碱失衡、电解质紊乱”等为主。,4,、非洛地平缓释片：,慢性,HF-REF,患者应避免使用大多数,CCB,，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类,(,如维拉帕米和地尔硫卓,),，因为其不能改善患者的症状或提高运动耐量，短期治疗可导致肺水肿和心原性休克，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。,但心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用,CCB,，可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安全性较好,(PRAISE I,、,和,V-HeFT,试验,),，虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。,1,中华医学会心血管病学分会,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014,40,可编辑课件PPT,合理，原因：,ARF,伴,AHF,的治疗主要以“强心、利尿、纠正酸碱失衡、电解质紊乱”等为主。,5,、碳酸氢钠注射液和高糖配胰岛素注射液：,碳酸氢钠用于酸中毒，,高糖加胰岛素治疗髙钾血证的机理是在人体进行新陈代谢时葡萄糖转化成糖原是将钾离子带入细胞内,可以暂时降低血液中的钾离子的浓度,.,而胰岛素是加速葡萄糖转化糖原。但这只是暂时急救之法,.,41,可编辑课件PPT,非洛地平缓释片,2.5mg qd p.o.,D5-,地尔硫卓片,30mg,qn p.o.,D5-,比索洛尔缓释片,2.5mg qd p.o.,D6-,2,、该患者的以下药物选择是否合理？,42,可编辑课件PPT,1,、非洛地平缓释片：合理，,心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用,CCB,，可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安全性较好,(PRAISE I,、,和,V-HeFT,试验,),，虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。,43,可编辑课件PPT,原因：,2,、,-,受体阻滞剂：,不合理，对于,NYHA,心功能,心力衰竭患者，需待病情稳定后（,4,天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定），在严密监护下由专科医师指导应用。,时间,入量,(ml),出量,(ml),时间,入量,(ml),出量,(ml),1.9(D5),402,（,8H),500,1.13(D9),1752,2650,1.10(D6),1852,2800,1.14(D10),1350,2400,1.11(D7),1508,3000,1.15(D11),1600,1850,1.12(D8),1350,1900,1.16(D12),1600,1900,44,可编辑课件PPT,原因：,3,、,地尔硫卓：,2010,年心血管病诊疗指南,指出，心衰患者即使合并高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的,CCB,，特别是维拉帕米和地尔硫卓具有负性肌力作用，在收缩性心力衰竭时应避免与,受体阻滞剂合用。患者为舒张性心力衰竭，因此可以使用。并且地尔硫卓为晚上使用一次，主要因为患者诉夜间常有胸闷不适，考虑为患者夜间心绞痛发作，给予地尔硫卓,扩张周围血管，降低血压，减轻心脏工作负荷，从而减少氧的需要量，改善收缩压和心率二重乘积，缓解心绞痛发作。并可改善心脏舒张功能。,45,可编辑课件PPT,3,、还可以选择哪些治疗方案（药物或非药物）？,西地兰,多巴胺,地高辛,法能,肾衰康灌肠液,尿毒清颗粒,海昆肾喜胶囊,血液透析,46,可编辑课件PPT,主要内容,前言,01,病史摘要,02,小结,04,参考文献,05,分析讨论,03,47,可编辑课件PPT,48,可编辑课件PPT,2,、临床药师应密切关注患者病情变化，及时查阅文献及相关资料以促进合理化用药,3,、,49,可编辑课件PPT,主要内容,前言,01,病史摘要,02,小结,04,参考文献,05,分析讨论,03,50,可编辑课件PPT,参考文献,1,中华医学会心血管病学分会,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014,2,朱辟疆,赵华,周逊,.,参麦注射液治疗慢性肾衰并发心力衰竭,20,例,J.,辽宁中医学院学报,2000,2(1):19-20.,3,张然 张丽，张继伟，等,.,芪苈强心胶囊对慢性肾衰竭合并慢性收缩性心力衰竭患者心功能 的影响,J.,疑难病杂志,2014,13(12):1279-1282.,4,孙华琼,.,慢性心力衰竭并发急性肾衰的临床特点与治疗,J.,中外医疗,2010,(30):43-44.,5,王丽松,李 娜,.,慢性肾衰竭、充血性心力衰竭与贫血三者之间的关系,J.,心血管康复医学杂志,2007,16(3):285-287.,6,卡哈尔 阿合尼牙孜,阿依古丽 阿不都热依木,.,慢性心力衰竭并发急性肾衰,12,例的临床观察探讨,J.,中国实用医药,2011,6(21):197-198.,7,许宏安,谢作建,陈丽丽,.,慢性心力衰竭合并肾功能不全的预后影响因素分析,J.,中国医师进修杂志,2011,34(4):55-56.,8,赵爱国,郭小云,夏天,等,.,脑钠肽对慢性肾衰竭合并心力衰竭的诊断价值,J.,中国基层医药,2010,17(8):1026-1030.,9,10,11,51,可编辑课件PPT,欢迎您提出宝贵的意见,谢谢您的聆听！,52,可编辑课件PPT,此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！,部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！,