急内呼吸衰竭护理查房幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理查房,呼吸衰竭,学习内容：,1,相关知识介绍,2,病例介绍,3,护理诊断,4,护理措施,5,护理评价,概念,呼吸衰竭（,respiratory failure),是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。,明确诊断 动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，,动脉血氧分压（,PaO2,）,60mmHg,伴或不伴,PaCO2,50mmHg,，,并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。,病因,气道阻塞性病变,肺血管病变,神经肌肉病变,肺组织病变,胸廓与胸膜病变,病因,分类,病理生理分类,通气性呼吸衰竭（泵衰竭）,：通气功能障碍，表现为,2,型呼衰,换气型呼吸衰竭（肺衰竭）,：肺组织和肺血管病变常引起换气功能障碍,表现为,1,型呼衰,I,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg,，,PaCO,2,正常,II,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg,伴,PaCO,2,50mmHg,按血气分析分型,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,本节重点介绍,按病程分型,分类,病程分类,急性呼吸衰竭,指原有呼吸功能正常,由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。,慢性呼吸衰竭,指由支气管,-,肺疾病引起。,如,慢性阻塞性肺病,、重度肺结核等,发病机制,1.,肺通气功能障碍,2.,通气,/,血流比例失调,3.,肺动,-,静脉样分流增加,4.,弥散障碍,5.,氧耗量增加,1.,肺通气功能障碍,在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为,4L/min,，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。,肺通气功能障碍,肺泡通气量不足、肺泡氧分压,、肺泡二氧化碳,型呼吸衰竭。,2.,通气,/,血流比例失调,V/Q(4L/5L)=0.8,。,V/Q,0.8,时无效腔通气。,V/Q,0.8,时肺动,-,静脉样分流。,V/Q,失调仅产生缺氧。,严重,V/Q,失调也可导致,CO,2,潴留。,通气,血流,无效腔通气,正常换气,通气,血流,动,-,静脉样分流,3.,肺动,-,静脉样分流增加,肺动,-,静脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换的机会，直接流入肺静脉。,肺动,-,静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。,肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引起肺动,-,静脉样分流增加,4.,弥散障碍,肺内气体交换是通过弥散过程实现。,影响弥散的因素：,1.,弥散面积,2.,肺泡膜的厚度和通透性,3.,气体和血液的接触时间,4.,气体弥散能力,5.,气体分压差,6.,其他：心排血量、血红蛋白含量、,V/Q,比值。,CO,2,通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的,21,倍，弥散障碍主要是影响氧的交换，以低氧为主。,吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血症。,5.,氧耗量增加,氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一,发热、寒战、呼吸困难、抽搐可增加氧耗量,氧耗量增加可使肺泡氧分压下降,氧耗量增多的病人同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的缺氧,CO,2,潴留对机体的影响,:,(1),中枢神经系统,可出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡,(2),心血管系统,出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张,皮下浅表毛细血管和静脉扩张,.,(3),呼吸系统,慢性呼吸衰竭随着,CO,2,浓度,轻度,:,通气量,重度,:,呼吸中枢受到抑制,（,4,）肾,早期,CO,2,肾血管扩张、血流量尿量,严重,CO,2,肾血管痉挛、血流量尿量,缺氧和,CO,2,潴留对酸碱平衡和电解质的影响,严重缺,O,2,可引起代谢性酸中毒、高钾血症。,CO,2,潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。,（,1,）呼吸困难,：,最早、最突出的症状,。,严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。,1.,症状,19,（,2,）发绀,：,是,缺氧的典型的主要表现,。,发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。,发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。