贫血总论-.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,贫血总论,授课教师,血液科 许莹,贫血只是一个现象,而非一个独立的疾病诊断,*,贫血是世界上最常见的症状之一,*,贫血可以是原发于造血器官疾病,*,也可以是某些系统性疾病的表现,贫血疾病的范围：,是指先天或后天因素导致红细胞数,量、形态、性能、细胞组成成分，包括,细胞膜、血红蛋白、酶等等出现了各种,异常变化导致红细胞数量减少到一定程,度而发生了贫血的,一大类疾病,贫血原因多种多样,发生机制错宗复杂,例：血液病系统,-,营养性贫血,(,原料缺乏,),-,白血病,(,骨髓受侵,),-,再障,(,造血衰竭,),肾脏病系统,-,慢性肾功能衰竭,(EPO),免疫病系统,感染病系统 慢病性贫血,(,铁利用障碍,),肿瘤性贫血,消化病系统,-,消化道出血,(,铁缺乏,),血红蛋白数值注意：,生理状态：,*,月经女性比同龄男性低；,*,出生儿至,3,个月较其他年龄组稍高；,*,婴儿、儿童比成人约低,10%,；,*,妊娠期比平时血红蛋白浓度低；,*,久居海拔较高的人比海平面为高；,病理状态：,*,血液,浓缩状态血红蛋白增高；,严重脱水、大面积烧伤、利尿后,*,血液稀释状态血红蛋白降低；,少尿肾衰、低白蛋白血症、充血性心力衰竭,*,实验室测定方法标准化；,贫血严重程度划分：,*,极重度：,Hb,30g/L,*,重度：,Hb 3160g/L,*,中度：,Hb 6190g/L,*,轻度：,Hb,90g/L,至参考值下限,二、红细胞与疾病,1,、造血细胞起源与造血部位：,人类红细胞生成是始于,40,天胚胎初期，,由中胚卵黄囊开始，在经过胎儿肝脾造,血期之后，逐渐移行至骨髓后建立了永,久性的,骨髓造血,。出生后肝脾停止造血，,四肢长骨逐渐停止。,*,疾病：再生障碍性贫血,(AA),骨髓纤维化,(MF),2,、红细胞膜：,为生物半透膜，红细胞膜的化学成分,决定红细胞的理化、生物学性质。在膜的,通透性增强与膜骨架结构异常使细胞分化、,运动及信息传递改变，导致红细胞自身可,塑性降低。,*,疾病：遗传性球形红细胞增多症,(HS),阵发性睡眠性血红蛋白尿症,(PNH),3,、,血红蛋白量与质：,是红细胞内的主要成分，占红细胞体积,的,3035%,，,Hb,是由,链组成，经过,4,级结构形成球形体。是红细胞中的运输,蛋白。其主要功能是吸收肺部大量的氧输,送到身体的各组织。,*,疾病：肽链质变化,-,血红蛋白病,肽链量变化,-,海洋性贫血,(,地中海贫血,),4,、,红细胞内酶：,丙酮酸激酶：参与糖无氧酵解途径代谢,葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶：参与已糖,-,磷酸旁,路糖代谢,*,疾病：丙酮酸激酶缺乏症,G-6-PD,缺乏症,5,、,红细胞合成原料：,三大基本原料：糖、脂、蛋白质,微量元素：铁、铜、钴、叶酸、泛酸、,维生素,B12,、,C,、,B6,、,B1,、,E,、核黄素等等,*,疾病：缺铁性贫血,(IDA),巨幼细胞性贫血,(MA),6,、,微环境：,造血细胞的增殖和分化过程必须在正,常的造血微环境中进行，纤维样细胞、,微环境和神经共同组成造血微环境。,*,疾病：再生障碍性贫血,(AA),骨髓纤维化,(MF),7,、,红细胞的寿命：,120,天,其破坏形式为,8090%,在,血管外,被吞噬,细胞吞噬，器官主要是脾脏和肝脏，其次,为骨髓；,1020%,在,血管内,循环过程中破,坏。