急性胃肠损伤医学课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性胃肠损伤,(AGI),关注重症患者的胃肠道功能,目录,AGI,引领重症患者胃肠损伤研究新时代,AGI,的分级治疗，随“疾”应变更有效,优选,EN,制剂，促进胃肠功能恢复,目录,AGI,引领重症患者胃肠损伤研究新时代,AGI,的分级治疗，随“疾”应变更有效,优选,EN,制剂，促进胃肠功能恢复,Robert J.L.Fraser et al.Nutr Clin Pract.2010 Feb;25(1):26-31.,胃肠道是机体应激的中心，重症患者的高应激状态常引起胃肠道缺血或缺血再灌注，导致胃肠损伤或功能障碍,胃肠功能障碍在,ICU,各疾病发病率均较高，最高可达,60-70%,重症患者胃肠功能障碍发病率较高,胃肠道功能障碍严重威胁重症患者预后,胃肠道功能障碍延长患者机械通气及,ICU,住院时间，且严重影响患者预后,胃肠功能障碍延长患者机械通气及,ICU,住院时间,胃肠功能障碍增加,ICU,患者死亡率,Reintam A,et al.BMC Gastroenterol.2006 Jun 22;6:19,P,0.001,P,0.001,38%,为什么胃肠道功能障碍对患者预后有如此大的影响呢？,GIF,：胃肠功能衰竭,机械通气时间,ICU,住院时间,GIF,GIF,NonGIF,GIF,NonGIF,肠道机械屏障的完整性是机体防御各种有害病原体入侵的第一 道防线,胃肠道是人体的“细菌总库”，肠道各种菌群构成的生物屏障具有防御病原体的侵犯、合成维生素等作用,即胃酸、肠液、胆汁、胰液等消化液，具有杀菌抑菌的作用，阻止细菌及内毒素在肠道的定植和吸附,肠道是黏膜相关淋巴组织的重要组成部分，可调节机体免疫应答，阻止细菌对肠上皮细胞的黏附、破坏，中和毒素,胃肠道至关重要，是人体的第一道屏障,机械屏障,生物屏障,化学屏障,免疫屏障,胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有肠屏障功能,细菌易位，肠源性感染增加,内毒素增加，脓毒血症,炎性介质吸收，全身性炎症反应,患者住院时间延长，死亡率增加,肠屏障功能被破坏,急性胃肠损伤,(AGI),的定义,急性胃肠损伤,(AGI),，指,由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍,-,欧洲重症监护医学会,(ESICM),AGI,按严重程度分为级：,级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险,级：胃肠功能障,级：胃肠功能衰竭,级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍,重症患者胃肠道功能障碍已引起广泛关注,1956,2012,1981,Fleming,和,Remington,将其深化为：肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量,1991,美国胸科医师协会与危重医学学会,(ACCP-SCCM),建议用“功能障碍”代替“肠衰竭”，后期我国黎介寿院士定义“功能障碍”为“肠实质与,(,或,),功能损害,导致消化、吸收营养与,(,或,),粘膜屏障功能产生障碍”,Irving,提出了“肠功能衰竭,”,的概念,定义为：功能性肠道总体的减少以致不能满足对食物的消化和吸收,欧洲重症监护医学会,(ESICM),推荐用,急性胃肠,损伤,(AGI),，,定义为“由于,重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能,障碍”，并将,AGI,按严重程度分为级：,级：存在,胃肠道功能障碍和衰竭的,风险,级：胃肠,功能,障,级：胃肠,功能,衰竭,级：胃肠,功能衰竭伴有远隔器官功能障碍,2012,仍然将肠功能局限于消化和吸收营养方面,而忽视了肠黏膜屏障的功能,临床已开始广泛关注胃肠道屏障功能,胃肠道功能与重症患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注，随着危重病医学发展,对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,腹部术后早期恶心、呕吐,休克早期肠鸣音消失,肠动力减弱,胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击,(,如手术、休克等,),之后，,具有暂时性和自限性的特点,有明确病因，胃肠道功能部分受损,定义,基本原理,症状举例,AGI,级定义及常见症状,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,胃轻瘫伴大量胃潴留或返流,下消化道麻痹、腹泻,腹腔内高压（,IAH,）,I,级,(IAP=12-15mmHg),胃内容物或粪便中可见出血,存在喂养不耐受,(,肠内营养,72,小时未达到,20kcal/kg BW/day,目标,),AGI,通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术,造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生,AGI,级,胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，,无法满足机体对营养物质和水的需求,定义,基本原理,症状举例,AGI,级定义及常见症状,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,对肠内营养持续不耐受，治疗后,(,红霉素、放置幽门后管等,),亦无改善，导致,MODS,持续存在或恶化,给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善,定义,基本原理,症状举例,AGI,级定义及常见症状,肠道扩张出现或加重,IAH,进展至,级,(IAP 