,20,（,3,）精神神经症状,轻度缺氧,注意力分散、智力或定向力减退,缺氧加重,烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等,CO,2,潴留早期,兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）,CO,2,潴留加重,抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和,CO,2,潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）,21,（,4,）循环系统症状,CO,2,潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；,多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；,因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。,22,（,5,）消化和泌尿系统症状,严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、,黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害,症状，少数出现休克及,DIC,等。,23,外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。,血压早期升高，后期下降；心率多数增快。,部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。,2.,体征,24,血气分析,是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。,血,pH,电解质测定,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血,pH,明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。,辅助检查,25,26,治疗原则,保持呼吸道通畅,迅速纠正缺,O,2,和,CO,2,潴留,纠正酸碱失衡和代谢紊乱,防治多器官功能受损,积极治疗原发病、消除诱因,预防和治疗并发症,保持呼吸道通畅,清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物,化痰、祛痰、排痰、吸痰。,缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素。,病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰和机械辅助通气。,氧疗,常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧,缺,O,2,不伴,CO,2,潴留，高浓度吸氧（,35%,）。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒，因此宜将吸入氧浓度控制在,50%,以内。缺,O,2,伴,CO,2,潴留的氧疗原则为低流量,1-3L/min,、持续,24,小时，至少,15,小时给氧。,呼吸兴奋剂,呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，但同时增加呼吸做功，增加氧耗量和,CO2,的产生量。以尼可刹米最常用。,机械通气,分类,:1.,无创性面罩或鼻罩人工通气,2.,有创性经口插管,3.,有创性经鼻插管,4.,有创性气管切开,上机指征：,1.,意识障碍、呼吸不规则,2.,呼吸道分泌物多且排痰障碍,3.,有较大呕吐反吸的可能性,4.,全身状态较差、疲乏,5.,PaO4,2,5mmHg,、,PaCO,2,70mmHg,6.,合并多器管功能损害,抗感染治疗,呼吸道感染是呼衰最常见的诱因,免疫功能低下易反复感染,气管插管、机械通气易增加感染,痰培养及药敏试验选择合适的抗生素,通常需要使用广谱高效的抗菌药物，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，碳青酶烯类以迅速控制感染。,无创通气,适应症,各种急慢性呼吸衰竭,急性肺水肿,重症哮喘,睡眠性呼吸暂停综合症,无创通气,禁忌症,心跳呼吸骤停,血流动力学不稳定,呼吸道分泌物过多，严重呕吐有窒息危险，消化道出血,严重脑病,面部手术创伤畸形,上呼吸道阻塞,病史介绍,基本情况,患者陆侠，,610,床，,44,岁，患者,5,天前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳白色黏痰，出现发热，最高达,39,发热前有明显畏寒寒颤，予以药物后好转，但反复，半天前患者出现谵妄状态，胡言乱语，烦躁不安，之后出现意识丧失，建议转入我院进一步治疗，入我院门诊后气管插管，门诊拟“肺炎，中毒性脑病”收住我科，现在我科监护室行气管插管治疗，患者,HIV,阳性。,既往史,既往有疱疹病史半年，否认高血压、糖尿病病史，否认手术外伤史，药物过敏史，无吸烟、饮酒,个人史,出生生长于原籍，无寄生虫疫水接触史,辅助检查,生命体征：,T,：,36.5,o,c P:,126,次,/,分,R,：,22,次,/,分,BP,：,106/51,mmHg SaO,2,:90%,体格检查：,意识深昏迷，带入气管插管，球囊辅助呼吸，平车推入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径,3mm,，对光反应迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及明显干性啰音,心电图：,窦性心律，,T,波异常，考虑心肌缺血,实验室检查：,12.27,血气分析,：,PH:7.2,0,PCO,2,40,mmHg PO,2,42,mmHg K3.4mmol/L,Na,1,34,mmol/L HCO3,：,15.6mmol/L,12.28,血气分析,：,PH:7.,50,PCO,2,38,mmHg PO,2,153mmHg K,2.8,mmol/L,Na,1,42,mmol/L HCO3,：,29.6,mmol/L,12.29,血气分析,：,PH:7.48,PCO,2,39mmHg PO,2,102mmHg K3.0mmol/L,Na,1,43mmol/L HCO3,：,29.0,mmol/L,12.,30,血气分析,：,PH:7.49,PCO,2,38mmHg PO,2,93mmHg K4.0mmol/L,Na,1,43mmol/L HCO3,：,29.0,mmol/L,辅助检查,实验室检查,12.27 D-,二聚体：,0.891,12.27,生化：,TNI:0.33ug/L,BNP:31900pg/ml,AST:120 U/L,12.27,心肌酶谱,:CK:662 U/L CKMB:52U/L,12.27,中性粒,:7.09,淋巴：,0.70 HB:91,病程记录,12.27,入我科带入气管插管接呼吸机通气，来时意识浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径,3mm,对光反射迟钝，查体无法合作，双肺呼吸音粗，考虑脓毒症，呼衰，下病危,力月西,3ml/h,泵入，痰液较多，按需吸痰。