血管活性药物的应用重医附一院心内科.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重医附一院 心内科 李响,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,血管活性药物的选择,时机与种类,重医附一院 心内科 李响,2017.7,1,带着问题去学习？,血管活性药物如何分类？,正性肌力药？升压药？扩管药？,肾上腺素能受体？,1,、,2,、,1,、,2,、,DA1,、,DA2,名字相似，如何区别？何时用？如何选？,多巴胺？多巴酚丁胺？,肾上腺素？去甲肾上腺素？异丙肾上腺素？,硝普钠？硝酸甘油？,重医附一院 心内科 李响,传统意义上血管活性药物依其对血管的作用不同分为,血管收缩剂,和,血管扩张剂,两大类，通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的。,临床上常将此类药物用于,改善血压、心脏排出量和微循环,以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为,血管升压药,、,正性肌力药,和,血管扩张剂,三类,由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和增强心肌收缩力者,血管活性药物的定义,3,ONE,血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用,TWO,这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活,THREE,激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态,血管功能的调控和血管活性药物作用机理,重医附一院 心内科 李响,间接 调控,神经调控,NO,的作用,血管受体调控,血管 调控药物,血管活性药物的调控,5,肾上腺素能,受体,-,肾上腺素能,受体（,1,，,2,）,-,肾上腺素能,受体（,1,，,1,）,多巴胺受体,（,DA 1,DA 2,）,血管功能调控：受体调控,1,6,1-,受体,存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，激活后主要引起,小动脉收缩,1-,受体,存在于心肌，激活后,增加心率和心肌收缩力,，并加快房室结传导,2-,受体,存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛,DA1,受体,存在于肾脏和肠系膜激活引起肾脏、和肠系膜血管扩张，具有利钠效应。,肾上腺素能受体的分布和生理功能,重医附一院 心内科 李响,常用血管活性药物的作用机制,8,肾上腺素受体亚型分布和生理效应,9,常用血管活性药物的作用机制,10,肾上腺素能激动药分类,及机制,重医附一院 心内科 李响,其他受体,胆碱能受体,血管紧张素受体,腺苷受体,内皮素受体,血管功能调控：受体调控,2,12,减少神经末梢,去甲肾上腺素,的释放,一氧化氮（,NO),是近年来被确定,的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成,通过以下途径引 起血管扩张,激活鸟苷酸环化酶促进,cGMP,的形成，后者可降低胞 浆内钙离子水平。许多,血管 扩张剂,（如硝普钠、硝酸甘 油等）都是通过,NO,而发挥作 用,血管功能调控：,NO,调控,重医附一院 心内科 李响,常用分类,正性肌力药,升压药物,扩血管药物,临床常用药物,多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素,；,地高辛、西地兰；米力农；左西孟旦,多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素,、苯,肾上腺素、间羟胺、甲氧胺、麻黄碱,硝普钠、硝酸甘油,常用血管活性药物的种类,14,25g/kg/min,多巴胺样作用,肾血管扩张,利 尿,小剂量,中等剂量,大剂量,去甲肾上腺素的化学前体，既有,受体激动作用，又有,受体激动作用，此外还有特异性受体,多巴胺受体,1,和受体,2,的作用，生理条件下具有血管扩张作用。临床应用中，其作用是,浓度相关性,。,1020g/kg/min,兴奋,受体,内脏血管收缩,升 压,510g/kg/min,兴奋,受体,正性肌力,+,扩血管,强 心,多巴胺（,Dopamine,Dopa,）,适合于,尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足。,多巴胺（,Dopamine,Dopa,）,重医附一院 心内科 李响,剂量,5,g/kg,min,时，对肺高压和体循环阻力大的患者要,慎重,，,应采取能改善组织灌注的,最低,剂量,如多巴胺剂量达到,20,g/kg,min,，患者血压仍难以维持，应,加用去,去甲肾上腺素,，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应,休克患者多巴胺初始剂量为,510,g/kg,min,，逐渐增至血压、尿量,及其他组织灌注指标改善。,剂量过大,（,2040,g/kg,min,）可导致,心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，,使患者对缩血管药物,丧失反应。