每天大约有相等数量的红细胞生成，,维持平衡状态。,*,疾病：溶血性疾病,三、贫血分类法：,*,贫血发生的,病因,*,贫血发生的,机制,*,红细胞,形态学,*,骨髓增生,程度,*,贫血发生的,速度,*,临床表现的,严重程度,(,一,),病因及发病机制综合分类：,1,、红细胞生成减少,2,、红细胞破坏增多,3,、失血,1,、红细胞生成减少：,(1),*,造血干细胞异常：,再生障碍性贫血,Fanconi,贫血,*,红系祖细胞异常：,纯红细胞再生障碍性贫血,(2),红,细胞生成与成熟障碍,*,DNA,合成障碍：,维生素,B12,缺乏,叶酸缺乏,*,Hb,合成障碍：,血红素合成缺陷,(,缺铁性贫血,),珠蛋白合成缺陷,(,地中海贫血,),(3),原因不明或多种机制：,*,慢性病性贫血,*,铁粒幼细胞性贫血,*,骨髓异常侵害：,肿瘤,(,白血病、转移癌等,),2,、红细胞破坏增多：,(1),内源性,*,红细胞膜异常：,遗传性球形红细胞增多症,遗传性椭圆红细胞增多症,*,红细胞酶异常：,葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶缺乏症,丙酮酸激酶缺乏症,*,珠蛋白合成异常：,镰状细胞贫血、,其他血红蛋白病,(2),外源性,*,机械性,：行军性血红蛋白尿、,人造心脏瓣膜导致溶血,*,免疫性,：自身免疫性溶血性贫血、,新生儿同种免疫性溶血性贫血,*,化学、物理或微生物因素,：,毒素、大面积烧伤、感染,*,单核,-,巨噬细胞系统破坏增多,：,脾功能亢进症,3,、失血：急性失血性贫血,慢性失血性贫血,(,二,),红细胞形态分类,类型,MCV(fl)MCH,(,pg)MCHC(g/L),疾病,.,正常值,80100 2734 320360 .,大细胞性,100,34,320360,巨幼细胞贫血,.,骨髓增生异常综合症,正细胞性,80100 2734 320360,再生障碍性贫血,急性失血性贫血,.,慢性病贫血,.,溶血性贫血,.,小细胞,80,27,320,缺铁性贫血,.,地中海贫血,.,骨髓增生异常综合症,(,三,),骨髓增生程度分类：,1,、增生性贫血：缺铁性贫血,失血性贫血,溶血性贫血,2,、增生不良性贫血：再生障碍性贫血,纯红细胞再障,3,、骨髓成熟障碍：巨幼细胞贫血,慢性病性贫血,珠蛋白生成障碍性贫血,骨髓增生异常综合征,四、贫血诊断,:,贫血不是完整的疾病诊断，一个完整,的诊断不应该是疾病,表现,的描述，而是,必须指,明疾病的,病因,；在病因不明时，,要说明主要的,病理生理基础,；最低限度,也,要说明,疾病的性质,。,正确诊断成立的过程就是鉴别,诊断的过程，做到症状、体征、,实验室结果相结合的综合分析。,*,详细地询问病史,*仔细地检查体格,*必要的实验室检查,（一）病史：,诊断的重要基础，发,现贫血的原因或诱因,：,年龄、偏食、嗜好、职业、环境、慢,性病史、月经史、生育史、遗传史、家,族史、药物史、尿色、黑便、以往治疗,的经过和疗效等等。,(,二,),临床表现：,1,、心血管系统：心悸、气短、脉快,2,、神经系统：头晕、嗜睡、头痛,3,、消化系统：食欲下降、腹胀,4,、泌尿生殖系统：蛋白尿、月经失调,5,、其他：皮肤干燥、毛发少光泽,下肢皮肤溃疡,（三）体格检查：,皮肤、黏膜,：不能单凭皮肤颜色,巩膜,：黄疸,毛发、指甲改变,：干枯、反甲,淋巴结、肝脏、脾脏,：肿大,神经系统,：,舌质,：肥大、镜面舌,（四）实验室检查：,*,血液常规检查：,网织红细胞计数、红细胞指数,*,血液细胞涂片：,*,骨髓穿刺涂片：,*,骨髓活检病理：,*,骨髓铁染色：,血常规,：,是首要的条件,，取得准确可,靠的结果是诊断疾病的第一先决条件,确定贫血的严重程度及基本类型,包括,：,*,血红蛋白数,红细胞计数,红细胞压积,*,红细胞指数,*,网织红细胞,红细胞指数,：,*,比较精确提供贫血类型的数据，,主要看,MCV,、,MCH,、,MCHC,*,以红细胞每立方毫米的百分数除,每,100ml,血的血红蛋白克数有助于粗,略分辨低或高色素性贫血。