,12.28,患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径,3mm,对光反射迟钝，气管插管，被动体位，力月西暂停，痰液较多，按需吸痰，出入量不平衡，遵医嘱速尿,20mg,静推。,12.29,试脱机，气管插管处吸痰，后喘气憋闷，继续呼吸机应用，近两日患者大便次数较多。,12.30,痰液较多，按需吸痰。,护理诊断,P1,低效形呼吸形态 与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关,P2.,清理呼吸道低效 与痰液黏稠，咳嗽无力有关,P3,营养失调 低于机体需要量 与不能经口进食，舒适度改变有关,P4,有皮肤完整性受损危险：与长期卧床，进食少有关,P5,肺部感染,P6,有管路滑脱的危险 与患者舒适度改变有关,P7,，知识缺乏：与缺乏疾病，药物，呼吸机相关知识及文化程度有关,2015.12.27 2:00P1,.,低效形呼吸形态 与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关,I1,、通气不足者给予给予气管插管，人工辅助呼吸,I2,、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，抬高床头，半卧位，以利呼吸。,I3,、严密监测呼吸的频率、节律、深度以及机械通气的效果等。,I4,、按时翻身，拍背吸痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,I5,、按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药，促进痰液排出。,O 2015.12.30 17:00,患者间歇性脱机。,2015.12.27 3:00,P2.,清理呼吸道低效 与痰液黏稠，咳嗽无力有关,I1,、保持病室空气新鲜，温湿度适宜，每日病室内通风,1-2,次，每次,15-30min,。,I2,、指导并协助病人采取舒适体位，半坐卧位，并定时翻身拍背，以利排痰。,I3,、湿化吸氧，补充水分。,I4,、按需吸痰，吸痰时注意无菌操作。,I5,、遵医嘱给予氨溴索等化痰药物使用。,O 2015.12.30 16,：,00,患者痰液减少,2015.12.27 2:30P3,营养失调 低于机体需要量 与不能经口进食，舒适度改变有关,I1,、,评估病人的营养状况及饮食习惯,I2,、给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。,I3,、保持口腔清洁，做口护,bid,，,I4,、给予鼻饲管置管防止管路滑脱，堵塞，保持通畅，妥善固定。,I5,、定期检测,HB,O 2015.12.30 16,：,30,患者营养状况良好。,2015.12.27 8:00P4,有皮肤完整性受损危险：与长期卧床，进食少有关,I 1,、,q2h,翻身，翻身垫应用，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。,I2,、保护骨隆突处和支持身体空隙处，给予气垫床持续减压护理皮肤。,I 3,、避免局部皮肤受刺激，及时更换护理垫，保持床单位清洁干燥。,I 4,、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。,I5,、加强营养,O 2015.12.30 17:00,患者皮肤完整，无破损。,2015.12.30 9,：,00 P5,肺部感染,I1,严格无菌操作，做好各导管的护理,I2,遵医嘱按时使用抗生素，密切观察药效,I3,密切监测体温等生命体征与血常规变化,I4,定时翻身拍背，按需吸痰，促进痰液排出,I5,每天,2,次口腔护理，床上擦浴，做好基础护理,O2015.12.30 17:00,患者肺部有所改善。,2015.12.27 12:00 P6,有管路滑脱的危险 与患者舒适度改变有关,I1,、气管插管妥善固定，及时更换衬带,I2,、四肢保护性约束中，,I3,、尿管妥善固定，会阴擦洗,bid,I4,、保持各管路通畅，防止扭曲受压,I5,、告知患者各管路的重要性，防止患者拔出,O 2015.12.30 17:00,患者各管路在位畅,2015.12.30 16,：,00 P7,，知识缺乏：与缺乏疾病，药物，呼吸机相关知识及文化程度有关,I1,、向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。,I2,、指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。,I3,、教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等,I4,、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。,I5,、指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧。,I6,、操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项,O2015.12.30 17,：,00,患者对知识有所了解,元旦快乐！谢谢,