,多巴胺使用注意事项,重医附一院 心内科 李响,1,采用,有效的最低剂量,，最大剂量,90 mmHg,：,0.05,0.2,g/kg/min,体重,80 kg,以下的患者通常使用,1,支,规格：,5,ml:12.5 mg,左西孟旦应用方案,48,正性肌力药半衰期比较,常用正性肌力药物比较,49,2014,年,ACCF/AHA,心衰诊治指南,1,）洋地黄类（,a,类，,C,级）,2,）多巴胺（,a,类，,C,级）,3,）多巴酚丁胺（,a,类，,C,级）,正在应用,受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。,4,）磷酸二酯酶抑制剂（,b,类，,C,级）,OPTIME-CHF,研究表明米力农可增加不良反应事件和病死率,5,）左西孟旦（a类，B级）,可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者，且使患者的BNP水平明显下降，冠心病患者不会增加病死率,常用正性肌力药物指南推荐,50,一类,使血管收缩,一类,使血管舒张,既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收缩药；又要防止不顾生命器官必须的灌注压，片面强调使用血管扩张药，造成器官灌注不足。,抗休克,血管活性药用药原则,重医附一院 心内科 李响,1,无论何种类型的休克，必须在补充有效血容量基础上酌情使用 血管活性药。,2,应严密观察病情，最好在血流动力学监测下用药。,3,血压的显著升高是以增加心脏作功，增加心肌耗氧量为代价，将患者收缩压以维持在,90100mmHg,，,如症状改善不满意，则应采取其他措施，切忌盲目加大剂量,血管活性药用药原则,重医附一院 心内科 李响,5,血管收缩药物作用与剂量有关，开始时尽可能使用,小剂量,，避免用量过大，也要,避免长期持续用药,，防止血管强烈收缩，加剧微 循环障碍，发生严重并发症。,6,应用血管活性药物过程中要密切观察,尿量,，如尿量每小时尿量不足,25,毫升时，应予停药。,7,血管活性药物药物引起病人突然死亡的最常见原因是对心脏的,效应（引起室性心律紊乱）。因此对心脏病患者应该特别小心。,血管活性药用药原则,重医附一院 心内科 李响,选择与比较,对血管收缩作用强烈，而副作用多且严重，但其,升压确切,，可在其他加压药物疗效不佳时选用或与血管扩张药联合用药,。,作用,类似去甲肾上腺素,，但作用较去甲肾上腺素弱而持久，对心率和心排血量影响不明显，对心肌作用弱，故较少引起心律失常，对肾血管收缩作用较弱，故较少出现少尿或无尿状态，不发生组织坏死。,主要用于,过敏性休克,，使,心肺复苏,时的首选药物。,去甲肾上腺素,间羟胺,肾上腺素,易混血管活性药物的选择与比较,重医附一院 心内科 李响,多巴胺和多巴酚丁胺均属拟交感神经药，,对血管有扩张作用又有心脏正性肌力作用。,在适当剂量时可有选择性血管扩张作用，使休克时血液分配比较合理。在选择性扩张肾血管方面有较明显的优点。,多巴胺,对血管具有收 缩和扩张的双重作用（与剂量有关），能选择性地增强心肌收缩，又无显著的心率增加，用药后心排血量增加而心肌氧耗量增加极少，在,心源性休克合并心衰时,似乎优于多巴胺。,多巴酚丁胺,易混血管活性药物的选择与比较,重医附一院 心内科 李响,可降低心脏前后负荷，降低心肌氧耗量，主要用于,心肌梗死所致,心源性休克，亦可用于其它,心源性休克合并心衰者,。,硝普钠,对心脏尚有拟交感作用，心肌收缩力增强，尤其适用于,休克合并肺水肿,。,酚妥拉明,易混血管活性药物的选择与比较,重医附一院 心内科 李响,1,因时常使用高浓度药物，最好从,中心静脉,给药。,2,输注过程中尽量,避免经同一通路推注,其他药物，以防积存在通路中的高浓度药物被快速推 入静脉，引起血流动力学激烈波动,3,应用血管活性药物注意从,低浓度、低速度开始,。用药期间严密监测血压、心率及心律的变化。根据血压、心率和心律情况调整注射速度，确保药物应用的有效剂量,4,多巴胺,常用于抗休克。休克时组织有效循环灌注不足，血管通透性增加，滴入多巴胺后静脉血管痉挛，易导致药液渗漏，,应及时更换输液部位,，并采用,硫酸镁冷敷,。,血管活性药物,输注中的注意事项,重医附一院 心内科 李响,5,有些患者对血管活性药物特别敏感和依赖，极微量速度的改变或极短时的中断即可引起血压、心率的大幅度波动，出 现一过性的不适，甚至危及生命。因此，在换管及使用中应,及时、快速更换药物,。,6,如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输入时。微泵速度过慢,1mL/h,时,极易引起静脉回血及阻塞，可酌情将药液稀释,1,2,倍，同时将推入速度增加到,1,2,倍,7,在应用血管活性药物时，停用过早或减量速度过快，易引起停药反应，导致不良后果。因此，在血管活性药物应用中，应严格遵守,循序渐进原则，逐渐减量,血管活性药物输注中的注意事项,重医附一院 心内科 李响,血管活性药物的量化使用及配置,重医附一院 心内科 李响,血管活性药物的量化使用及配置,重医附一院 心内科 李响,血管活性药物的量化使用及配置,重医附一院 心内科 李响,血管活性药物的量化使用及配置,重医附一院 心内科 李响,63,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,64,