温病常用诊法.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,温病学教研室,*,第五章 温病常用诊法,1,一、辨舌验齿,(,一,),辨舌,吴坤安：“病之经络、脏腑、营卫气血、表里阴阳、寒热虚实，毕形于舌。故辨证以舌为主，而以脉症兼参之。”,舌苔,卫气分（肺、胃、肠、脾）的病变,舌质,营血分（心、肝、肾）的病变,“,杂病重脉，温病重舌”,2,1.,辨舌苔,章虚谷：“舌苔由胃中生气以现，而胃气由心脾发生，故无病之人，常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也，若不毛之地，则土无生气矣。”,吴坤安：“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔。”,3,1,、辨舌苔,色泽：白苔,黄苔,灰苔,黑苔,润燥,厚薄,4,(1),白苔：,苔薄白欠润，舌边尖略红：,表现：近似常人舌苔，薄而色白，惟欠滋润，舌之两边及舌尖，比正常人舌质略红。,临床意义：温邪侵袭肺卫。多见于风温初起。,提示治疗：辛凉解表。,薄者主表,候卫分之邪,多为温病初起,厚者主里,候气分之邪,多为湿邪为患,苔薄白而干，舌边尖红：,临床意义：表邪未解，肺津已伤。,重订通俗伤寒论,何廉臣勘云：,“,如初起白薄而燥刺者，温病因感寒而发，肺津已伤也。,”,新感引动伏邪，病在肺经,处理：辛凉解表，润肺生津。,叶天士：“若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也。”,吴坤安：“如白苔虽薄而燥，或舌边舌尖带红，此风热之邪伤于气分，病在太阴手经，津液已少，不可汗，只宜清轻凉解肺分，如前胡、苏子、杏仁、连翘、黄芩、薄荷、桔梗、淡竹叶之类。”,伤寒指掌,章虚谷：肺位至高，肺液伤，必用轻清之品，方能达肺，,若气味厚重而下走，则反无涉矣，故曰“上者上之也”。,7,苔白厚而粘腻：,表现：白苔满布而较厚，紧贴舌面，垢腻润泽，多粘涎附着，患者常吐出浊厚涎沫。,临床意义：湿与热搏，浊邪上泛。多见于湿温病湿浊阻于气分而脾湿偏盛。,处理：开泄化湿。,如症见恶寒少汗，身热不扬，午后较甚，头重如裹，身重肢倦，可用,三仁汤；,如症无恶寒，但身热不扬，脘连腹胀，大便溏泄等，可用,雷氏芳香化浊法,或,一加减正气散,；,叶天士说：再舌上白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜也，,为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛。当用,省头草,芳香辛散以逐之则退。,佩兰,9,苔白厚而干燥：,临床意义：,A,、,津伤浊结,胃津受伤，而脾湿不化。,B,、,胃燥气伤,胃津已伤，不足以上承，肺气受伤而气不化液。,处理：先养阴津，后降浊邪。,叶天士：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意。”,章虚谷：“苔白而厚，本是浊邪，干燥伤津，则浊结不能化，故当先养津而后降浊也。”,临床上常有患者就医的目的是化白厚的浊苔，虽经燥湿理气，芳香化浊而无效果，若审其舌苔干燥乏津，转手养阴反能奏效。,11,苔白腻而舌质红绛：,表现：白苔板贴细腻，舌质色红而绛。