15-20mmHg),腹腔灌注压下降,(APP,60mmHg),治疗后肠内营养不耐受持续存在,胃大量潴留,持续胃肠道麻痹,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠,道出血、,Ogilvies,综合征、需要积极减压的腹腔,间隔室综合症,(ACS),患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍,AGI,逐步进展，,MODS,和休克进行性恶化，随时有生命危险,定义,基本原理,症状举例,AGI,级定义及常见症状,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,AGI,引领重症胃肠功能研究的新时代,目录,AGI,引领重症患者胃肠损伤研究新时代,AGI,的分级治疗，随“疾”应变更有效,优选,EN,制剂，促进胃肠功能恢复,AGI,级的治疗及推荐意见,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394.,McCracken G.J Obstet Gynaecol Can.2008 Jul;30(7):600-7,608-16.,血清胃泌素浓度,(ng/l),重症患者易发生营养不良，合理的营养支持极其关键,各国指南均推荐肠内营养,(EN),是重症患者营养支持的首选,重症患者尤其是合并胃肠功能障碍的患者应尽早开始,EN,胃肠道障碍患者应尽早开始肠内营养,Zhongyong Chen,Shiliang Wang*,Bin Yu,Ao Li.Burns.2007 Sep;33(6):708-12.,Doig GS,et.al.Intensive Care Med.2009 Dec;35(12):2018-27.,研究,OR(95%Cl),Kompan 1999,Kompan 2004,Nguyen 2008,Chuntrasakul 1996,Pupelis 2001,总计,死亡风险,利于早期,EN,利于对照组,早期肠内营养可显著降低患者死亡风险,与肠外营养,(PN),相比，,EN,可显著增加血清胃泌素浓度,P,0.05,胃泌素：一种胃肠激素，可促进胃肠道的分泌功能，,促进胃肠到上皮细胞增殖,早期肠内营养可显著降低感染风险,任何感染,HR=0.72,95%CI:0.54-0.98,P=0.036,利于早期肠内营养,利于延迟肠内营养,Lewis SJ et al,BMJ.2001 Oct 6;323(7316):773-6,感染类型,风险改变,95%CI,伤口感染,29%,0.44-1.17,肺炎,27%,0.33-1.59,腹腔内脓肿,13%,0.31-2.42,AGI,级的治疗及推荐意见,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,IAH-,肠内压过高,减少使用镇静药物，避免损伤胃肠动力,Nguyen NQ,et.Intensive Care Med.2008 Mar;34(3):454-60.,注：图中横线代表平均胃排空时间,胃排空时间,t,1/2,(min),吗啡和咪达唑仑,(n=20),对照组,(n=16),*,P,0.01,一项纳入,36,名重症患者的回顾性研究，旨在评估阿片类药物对胃肠动力的影响。研究表明，吗啡等阿片类药物可损伤胃动力，显著延长胃排空时间,合理应用促动力药，提高喂养不,耐受患者喂养成功率,Robert J.L.Fraser et al.Nutr Clin Pract.2010 Feb;25(1):26-31.,FI,患者喂养成功率,(%),联合治疗,去氧氯普胺,红霉素,治疗时间,(,天,),研究表明，去氧氯普胺和红霉素可增加,FI,患者喂养成功率，两者连用可显著提高疗效,AGI,级的治疗及推荐意见,分级,总结,症状,治疗推荐,AGI,级,(,胃肠功能衰竭,),监测和处理,IAH(1D),。,排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物,(1C),。,EN,不足时避免过早给予,(,住,ICU,前,7,天,),肠外营养,(PN),以降低院内感染发生率,(2B),。,需常规尝试性给予少量的肠内营养,(2D),消化道麻痹,尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素,(1C),由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用,(1D),由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用,(2B),促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施,(1D),肠道扩张,除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效,(1D),，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压,(1A),盲肠直径超过,10cm,、,24,小时内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明,(2B),盲肠直径超过,10cm,、保守治疗,24-48,小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压,(1C),保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术治疗,(1D),使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上可以改善肠道功能,(1B),，预防肠道扩张,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,延迟,PN,可显著降低重症患者感染发生率,任何感染,呼吸道或,肺部感染,血液感染,伤口感染,一项纳入,4640,例,ICU,患者的多中心、随机对照研究表明，延迟,PN,可显著降低,ICU,患者的感染发生率,Casaer