,比值约为,3,网织红细胞计数：,间接,提示骨髓增生程度,计数升高：增生性贫血,计数降低：骨髓造血功能障碍,血涂片：,可观察单个红细胞的大小、形,态、着色情况、红细胞内容物或包涵体、,细胞与细胞之间的关系和数量可确定受累,的细胞系统；,*,注意：推片,-,观察部位血膜要薄,固定、染色,-,颜色要适当,染色液,-,更新，酸碱情况,人为假象,-,挤压导致红细胞变形,骨髓检查：,对诊断有重要参考价值,骨髓增生程度，细胞形态学改变,注意,：,*,骨髓液抽取量要少，,0.2ml,为合适；,*,骨髓增生程度的标准表示法为五级，,一般人为活跃；,*,多次多部位检查有助于了解骨髓造血功,能异常的范围和进展，可弥补一次骨髓,检查不足；,骨髓活检病理：,可看到骨髓组织的结构，脂肪组织与,有核细胞比例，并能从中约略估计造血,组织与非造血组织的相对面积，与骨髓,涂片有互补的诊断价值。,（五）其他血液检查：,*,营养性贫血检查：血清叶酸、维生素,B12,、,血清铁三项、铁蛋白等,*,溶血性贫血检查：,Coombs,试验,(,抗人球蛋白试验,),酸化溶血试验等,*,其他系统检查：肝、肾功能，免疫学检查，,影像学检查，尿，便，组,织病理学、核素等,五、贫血治疗原则,：,1,、病因治疗：,是治疗贫血的首要原则，病因性,质的治疗决定了治疗的疗效和预后，,同时是从,根本上纠正贫血,2,、,输血：是治疗贫血,最有效的方法,，,能迅速减轻或纠正贫血。应根据病情,需要选择性的,输入成分血,。,注意,：,*,输血反应,*,增加传染性疾病机会,*,反复多次输血可能抑制骨髓造血,*,铁负荷过载,*,配血不合,3,、,药物治疗：,需明确,贫血的原因,*,缺铁性贫血,-,铁剂,*,巨幼细胞贫血,-,叶酸，,VB12,*,再生障碍性贫血,-,雄激素、,免疫抑制剂,*,肾病性贫血,-EPO,4,、,脾脏切除：,脾脏是,破坏红细胞,的主要场所，与,抗体产生,也有一定关系。,*,遗传性球形红细胞增多症,*,自身免疫性溶血性贫血,*,脾功能亢进,*,珠蛋白生成障碍性贫血,缺铁性贫血,(iron deficiency anemia IDA),一、缺铁性贫血定义：,是指体内用来合成血红蛋白的铁缺乏，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的一种,小细胞低色素性贫血,临床将缺铁分为三个阶段：,*,储备铁缺乏,(iron depletion,，,ID),*,缺铁性红细胞生成,(iron deficient erythropoiesis,，,IDE),*,缺铁性贫血,(iron deficiency anemia,，,IDA),*,总称铁缺乏症,WHO,调查：,IDA,是全球性疾病,成年男性发病率为,10%,；,成年女性发病率为,20%,；,孕妇发病率为,40%,；,儿童发病率为,50%,；,二、铁的来源与吸收：,*,动物食品铁吸收率可高达,20%,*,植物中铁吸收率仅,210%,*,咖啡、蛋类、植物纤维素抑制铁的吸收,*,茶内含的鞣酸与铁形成难溶性物质排出,生理性外源性铁依赖食物,：,如动物肝,脏、瘦肉、豆类、海带、发菜、木耳、香,菇等富含铁的食品。