,临床意义：,A,、湿遏热伏。,B,、营分邪热为气分湿邪阻遏。,处理：先泄湿透热。,吴坤安：“热因湿邪遏伏，宜泄湿以透热，如犀角、滑石、茯苓皮、猪苓、米仁、茵陈、黄柏之类。”,叶天士：“若白苔绛底者，湿遏热伏也，,当先泄湿透热,，防其就干也。勿忧之，再从里透于外，则变润矣。”,13,表现：苔白厚满布无隙，如白粉堆积，润泽滑腻，刮之不尽，而舌质色呈紫绛。,临床意义：为湿热秽浊极甚，郁闭募,(,膜,),原，病情凶险。,处理：开达膜原。,达原饮或雷氏宣透膜原法。,白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：,白碱苔：,表现：舌苔白厚，似如白碱。,临床意义：胃中宿滞夹秽浊郁伏,处理：急急开泄。,叶天士：“若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，,否则闭结中焦，不能从膜原达出矣。”,白砂苔,(,水晶苔,),：,表现：白苔较厚，干硬似砂皮，粗糙如白砂，扪之糙涩。,临床意义：邪热迅速化燥入胃，苔色未及转黄，而津液已被灼伤。,处理：通腑泄热。,白砂苔是热结胃肠的特殊表现，其特殊在于邪热迅速化燥进入胃肠，故不能固守黄燥起刺或焦黑起刺的舌苔才是热结肠腑的观念。这就是有常有变。,治疗上，吴有性说：白砂苔“舌上白苔，干硬如砂皮，一名水晶苔，乃自白苔之时，津液干燥，邪虽入胃，不能变黄，宜急下之。方如三承气汤。”,17,白霉苔：,表现：,满舌生白衣，或生糜点，似饭粒状，或如豆腐渣样，刮之易去。先从咽喉而起，继则延累满舌，甚至满口唇齿皆有白色糜点。,临床意义：秽浊太盛，胃气衰败，预后不良。,处理：芳香化浊，扶助胃气。,18,薄者主表，病属卫分。,厚者主里，病属气分，多见于湿热为患。,润泽者津液未伤，干燥者津液已伤，厚浊粘腻者多兼夹痰湿秽浊。,白苔一般主表主湿，病情较轻，预后也好。但白霉苔、白砂苔为危重证表现。,白砂苔为热结在里，白霉苔虽夹秽浊，但又主胃气衰败，均系里证、重证。,苔白如积粉，舌质紫绛主温疫凶险之证。,白苔的规律：,19,白苔并不都主表证。,白而薄者主表，白而厚者主湿；,白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；,白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。,在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。,此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟疫凶险之证。,20,欠润,邪袭肺卫,干燥,表邪已解，津液已伤,粘腻,湿与热搏，浊邪上犯,苔腻舌绛,湿遏热伏,苔滑腻如积粉舌紫绛,湿热秽浊郁伏膜原,白滑苔,误用寒凉伤中，中气亏乏,白霉苔,浊偏盛，胃气衰败,白厚干燥,胃燥津伤，脾湿未化,白砂苔,邪热迅速化燥入胃,白碱苔,胃中宿滞夹秽浊郁伏,润,燥,厚,薄,白 苔,白苔总结示意图,21,(2),黄苔：,一般是,邪热进入气分、里热已盛的重要标志,。,黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还应观察是否兼有白苔，并与舌质情况相结合。