MP,et al.N Engl J Med.2011 Aug 11;365(6):506-17,AGI,级的治疗及推荐意见,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,Severe Sepsis and Septic Shock:2012 Guidelines,Crit Care Med 2013;41:580637,Nutrition of severe sepsis/septic shock,1.,在诊断重症脓毒症,/,脓毒症休克的头,48,小时，只要病人能够耐受应给与进食或肠内营养，不建议完全禁食或仅静滴葡萄糖,(grade 2C).,2.,在第一周应避免全能量喂食，宁可低能量喂食,(eg,500 calories/d),以病人能够耐受为前提,(grade 2B).,3.,在第一周建议静脉葡萄糖和肠内营养相结合，而不建议全肠外营养,(TPN),或肠外营养联合肠内营养,(grade 2B).,4.,作为营养的辅助可应用非特异性免疫增强剂而不是特异性免疫增强剂,(grade,2C).,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,反复尝试及调整肠内营养，是改善重症患者胃肠道功能的关键,反复尝试及调整肠内营养，避免早起肠外营养，是改善重症患者胃肠道功能的关键,目录,AGI,引领重症患者胃肠损伤研究新时代,AGI,的分级治疗，随“疾”应变更有效,优选,EN,制剂，促进胃肠功能恢复,肠内营养制剂种类繁多，如何为患者选择合适的肠内营养制剂的呢？,膳食纤维在肠道末端被分解为丁酸盐、乙酸盐、丙酸盐等，是结肠上皮细胞的主要能量来源，维持正常的细胞增殖与分化,膳食纤维可促进肠道的正常蠕动，减少腹泻与便秘,膳食纤维可调节肠道功能，防止腹泻与便秘,Elia M.Aliment Pharmacol Ther.2008 Jan 15;27(2):120-45.Abby Klosterbuer,BS,RD.Nutr Clin Pract.2011 Oct;26(5):625-35.,0.01,0.1,1,10,100,利于含膳食纤维,利于无膳食纤维,Spapen,et al.,2001,Guenter,et al.,1991,Frankenfield&Beyer 1989,Dobb&Towler 1990,Schultz,et al.,2000,Schultz,et al.,2000,Schultz,et al.,2000,Hart&Dobb 1988,Khalil,et al.,1998,Reese,et al.,1996,Reese,et al.,1996,Homann,et al.,1994,de Kruif,et al.,1993,Richardson,et al.,1987,Belknap,et al.,1997,Hofman,et al.,2001,总计,研究,腹泻发生相对风险,95%CI,专利,Nutraflora-FOS,有助于肠道益生菌生长，形成生物屏障，阻止致病菌或条件致病菌异常增殖，促进肠黏膜修复,专利,Nutraflora-FOS,能抑制艰难梭菌生长，减少感染性腹泻的发生,FOS,保持肠内菌群平衡，提高耐受性,Kevin Whelan.J Nutr.2005 Aug;135(8):1896-902.,FOS,可促进双歧杆菌生长,P=NA,基线,治疗后,基线,治疗后,标准配方组,P=0.03,FOS,组,P=0.038,FOS,可抑制艰难羧酸芽孢杆菌生长,P=NA,基线,治疗后,基线,治疗后,标准配方组,FOS,组,牛磺酸促进肠粘膜增殖,调节肠粘膜生长及修复,Perrone EE,Liu L,et.J Surg Res.2012 Nov;178(1):155-64.Zahiri HR,Perrone EE,Strauch ED.Surgery.2011 Sep;150(3):480-9,Harris Ripps.Molecular Vision 2012;18:2673-2686,注：图中有颜色标记的为,S,期细胞数，用于计算增殖细胞数,P,0.05,对照组,TDCA,组,牛磺酸在消化道中与胆酸形成牛磺酸胆盐,(TDCA),，不仅能促进脂肪的消化吸收，还能促进肠黏膜细胞的增殖，减少内毒素对肠黏膜细胞的损害，促进小肠绒毛细胞的生长,牛磺酸具有抗氧化作用，能在细胞膜水平清除氧自由基，防止细胞膜损伤,左旋肉碱促进脂肪的消化吸收，,降低脂肪浓度，防止脂肪泻,左旋肉碱的作用,含左旋肉碱的肠内营养制剂减少胃肠不良反应,Nicola Longo.Am J Med Genet C Semin Med Genet.2006 May 15;142C(2):7785.,研究证明高脂肪含量可刺激前列腺素增加，导致腹泻,左旋肉碱最重要的生理功能即参与游离脂肪酸转运到线粒体进行,-,氧化，促进机体对脂肪的吸收与利用,总结,谢谢！,