,生理性内源性铁来自血红蛋白分,解。,铁回到血循环，每天可供给机,体再利用铁,21mg,。,病理状态下输血或铁剂,治疗是铁,的主要来源。,正常铁稳态的维持,*,主要通过肠道吸收调节,*,正常成人每日需要,12mg,*,体内铁的再循环,*,上皮脱落每日,12mg,*,HEPCIDIN,起中心的调节作用,调节肠道吸收,巨噬细胞铁循环,肝脏贮存铁释放,铁吸收：,胃：食物中三价羟化高铁在酸性环,境中或,有还原剂,维生素,C,存在下,还,原成二价铁才被吸收,。胃内盐酸和,还原剂可使,铁稳定在溶解状态,，并,防止再氧化为三价铁。,胃吸收铁很少,肠道：,十二指肠和空肠上端肠黏膜,是吸收铁的主要部位。,以,主动转运,或,被动扩散,的方式进入黏膜细胞内。,在粗糙内质网和核糖体内再氧化成,三价铁，与黏膜细胞内去铁铁蛋白,结合铁蛋白。在严重缺铁状态时，,二价铁由肠黏膜细胞通过毛细血管,直接进入,循环血液。,铁的储存,:,单核,-,巨噬细胞系统是,储存造血,物,资的仓库。铁被血浆中铜蓝蛋白氧,化成三价铁，与血浆中的,1,球蛋白,-,运铁蛋白结合，,被,运送到,单核,-,巨噬细胞系统或骨髓储备,。,三、病因及发病机制：,*,铁摄入不足：绝对的摄入不足,食物含铁量的不足,胃肠道疾病,相对的摄入不足,妊娠、哺乳等,*,铁消耗过多：多原因铁丢失,胃肠道疾病、痔疮等,女性月经、妊娠,慢性溶血,四、临床表现：,贫血表现：,黏膜损害：舌炎、口角炎、咽下困难,皮肤：粗糙、毛发干枯、反甲,易感染性：,感染率？,神经、精神系统异常,：儿童多见,五、实验室检查,：,1,、,Hb,2,、,MCV,、,MCH,、,MCHC,3,、,Ret,正常或,4,、血涂片：红细胞大小不等、中心,淡染区扩大,5,、骨髓：红系增生活跃,骨髓小粒可染铁消失,7,、铁代谢检查：,SI,80ug/dl,TIBC,400ug/dl,TS,15%,8,、红细胞生成指标：红细胞游离原,卟啉,(FEP),9,、储备铁缺乏检查：血清铁蛋白,(SF),14ng/ml,六、诊断及鉴别诊断：,SI TIBC TS,FEP SF,骨髓铁,缺铁性贫血,缺如,慢性病贫血,正常或,七、治疗,:,1,、病因治疗：尽快查明病因祛除,2,、铁剂治疗：食物中铁剂,药物 各种铁剂,-,胃酸、,VC,*,口服铁剂后,510,天网织红细胞上升，,712,天达高峰，之后开始下降；,*,2,周血红蛋白开始上升，,12,月恢复正常；,*,正常后铁储备开始增加，约需,3,个月时间完成，达血清铁蛋白,50ug/L,巨幼细胞贫血,（,megaloblastic anemia,）,一、巨幼细胞贫血定义：,由于叶酸和,/,或,VB12,缺乏导致血细胞,(,红细胞、粒细胞、巨核细胞,)DNA,的合成,障碍，引起骨髓和外周血细胞形成异常的,大细胞性贫血,巨幼细胞贫血是全身病变血液学表现,特征：,*,90%,为营养性巨幼细胞贫血；,*,叶酸缺乏占其中,90%,；,*,以老年、妊娠妇女最为多见；,*,好发在偏远的山区和农村；,*,素食者；,*,恶性贫血在我国很罕见。,二、叶酸、,VB12,来源与吸收,体内不能合成叶酸，只能依赖食物中供给。,广泛存在于：绿色新鲜蔬菜、水果、酵母、动物的内脏组织中。,VB12,体内所需全部有食物供给。,主要在动物的肝脏、肾、肉类、蛋类、奶类等。蔬菜中含量甚少。,吸收：,叶酸为水溶性,B,族维生素，性质极不稳定，,在光照及煮沸即被分解破坏,。