,一般来说，苔黄而薄者病势较轻浅，苔黄而厚者则病势较深重；苔黄而润泽者津伤不甚，若腻者，多提示湿热内蕴，苔黄而干燥者则多为津液已伤。,22,薄黄苔,A,、薄黄不燥,温邪初传气分，热势不盛，津液未见明显损伤；,处理：轻清宣气。,B,、苔薄黄而干,气分邪热已盛，津液受伤。,处理：轻清泄热，甘寒生津。急用凉膈散。,黄白相兼苔：,临床意义：温邪已传气分而卫分之邪尚未尽解。,曹炳章：舌苔带一分白，病亦带一分表，必苔纯黄无白，邪方离卫入气。,处理：宣气达表。,黄燥苔：,表现：苔黄干燥乏津，舌质红赤。,临床意义：气分邪热炽盛，津液已被灼伤。,处理：辛寒清气，方用白虎汤。,若津阴耗损者，宜辛寒清气，甘寒生津，如白虎汤合五汁饮。,老黄苔：,表现：苔色深黄，质地苍老，如沉香色，或金黄色，焦燥起刺，或有裂纹。,临床意义：热结肠腑。,处理：通腑泄热，方选三承气汤。,章虚谷说：“阳明实热，舌苔必老黄色，黄兼燥。吴鞠通亦称：舌苔老黄，肺胃受浊，气不化津也，甚则黑色，黑，水色也，火极而似水也。又水胜火，大凡五行之极盛，必兼胜己之形。芒刺，苔久不化，热极而起坚硬之刺也。”,俞根初：“惟黄而燥，黄而糙，乃为里热结实之证。”,27,黄腻苔及黄浊苔：,表现：黄腻苔为黄苔满布，板贴细腻，润泽多津；黄浊苔为苔垢堆积，厚浊色黄。,临床意义：气分湿热内蕴，多见于湿热流连气分热偏盛或湿热俱盛。,处理：,A,、黄腻苔，宜辛开苦降，分解湿热，可用王氏连朴饮。若兼毒，可予甘露消毒丹。,B,、黄浊苔，苦泄邪热，化痰开结。可用小陷胸加枳实汤。,29,黄苔的诊断意义总的来说，黄苔主,里、实、热,证，为,邪在气分,的主要舌苔表现。,薄者病变轻浅，厚者病变较深重，润泽者津伤不著，干燥者津液已伤。腻浊者为湿热。,30,黄苔总结示意图：,黄白相兼,初入气分，表邪未解,薄黄不燥,初入气分，津液已伤,黄浊,湿热痰浊结于胸脘,黄腻,湿热内蕴之热偏盛或湿热俱盛,薄黄而干,初入气分，津液已伤,黄燥苔,阳明热盛,老黄苔,热结肠腑,黄厚干燥,中焦湿浊未化，津液已伤,润,燥,黄 苔,31,（,3,）灰苔：,灰燥苔：,表现：舌苔干灰而燥，甚者焦燥起刺。,临床意义：热结肠腑，津液受伤。,处理：通腑养阴。,灰腻苔：,表现：舌苔色灰而细腻，润泽多津，有粘涎附着。,临床意义：温邪兼夹痰湿内阻。常伴有胸脘痞闷，渴喜热饮，或口吐痰浊涎沫等。,处理：温化痰湿，兼以清热。可用温胆汤或黄连温胆汤。,灰滑苔：,表现：灰苔满布，润泽多津，苔质光滑细腻。,临床意义：阳虚有寒，多伴见肢冷脉沉等。多见于湿温病湿浊偏盛或过用寒凉，变生为阳虚寒湿之证。,处理：温中散寒。可用理中丸。,（,4,）黑苔：,黑苔焦燥起刺，质地干涩苍老：,表现：舌苔干黑，中心较厚，焦燥起刺，糙涩无津。,临床意义：热结肠腑，肾阴耗竭。叶天士称其为,“,土燥水竭,”,。,处理：急下存阴，可用三承气汤。,黑苔焦燥或焦枯：,表现：苔黑干薄无津，燥而无刺；舌质绛而不鲜，舌本枯萎。,临床意义：温邪久羁，深入下焦，耗竭肾阴。,处理：育阴清热，可用黄连阿胶汤或加减复脉汤。,遍舌黑润：,表现：满舌黑润，无明显苔垢。,临床意义：温病兼夹痰湿征象。,处理：温化痰饮。,37,舌苔干黑，舌质淡白无华：,表现：舌苔黑而干燥，舌质淡白而无荣泽。,临床意义：湿温病湿热化燥传入营血，灼伤肠络，大量便血，气随血脱。,处理：益气摄血，可用独参汤、参附汤等。,38,黑苔润滑，舌质不红：,表现：黑苔不燥，润滑多津，舌质不红。,临床意义：湿温后期，湿胜阳微，阴寒内生，肾阳衰微。,处理：温阳化湿，如真武汤。,39,苔黑如烟煤隐隐：,表现：舌面无明显黑色苔垢，仅见薄薄黑晕，有如烟煤隐隐，或干或润。,临床意义：,A,、润泽者，多中阳不足，阴寒渐生；,B,、干燥者，多阴津耗伤。,处理：若燥者，甘寒益胃；若润者，甘温扶中。,苔黑如烟煤隐隐而润,中阳不足，阴寒渐生,遍舌黑润,温病兼夹痰湿,黑苔滑润，舌质不红,湿温后期，湿胜阳微,黑苔焦燥起刺，质地苍老,阳明腑实，肾阴耗竭,黑苔干燥，甚或焦枯,肾阴耗竭,舌苔干黑，舌质淡白,湿温后期，伤络动血，气随血脱,苔如烟煤隐隐而干,津液耗伤,润,燥,黑 苔,黑苔总结示意图：,41,2,、辨舌质,(1),红舌：,舌尖红赤起刺：,表现：舌红，其尖部尤甚，并生红刺。,临床意义：心火上炎。,处理：清心凉营。,舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：,表现：舌红出现裂纹，或伴有红星点点。,临床意义：心营热毒极盛。,处理：清心凉营解毒，可用清营汤加金汁等。,43,舌质光红柔嫩：,表现：舌质红嫩光泽，望之似觉潮润，扪之实干燥无津。,临床意义：温邪乍退，津液未复。,处理：增液生津，如增液汤。,舌淡红而干，其色不荣：,表现：比正常人舌色更淡的一种舌象。,临床意义：为心脾气血不足，气阴两虚的征象。,处理：滋阴养血，培补气液。,温病过程中见红舌的诊断意义,有虚实之别,：如红色鲜明、质糙生刺、生点或有裂纹，多为邪热亢盛，或邪热入于心营之象，,其证属实,；如其色光红柔嫩，则为阴液亏虚之象，,其证属虚。,如色淡红而不荣，则标志气阴不足，实际上已不属本节红舌的范围。,46,(2),绛舌,绛指深红色，多由红舌发展而来，绛舌与红舌所候病变基本相同，只是反映的病变更深重。临床所见绛舌主要有如下几种：,47,纯绛鲜泽：,表现：舌质纯绛无苔，荣润鲜泽。,临床意义：热入心包。,处理：清心凉营，如清宫汤。或安宫牛黄丸、至宝丹类。,舌绛干燥：,表现：舌绛无苔，干燥无津。,临床意义：火邪劫营，营阴耗损。,处理：凉营养阴。,舌绛兼有黄白苔：,表现：舌质绛，舌面罩有黄白色苔垢。,临床意义：邪热传入营分，卫气分之邪尚未尽解。,处理：凉解营热，泄卫清气。,舌绛上罩粘腻或霉酱苔垢：,表现：,A,、舌质色绛，舌面罩有粘涎，滑腻多津；,B,、舌质色绛，舌面罩有霉酱状苔垢。,临床意义：,A,、温邪传入营血，中夹痰浊；,B,、温邪传入营血分，而兼秽浊内阻。,处理：凉营清心，兼以涤痰化浊，或芳香避秽。,邵仙根：“舌绛粘腻上浮，暑湿酿蒸，痰浊蒙闭心包也，急用芳香逐秽，宣窍涤痰法，痰多可用西黄、天竺黄之属。”,52,舌绛光亮如镜：,表现：舌质色绛，舌面光亮如镜，干燥无津。,临床意义：胃阴衰亡。,处理：甘寒养胃，如益胃汤。,但欲饮不欲食,叶天士：“舌绛而光亮，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品。”,王孟英：“光绛而胃阴亡者，炙甘草汤去姜、桂，加石斛，以蔗浆易饴糖。”,54,舌绛不鲜，干枯而萎：,表现：舌色虽绛但不鲜泽，舌体干枯而萎软。,临床意义：为温邪深入下焦，耗竭肾阴的征象。,处理：填补真阴，如加减复脉汤。