,叶酸在小肠上段肠腔或肠壁绒毛细胞内分解成喋呤酰单谷氨酸，大部分经肠循环进入血液。,*,主要储存在肝脏 总量,1020mg,*,每天约需,50100ug,VB12,为水溶性，在胃内与,R,结合蛋白结合，进入十二指肠，与胃壁细胞分泌的,内因子,(IF),结合成,IF-B12,复合物。运行至回肠，在活性钙离子存在和,pH7.0,情况下进入黏膜细胞内被吸收。如无,IF,，,VB12,则很少吸收。,*,主要储存在肝脏 总量,35mg,*,每天约需,25ug,三、,发病机制及功能：,四氢叶酸和,VB12,是,DNA,合成过程中的重要辅酶，缺乏导致,DNA,合成障碍。幼红细胞内,DNA,合成减速，合成时间延长，使,RNA,与,DNA,的比例失调，形成细胞体积大而细胞核发育幼稚的失衡状态，,称为“幼核老浆”现象,四、,病因,(,一,),摄入量不足：,婴儿、喂养不当、食物加工,(,二,),需要量增加：,妊娠、婴幼儿、消耗性疾病,(,三,),吸收不良：,*,内因子生成减少,先天性、后天性,*,抗内因子抗体产生,(,四,),利用障碍：,(1),严重肝 脏疾病造成转运障碍，并影响储存。,(2),药物,叶酸的拮抗剂：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、氨苯蝶呤、苯妥英等与叶酸还原酶及二氢叶酸还原酶结合，阻断四氢叶酸的形成。,(3)VC,及,VB12,缺乏可影响叶酸代谢。,五、临床表现,1,、血液学表现：,20%,患者三系改变同时存在,*,贫血,缓慢，为中、重度,*,感染,白细胞减少,*,出血,血小板减少,2,、非血液学表现：,消化系统：早期食欲不振，,1/3,发生舌,炎、口角炎、,“,镜面舌、牛肉舌,”,；,神经系统：末梢神经炎、,精神症状较多：健忘、表情淡漠、反应,迟钝、嗜睡、目光发呆等；,营养不良：蛋白质缺乏引起浮肿；,铁缺乏：早期或有效治疗过程中均可。,六、实验室检查,1,、外周血液学：,Hb,MCV,、,MCH,、,MCHC,血涂片：大红细胞为主、异形红细胞,网织红细胞：增多或正常,白细胞,、,中性粒细胞呈多分叶现象,血小板,、,巨大血小板,2,、,骨髓涂片：红系增生为主，各阶段的,巨幼红细胞核发育晚于浆发育，呈,“,幼核老,浆,”,现象，巨大型成熟红细胞。,粒细胞巨幼变,巨核细胞胞体巨大,可出现类红血病或类红白血病反应,3,、胃液分析：多数胃液分泌量减少，,胃酸度降低，胃蛋白酶含量缺乏；,4,、,叶酸和,VB12,测定：,诊断本病的主要指标，,注意：,服药后检测无效,血清叶酸浓度,血清,VB12,浓度,红细胞内叶酸浓度,七、诊断,:,*,病史,*,临床表现,*,血液学,*,血生化：胆红素,*,治疗学,八、,治疗,*,叶酸缺乏：口服叶酸,510mg 3,次,/d,至,血象恢复正常。在伴有,VB12,缺乏时,单用叶酸治疗可加重神经系统并发症。,*,VB12,缺乏：,VB12,肌肉注射,100ug,1,次,/d,至血象恢复正常，后可减量增加,储备。,*,其他原料补充：,九、鉴别疾病：,*,三系减少：,障碍性贫血,骨髓异常增生综合征,*,细胞巨幼样变：,红白血病,骨髓异常增生综合征,恶性贫血,：,*,由于内因子缺乏所致的,VB12,缺乏的巨幼,细胞贫血。其,VB12,水平降低的程度甚于一般,VB12,缺乏者。,*,单内因子阻断抗体阳性不能诊断恶性贫,血。可见萎缩性胃炎、甲状腺功能低下、,糖尿病等。,*,需有,同位素标记的,VB12,吸收试验,不正常，,同时服内因子后吸收正常才可诊断。