,叶天士：“其有绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之，缓则恐涸极而无救也。如症见低热面赤，手足心热甚于手足背，口干咽燥，神倦欲眠，或心中震震，脉虚细或结代可用加减复脉汤。”,56,(3),紫舌：,焦紫起刺,(,杨梅舌,),：,表现：舌紫而干，中生棘刺，状如杨梅。,临床意义：营血热毒极盛，常为动风动血的先兆。,处理：凉血化瘀，清热解毒。,紫晦而干,(,猪肝舌,),表现：舌质紫而瘀暗，舌体干而枯萎，状如猪肝。,临床意义：为肝肾阴竭的征象。,处理：滋养肝肾。,紫而瘀暗，扪之潮湿：,表现：舌质紫暗有瘀痕，湿润有津。,临床意义：为温病兼夹瘀伤蓄血的征象。,处理：可适当加入活血化瘀之品。,舌体胀大,提示：湿热蕴毒上泛于舌,提示：肝风内动,60,4,、温病舌诊注意事项：,(1),注意舌象的动态变化：,颜色：,苔：白 黄 灰 黑,质：红 绛 紫,厚浊：薄 厚,伤津：欠润 干燥，裂纹，焦燥起刺,枯萎干瘪,温邪由表传里，病情由轻至重,61,（,2,）注意季节变化对舌象的影响：,（,3,）注意昼夜时辰对舌象变化的影响：,（,4,）注意与染苔鉴别。,62,（二）验齿,验齿亦属温病诊断方法之一。,叶天士说,:,“,再温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。,”,所以验齿对于判断热邪之轻重，津液之存亡，具有一定的参考价值。,63,(1),牙齿干燥,为津液耗损津不上布，牙齿失于濡润所致。,1,、光燥如石,：指齿面干燥，形体不枯，仍有光泽。为胃热津伤，肾阴未竭，病情尚不甚重的征象。若见于温病初起，而有恶寒无汗者，则为卫阳受郁，津液不布所致。一经发散，则表疏气通，布津于上，齿燥即可转润。,2,、燥如枯骨：,指齿面干枯而无光泽。为肾阴枯涸，预后不良的征象。,64,(2),齿缝流血,1,、齿缝流血兼齿龈肿痛：,血从齿龈外溢，色鲜红而量较多，为胃火冲激，其病属实。,2,、齿缝流血齿龈无肿痛：,血从齿缝渗出，多为肾火上炎，其病属虚。,因于胃者属实，因于肾者属虚。,65,二、辨斑疹白,(,一,),辨斑疹,1,、历代医家对斑疹的论述：,金匮要略,中载有“,阳毒,之为病，面赤斑斑如锦纹。”,隋代巢元方,诸病源候论,温病发斑候,：夫人冬月触冒寒毒，至春令始发，初病在表，虽经发汗、吐、下，,其表证不解，毒气不散，故发斑疹,。,冬月天时温暖，人感乖戾之气，至春被积寒所折，,毒气不得发泄，夏遇暑热，温毒始发出肌肤，斑烂隐轸，如锦纹,。,66,晋代葛洪,肘后方,载治温毒发斑的,黑膏方,，有凉血,(,营,),解毒、透斑外达的作用。,明清医家重视斑疹,温疫论,就有发斑、发斑战汗合论专章，指出疫邪留于血分解以发斑，视斑出为邪解征象之一。,温热大家叶天士,，认为斑疹是邪气外露之象，主张急急透斑为要。,余霖,疫疹一得,为斑疹专著：不仅注意观察斑疹色泽，更重视斑疹形态。,67,2,、斑疹的特征,（,1,）斑：,点大成片,平展于皮肤,压之色不退,消退后不脱屑,有触目之形,无碍手之质,（,2,）疹：,琐碎小粒，形如粟米,突出于皮面,压之色退,消退后脱屑,视之有形,抚之碍手,注意几个问题：,斑疹并见：,举斑赅疹，举疹赅斑,斑疹的分类：,阳证发斑,阴证发斑,脏腑内斑,吴坤安,俞根初,3,、斑疹的形成机理：,（,1,）斑疹形成的共同机理：,热入营血，动血窜络,章虚谷：,“,热闭营中，故,多,成斑疹。,”,“,斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属经。,”,有病位和病情轻重的不同,动血,斑,窜络,疹,（,2,）斑与疹形成的具体机理：,阳明热炽,温邪郁肺,气分,陆子贤,六因条辨,：,“,斑为阳明热毒，,疹为太阴风热,”,内迫血分,血从肌肉外渍,斑,血分,出血性,内窜营分,血从肌肤血络而出,疹,营分,充血性,气分,“,斑出阳明，疹出太阴”,72,4,、斑疹透发的征兆：,壮热无汗,闷瞀异常，起卧不安,呕恶,足冷耳聋,脉伏或躁动,邵仙根：,“,邪热郁伏于中，蒸热为斑，故汗不出而烦闷呕恶，足冷耳聋，此是斑疹将发之见象，,犹天将雨而闷热郁蒸也,。脉沉伏，由于邪伏于内，脉道不利所致，寸脉躁动者，伏邪勃发之兆也。,”,73,5,、斑疹的临床意义：,（,1,）色泽,红活荣润,红斑,艳红（如胭脂色）,紫斑,黑斑,颜色加深，邪热渐炽，病情加重,血液流畅，邪热外透,邪热炽盛,紫赤（类鸡冠花色）,热毒深重,-,火毒极盛，病情凶险,叶天士：“斑疹皆是邪气外露之象”,红轻、紫重、黑危,74,黑而光亮：热胜毒盛，气血尚充,黑而隐隐，四旁色赤：,火郁内伏，气血尚活,黑而晦暗：元气衰败，热毒锢结,何廉臣在,重订广温热论,验方妙用,说：,“,经血热,则色红，热毒重则色深红，热毒尤重则色娇红，艳如胭脂，统名红斑。,络血热,则色紫，名曰紫斑。,络血热而毒瘀,则色黑，名曰黑斑。甚则色青如蓝，名曰蓝班。”,雷少逸说：,“,红轻，紫重，黑危。,”,（,时病论,温毒,）,黑斑,75,（,2,）形态：,松浮洋溢,紧束有根,皮下坑烂,（,3,）分布：,稀疏均匀,稠密融合,叶天士说，斑疹,“,宜见不宜见多,”,。,邪毒外泄,预后多良好,预后不良,预后极差,热毒内伏，锢结难解,气滞血凝，元气欲绝,热毒轻浅,热毒深重,76,（,4,）兼症：,斑出热降神清,斑出热不解,甫出即隐，神志昏愦、肢厥、脉伏,（,5),动态变化：,色泽：红,紫,黑,形态：,松浮洋溢,紧束有根,皮下坑烂,分布：,稀疏均匀,稠密融合,正不胜邪,火毒内闭,邪热外达，外解里和,77,6,、斑疹的治疗原则：,斑 阳明热炽 内迫血分，血从肌肉外渍,清胃泄热,白虎汤,疹 温邪郁肺 内窜营分,血从肌肤血络而出,宣肺达邪,银翘散去豆豉,夹斑带疹,化斑为主，兼以透疹。,犀角、玄参,化斑汤,=,生地、丹皮、大青叶、玄参,凉血化斑,清营透疹,78,7,、斑疹的治疗禁忌,(1),初发之际，不可早用寒凉,(2),不可妄用升提,吐血、衄血、痉厥、神昏等,气机郁遏,温邪冰伏,浮萍、胡荽、西河柳、羌活、防风等,汪曰桢说：,“,俗医必以胡荽、浮萍、樱核桃、西河柳为透法，大谬。,”,79,吴鞠通说：,“,若一派辛温刚燥，气受其灾，而移热于血，岂非自造斑疹乎,？再时医每于疹已发出，便称放心，不知邪热炽甚之时，正当谨慎，一有疏忽，为害不浅。,”,斑疹,叶天士,“,急急透斑为要,”,汪曰桢说：,“,急急透斑，不过凉血清热解毒。,”,热邪尽解或邪热外透,=,凉血清热解毒,从风热陷入,犀角、竹叶之属,从湿热陷入,犀角、花露之品,兼热毒壅滞,人中黄、金汁,凉血清热方中参入清透之品,辛温透斑,清化透斑,“,斑宜清化，勿宜提透”,“疹宜透发，勿宜补气”,80,(,二,),白,1,、白 的特征：外发于皮肤的细小白色疱疹。