,再生障碍性贫血,(aplastic anemia),一、再生障碍性贫血定义：,由于物理、化学、生物及其他多种原因不明的因素通过不同的发病机理引起骨髓造血干细胞和造血微环境损伤导致,骨髓功能衰竭,，引起全血细胞减少的一组综合征。,临床特征是贫血、感染、出血,再障是血液病中比较常见的，,国内发病率约为,0.74/10,万。,*,慢性再障发病较急性再障为高,*,原发性稍多于继发性,*,青壮年患者居多,*,男性患者发病略多于女性,二、再障分类,*,先天性,常伴有家族倾向和其他先天性异常，,Fanconi,贫血,*,获得性,原发性,找不到明确病因,继发性,药物最多见、,肝炎后、妊娠,急性再障,-,重型再障,I,慢性再障,-,重型再障,II(,慢再病程中恶化,),非重型再障,三、病因：,(,一,),药物及化学物质,(,二,),物理因素,射线,(,三,),病毒感染,风疹病毒、,EB,病毒、,流感病毒、肝炎病毒等,(,四,),其他因素,PNH-AA,四、发病机制：,(,一,),造血干细胞异常：,具有自我复制和多向分化能力,*,干细胞培养提示：,CFU-C,、,BFU-E,、,CFU-E,、,CFU-MK,均减少,*,同种异体干细胞移植可使部分再障造血重建,(,二,),造血微环境异常：,造血细胞增殖、分化赖于的内环境,包括：骨髓结构部分,-,微血管系统,神经纤维,网状细胞,基质细胞,骨髓非结构部分,-,结缔组织,体液调节因子,-EPO,、,CSF,(,三,),免疫细胞的调节异常：,一般情况下,T,细胞是刺激造血。激活的,T,细胞通过,-IFN,介导了造血抑制。,*,干细胞移植患者移植未成功，但移植,前充分的免疫抑制剂治疗病情缓解。,*,抗淋巴细胞球蛋白（,ATG,、,ALG,）,治疗可有缓解。,五、临床表现：,依据全血细胞减少引起贫血、出血、感染等症状的严重程度、病程的缓急来判定，会有很大的差异。,*,起病：急,慢,*,出血：严重程度、出血部位,*,感染：严重程度,*,血象：血小板,20 x10,9,/L,粒细胞,0.5x10,9,/L,网织红绝对值,15x10,9,/L,*,骨髓：增生程度与增生部位,*,预,后：,六、实验室检查：,(,一,),血常规：全血细胞减少,*,红细胞属正细胞色素型或轻度大细胞，,细胞大小不等；,*,白细胞总数减少，尤中性粒细胞为主，,淋巴细胞相对升高；,*,血小板明显减少，重,2010,9,/L,。,*,网织红细胞减少,(,二,),骨髓像：,穿刺涂片可见脂肪滴，,增生低下,，有核,细胞显著减少，无巨核细胞，其他细胞,分类比例增高,(,非造血细胞,),。,协助诊断：,*,多部位的骨髓穿刺,*,注意巨核细胞数量,(,三,),骨髓活检：,取材标本较多，更大范围的反映造血组织情况。,骨髓组织呈黄白色，增生减低，主要为,脂肪细胞,、淋巴细胞和其他非造血细胞，比例可大于,50%,。,(,四,),核素骨髓扫描：,认为正常骨髓中单核,-,巨噬系统细胞与骨髓,造血组织有恒定关系。可以反映造血情况,和评估造血组织分布和骨髓受损程度。,113,In,标记骨髓间质细胞,*,重型再障：造血部位明显减少,*,慢性再障：造血部位减少，局部代偿,七、诊断标准：,1,、全血细胞减少，网织红细胞绝对值,减少，淋巴细胞相对增多；,2,、骨髓至少一个部位增生减低或重度,减低,(,如增生活跃，需有巨核细胞明显,减少，淋巴细胞相对增多,),；骨髓小粒,非造血细胞增多,(,有条件应做骨髓活检,),3,、能除外其他全血细胞减少的疾病。