多发生于颈、胸、腹等部位。,2,、成因：,湿热郁阻于气分，郁蒸卫表,3,、临床意义：,特征：白如水晶色，,晶 晶莹饱绽，颗粒清楚,意义：津气俱足，正能胜邪，邪气外透,81,特征：空壳无浆，如枯骨之色,意义：气液俱竭，正不胜邪，邪气内陷,4,、治疗原则：,晶 ：透热化湿，宣畅气机,薏苡竹叶散,枯 ：急养气阴，补益气液,麦门冬汤,5,、治疗禁忌：,慎单一辛温疏散或纯苦清泄里热。,吴鞠通说，,“,纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌。,”,枯,82,三、辨常见症状,（一）发热,发热是体温升高或虽体温不高而自觉身热。,温病发热是正气抗邪，邪正相争的全身性反应。,温病发热的一般规律：实证发热、虚证发热。,温病发热与内伤发热的鉴别。,83,(1),发热恶寒,表现：发热与恶寒并见，一般是发热重，恶寒轻。,临床意义：温邪初袭，肺卫失调。,需注意：并非所有恶寒皆为表证。,84,（,2,）寒热往来,表现：发热与恶寒交替出现，往来起伏如疟状，可定时或不定时发作。,临床意义：为邪在半表半里：,少阳,胆,经热盛,寒热往来，热盛寒微,邪郁,三焦,寒热往来而兼腹胁胀满，小便不利,募,(,膜,),原,湿热秽浊郁闭,寒热起伏，寒盛热微，兼呕逆、苔白厚滑腻如积粉,邪进则寒，正争则热,85,(3),壮热：,表现：热势壮盛，遍及通体，但恶热，不恶寒。,临床意义：为温邪传入气分，邪正剧争，里热蒸迫的征象。,(4),日晡潮热：,表现：发热以午后,3,5,时为甚。,临床意义：热结肠腑。,86,(5),身热不扬：,表现：身热羁留而热象不显，即自觉发热不甚，而持续难退，医者初扪患者肌肤不觉很热，但扪久则觉灼手。,临床意义：热被湿郁，湿蕴热蒸。,从全身症状看，里热盛应该,面,红，但这种病人面部不仅不红，反而,淡黄,；,脉,搏不数反而,濡缓,；,大便,数日不下，但是一旦排便，却并不干燥，反而,溏滞,；不烦躁，反而,呆,痴，反应迟,钝,。,87,(6),身热夜甚：,表现：发热昼轻夜重。,临床意义：热灼营阴证，既有热邪盛，又有营阴伤。,(7),夜热早凉：,表现：至夜发热，天明则解，多伴见热退无汗。,临床意义：余邪未尽，邪伏阴分。,(8),低热：,表现：热势低微，持续难退。,临床意义：多为温病后期，肝肾阴伤，邪少虚多的征象。,88,(,二,),汗出异常,1,、时有汗出,表现：汗随热势起伏而时出，汗出热减继而复热。,临床意义：气分湿热相蒸。,89,4,、战汗,（,1,）涵义：指邪气流连气分，正邪相持，正气奋起鼓邪外出，而出现战栗、高热、全身汗出的表现,（,2,）先兆证：四肢厥冷，爪甲青紫，脉伏等。,（,3,）机理：为温邪流连气分，邪正相争。,（,4,）前提：邪气盛，正气不衰。,90,（,5,）转归：,邪退正虚,。,系邪正相争，热达腠开。,邪盛正虚，,不能一战而解，当期再战,。指邪气偏盛，正气偏虚，抗邪无力，不能一战而解，停一二日复见战汗。,正虚邪陷，元气欲脱,。,指邪正争战中，正不胜邪，邪热内陷，伤津耗气，甚至津竭气脱而濒于死亡的变化。,91,(,三,),神志异常,(1),烦躁不安,表现：心为热扰而不宁，谓之烦；身为热动而不安，谓之躁。,烦躁是神志异常中最轻者。,温病中出现烦躁，与下列因素有关：,胸膈邪热扰心。（热郁胸膈、热扰胸膈，扰及心神）。,胃肠邪热扰心。,邪热初入营分，营热扰心。,92,(2),神志昏蒙：,表现：意识模糊，时清时昧，似醒似寐，时有谵语等。,临床意义：气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽包络，扰及心神，可并见苔黄腻，脉濡滑等。,93,(3),神昏谵语,(,昏谵,),表现：神志不甚清晰，意识丧失，语无伦次。,临床意义：,1,）热闭心包，逼乱神明：证见身热肢厥、神昏谵语、舌蹇舌绛。,2,）营血热炽，扰乱心神：伴见营分证或血分证。,3,）热结胃肠，邪热循胃络而乘心：见神昏谵语、甚者发狂骂詈，不避亲疏，登高而歌，弃衣而走，并有潮热便秘，腹痛腹胀，舌苔老黄，焦燥起刺。,吴坤安所说,“,凡胃中热极乘心，则神昏发狂。,”,94,(4),昏愦不语：,表现：意识完全丧失，沉迷不语。,临床意义：,1,）热闭心包之病情严重者,2,）热闭心包，内闭外脱,(5),神志如狂：,表现：昏谵躁扰，妄为如狂。,临床意义：,下焦蓄血，或热入血室，瘀热扰心。,95,(,四,),痉,1,、痉的涵义：筋脉拘急而致肢体抽搐，又称为动风；,2,、痉的常见类型及临床意义,(1),实风内动：,表现：来势急剧，手足抽搐频繁有力，颈项强直，角弓反张，牙关紧急，两目上视等。,临床意义：热极生风,阳明热盛或热结引动肝风：,肺热引动肝风：,“,金囚木旺,”,。,心营热盛引动肝风：,96,“,金囚木旺,”,：,因肺金受刑，肝木失制而风从内生，,表现为在出现手足抽搐等肝风内动症状的同时，伴有身高热、咳喘、汗出等肺金邪热亢盛的症状。,97,(2),虚风内动：,表现：手足徐徐蠕动，或口角震颤，心中憺憺悸动。,临床意义：为邪热久羁，深入下焦，耗损阴精，筋脉失于濡养滋润，心火失济。,兼见低热，颧红，五心烦热，消瘦，神倦，口干舌燥，耳聋失语，舌绛枯萎等。多出现于温病后期。,实风,热极生风,热灼筋挛,虚风,肝肾阴虚,筋失柔养,98,厥，昏厥；肢厥。,温病中出现肢厥一般有三种情况：,因于热，热深厥深。正邪相争，全身的阳气都调动到病变的部位与邪气抗争，阳气集中抗邪而没有余力到达人体最远端的四肢，故出现四肢逆冷。,称为热厥。,治在清泄邪热。,高热大汗导致阳气虚脱，甚至亡阳，一派气脱阳亡的寒象，,称为寒厥,。,见于营血分。由于热邪消耗血中津液，使血液粘稠，运行缓慢涩滞，血瘀气滞而致阳气不通，不能到达四肢，也可出现手足冷。,99,(,五,),温病出血,1,、出血的特点,一般为急性多部位、多窍道,(,腔道,),的出血，也有以一个部位或窍道,(,腔道,),的出血为主。,2,、出血的病机：热盛迫血,100,3,、常见出血类型,(1),广泛出血：,A,、热入血分，迫血妄行。,B,、气随血脱，气不摄血。,(2),衄血,：风热郁肺，损伤血络。,(3),咳血：,A,、风热壅肺，肺络损伤（量不多，铁锈色）,B,、暑热伤肺，迫血妄行（先咳粉红色血水）,(4),便血：,A,、鲜红：肠络损伤，火热之邪所致，多见于湿温后期。,B,、色黑：肠道蓄血。,101,复习思考题,1.,名词解释：身热不扬、身热夜甚、战汗、金囚木旺、痉厥,2.,神昏谵语与神志昏蒙的主要病机和临床要点有何区别？,3.,斑和疹的特征与形成机制有何不同？,4.,斑疹的治疗禁忌如何理解？,5.,白苔皆主表证，对吗？为什么？,6.,什么是杨梅舌？其反映的临床意义是什么？,102,