,八、,鉴别诊断：,(,一,),阵发性睡眠性血红蛋白尿症（,PNH,）：干细胞克隆性疾病，,PNH,源于造血干细胞的,PIG-A,基因突变，使一组通过糖肌醇磷脂,(Glycosylphosphatid-,ylinositol,GPI),锚连在细胞表面的膜蛋白缺失，导致细胞性能改变。临床上主要表现为发作性血管内溶血、血红蛋白尿、全血细胞减少和血栓形成倾向等。,(,二,),骨髓增生异常综合征：,(Myelodysplastic Syndroes,，,MDS),是一组,异质性克隆性造血干细胞疾病，生物学特,性是髓系细胞一系或多系发育异常，,(,病态,造血,),和无效造血，可伴原始细胞增多。临,床和血液特征是外周血细胞一系或多系减,少。,*,高危险者可转化为急性白血病,(,三,),急性造血功能停滞：,在溶血危象、严重细菌和病毒感染、,应用药物等因素下引起造血功能一过,性停滞。急性发生，全血细胞减少，,网织红细胞,0,，病情自限性，给予支,持治疗一般在,46,周内可完全恢复。,*,常为回顾性诊断,(,四,),低增生性白血病：,外周全血细胞减少，血涂片和骨髓涂,片中可找到幼稚细胞。,(,五,),恶性组织细胞病？：,高热，进行性全身衰竭，淋巴结、肝,脾肿大，全血细胞减少，骨髓中异常组,织细胞。,九、治疗：,(,一,),认真查找致病因素并祛除,(,二,),支持治疗,-,外环境,内环境,成分输血,抗感染治疗,(,三,),骨髓移植,-,同基因骨髓移植,同种异基因骨髓移植,(,四,),免疫抑制剂,1,、抗淋巴细胞球蛋白,(ALG),抗胸腺细胞球蛋白,(ATG),能抑制,T,淋巴细胞或非特异性自身免疫,反应，解除骨髓抑制，恢复造血功能。,2,、环孢素,A,（,CsA,）：可选择性地作用,淋巴细胞。特别是在,ATG,或,ALG,之后,应用有联合作用。,(,五,),雄激素：可以增加促红细胞生成素,(EPO),的释放，增强红系祖细胞对,EPO,的反应，还可以促进多能干细胞的增,殖促进,GM-CFU-C,分化。,(,六,),造血生长因子：粒,-,巨系集落刺激因子,(GM-CSF),对有残留造血组织的有效或,可能提高中性粒细胞功能。,(,七,),联合中医中药治疗,溶血性贫血,(hemoytic anemias),一、溶血性贫血定义：,由于红细胞过早、过多破坏，超过,造血补偿能力范围时所发生的一种贫,血。如红细胞破坏的速度未超出代偿能,力，临床上未表现出贫血称溶血性疾患,或代偿性溶血。,*,血管外溶血,又称细胞内溶血：在肝或,脾的巨噬细胞内破坏；,*,血管内溶血,又称细胞外溶血：在血循,环中溶破，血红蛋白直接入血浆；,*,原位溶血,：红细胞在骨髓生成过程中,破坏，无效的红细胞生成。,二、流行病学：,国内一些地区门诊及住院病例统计，溶血性贫血占同期贫血病人的,1015%,。不同溶血病在不同民族和不同地区的发病率不同，,*,南方以遗传性溶血病居多，,*,北方以后天获得性溶血病常见。,国内不同区域调查：,广州,344,例 哈尔滨,341,例,异常血红蛋白病,48.3%,1.,8%,酶缺乏,25.9%,0.6%,自身免疫性溶血性贫血,8.10%,46%,PNH,7.40%,27.6%,遗传性球形红细胞增多,1.20%8.8%,三、溶血分类法,:,(,一,),红细胞内在缺陷,红细胞外在缺陷,(,二,),血管内溶血,血管外溶血,(,三,),先天性溶血,(,遗传性,),后天性溶血,(,获得性,),临床病因学分类：,(,一,),红细胞内在缺陷所致,遗传性：,1,、红细胞膜异常,2,、红细胞酶异常,3,、血红蛋白结构或合成异常,获得性：,PNH,(,二,),红细胞外在因素所致,1,、免疫性：,自身免疫性,新生儿同种免疫性,血型不合,药物诱发,2,、机械性：,创伤性心源性,微血管性,行军性,3,、化学或药物,4,、物理因素,5,、生物因素,6,、脾功能亢进,溶血分子病理学机制是红细胞膜的改变,:,无论溶血的病因是,红细胞本身的异常,或是红细胞受外在因素的影响，红细胞,的溶血破坏必以膜破为前提。即先以膜,的异常变化，使膜脆弱易受损伤导致解,体；或是被吞噬细胞辨认而清除。,四、病理生理变化,1,、,红细胞破坏过多的直接证明：,*,血浆游离血红蛋白增多,*,间接胆红素增高,*,结合珠蛋白减低,*,血红蛋白尿,*,红细胞寿命缩短,2,、,红细胞破坏增多的间接证明,*,骨髓红细胞系统代偿性增生,*,红细胞形态异常,*,网织红细胞增多,*,溶血时血清乳酸脱氢酶,(LDH),可升,高，溶血主要以,LDH-2,为主,*,全身骨髓,相了解造血部位及功能,五、实验室检查：,血液学：,Hb,、网织红细胞,、,红细胞形态,骨髓：红系增生显著,血液生化：血清间接胆红素,游离血红蛋白,血浆结合珠蛋白,六、临床诊断：,溶血病没有特异的临床表现，依溶,血快慢、病因、严重程度、持续时间及,病情变化可有所不同。,*,急性溶血：,可突然发病，背痛、胸闷、发热、甚至发生周围循环衰竭、少尿、无尿以至急性肾功能衰竭。,*慢性溶血：,常有不同程度的肝、脾肿大和黄疸，病程中可因某种诱因而使病情加剧。,*,先天性溶血病：,常从幼年即有贫血、间断的黄疸、脾大、,溶血危象、胆石、少数可有小腿溃疡、骨,改变；家族史常有贫血、黄疸、脾大、脾,切除者；,*后天者：,常可查知病因，如感染、中毒、系统性红,斑狼疮、慢性淋巴细胞白血病等。,病因诊断程序：,确定溶血病的病因可从病史、体检、血涂片、,Coombs,试验等寻找线索。在我国北方一般思考,次序是,：,(1),先明确有无感染、接触生物、化,学、物理因素；,(2),看红细胞形态有无异常,；,(3),作,Coombs,与,Ham,试验；,(4),以上均无异常，再,看地区、年龄等先后进行血红蛋白电泳、热变,性,(,不稳定血红蛋白,),试验、检测,G-6-PD,酶与,PK,酶；,(5),若以上试验均,(,),，可能为少见酶缺乏。,七、治疗原则,溶血性贫血是一大类性质不同的疾病,1,、清除病因：如疟疾引起的红细胞破坏,需待根治疟疾后才能纠正,;,2,、去除诱因：如冷抗体型,AIHA,病人应注,意防寒保暖,;,3,、对症治疗：大部分溶血性疾患者虽能明,确原因，但多数无有效方法根治病因,;,(1),肾上腺皮质激素：,*,对免疫性溶血性疾患有效；,*,对,PNH,频发型可减轻溶血发作；,*,对其他型溶血性疾患常无效，应,避免滥用。,(2),脾切除：,经体表放射性测定探明红细,胞主要在脾脏破坏者；,遗传性球形红细胞,增多症；,需较大剂量肾上腺皮质激素维持,或药物治疗无效的,AIHA,；,有中及重度贫,血的遗传性椭圆形红细胞增多症及遗传性,口形红细胞增多症；,某些类型的珠蛋白生,成障碍性贫血。,某些酶缺乏,(PK,、已糖激,酶、葡萄糖磷酸同分异构酶缺乏,),切脾后可,稍减轻溶血。,(3),免疫抑制剂：如环磷酰胺、硫唑嘌呤、,抗淋巴细胞球蛋白、环孢素,A,等。,AIHA,可静脉应用大剂量丙种球蛋白。,(4),输血：可改善贫血症状，在某些溶血,情 况下也具有一定的危险性，如在,AIHA,及,PNH,输血易发生溶血反应。,要仔细配血,（,5,）雄性激素：能刺激骨髓红系造血，但,有一定限度,（,6,）血浆置换：可用于严重或顽固的,AIHA,（,7,）适当补充叶酸及铁剂，但对,PNH,病人,需慎 重，因补铁可诱发急性溶血。,明年临床再见,