常见的几种胆道疾病讲义.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胆道疾病,交大医学院08护理,仁济第四小组,Biliary Disease,解剖位置,肝内毛细胆管 肝内左右肝管 肝外左右肝管 肝总管+胆囊管 胆总管 十二直肠乳头,(Oddi括约肌),解剖位置,胆总管解剖,胆总管分从外到内三层：,粘膜层,：,含杯状细胞和其他含粘液的细胞，这显示胆管有,分泌功能,。,平滑肌和弱力纤维层,：当受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛。,浆膜层,：,由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。,胆囊解剖,胆囊亦分为三层：,粘膜层,：由柱状上皮细胞组成，具吸收作用；底部含有小管泡状腺体，具,分泌粘液,作用。,肌层,：内纵形，外环形，夹以弹力纤维。,外膜层,：为较厚的纤维结缔组织，在游离面还被以自肝表面延续来的浆膜。,胆汁的生理功能,1、排泄各种肝代谢产物；,2、乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；,3、促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；,4、中和胃酸；,5、刺激肠蠕动；,6、抑制肠道内致病细菌的生长繁殖,胆囊：,胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。,胆管,：,胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。,辅助检查,1、B超：,首选方法，无创伤，诊断胆道结石的准确率高，根据胆总管直径鉴别黄,疸，协助诊断其它胆道疾病,2、CT：,仅次于B超的次选方法，显示胆总管下端病变优越性对肝胆胰占位病变,判断准确,3、核磁共振（MRI）,4、经皮肝穿刺胆管造影（PTC)：,诊断阻黄最有价值，创伤性,5、内镜逆行胰胆管造影(ERCP),6、胆道闪烁成像：,通过放射性同位素可显示胆道解剖和功能,7、胆道镜检查,8、核素扫描检查,9、十二指肠引流,常见胆道疾病,胆石症,胆道炎症,胆道寄生虫,胆道肿瘤,先天性胆道疾病,胆石症（,Cholelithiasis）,分 类,发生在,胆囊,和,胆管,内的结石，是常见病、多发病。,化学成分,胆固醇结石,代谢异常,（,胆囊）,胆色素结石,胆道感染,（,胆管）,混合性结石,结石部位,胆囊结石,胆管结石,（肝石）,肝外胆管结石,肝内胆管结石,流行病学,胆石病的发病率：,10%左右,女性多见,胆囊结石 胆管结石,胆固醇性,和混合性结石多见,综合性因素致病,胆固醇,过饱和,成核缺陷,胆囊收缩,障碍,胆囊结石临床表现,常无明显症状,(20%-40%),有时仅有轻微的消化道症状。如消化不良，梗阻症状，胆绞痛，腰背放射，Murphy症,胆绞痛,Mirizzi syndrome,黄疸,.,转归:,无症状或轻微症状，终身无致病,速发性胆囊管结石,胆源性胰腺炎,胆囊癌变,胆囊结石诊断和治疗,诊断,：病史+体征+B超,治疗,：,手术原则,，,胆囊切除,是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。,经腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，其他治疗效果不佳,。,胆管结石概述,我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。,原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；,继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。,肝外胆管结石大多位于胆总管下端,肝外胆管结石,病理:,梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎,肝脓肿,胰腺炎,临床表现,:,腹痛,发热,黄疸(Charcot 三联症),体检:,剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊.,实验室检查,:,血常规、肝功能、B超等,诊断,：,有典型Charcot三联症者；如仅有三联症中12项表现者，需借助实验室检查和影像学检查。,鉴别诊断,:,肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻、壶腹癌和胰头癌,肝外胆管结石治疗,以手术治疗为主：,手术原则,：,术中尽可能取尽结石；解除胆道的狭窄和梗阻，去除病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发。,常用的手术方法,：,胆总管切开取石加T管引流术,胆肠吻合术,Oddi括约肌成形术,经内镜下括约肌切开取石术,肝内胆管结石,基本概念：,左右肝管汇合部以上结石，以左肝外叶和右肝后叶为,多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关，多为,胆色素结石,病因病理：,感染,狭窄,胆汁代谢异常,临床表现：,在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；,在急性发作期则有胀痛和发热。,可无黄疸,如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸,病史长者易合并胆管细胞癌,肝内胆管结石,体检,：,常发现肝呈不对称肿大；肝区有压痛和叩击痛；PTC检查可显示肝,内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况,鉴别诊断,：,单纯的胆管结石未合并感染或其它合并症，应与肝炎、胃病,等鉴别诊断。医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断,治疗：,非手术治疗：,中西医结合治、胆道镜取石、激光碎石,手术治疗：,高位胆管切开及取石、胆肠内引流术、肝叶切除,不同部位的胆结石鉴别,项 目,胆囊结石,胆总管结石,肝内胆管结石,病 史,消化不良，右上腹不适；反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长,急性发作多在夜间 病史 期胆道病史,腹痛,右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适,黄疸,一般无黄疸 性的中度黄疸。黄疸不明显,发热,全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热,性胆道梗阻、感染综合征,体 征,右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛，,肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿,较紧张,粪便,正常 间歇性陶土便 正常，服利胆药物后，,X线发现,间歇期口服法胆囊造影，间歇期静脉法胆道造影，肝穿刺造影或术后胆总,可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、管逆行造影，示肝内胆,右肝管结石影，常有扩张 管部分不显影；某肝管,狭小以上扩张，内有结,石影；肝内胆管独支局,限性扩大为纺锤状,胆道炎症,分 类,发病部位,病程经过、发病急缓,胆道感染与胆石病互为因果关系。,胆石症 胆道梗阻 导致胆汁淤滞,细菌繁殖 胆道感染,胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。,急性,亚急性,慢性炎症,胆囊炎,胆管炎,急性胆囊炎(acute cholecystitis),病因,：,胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆,囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。,致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血,循入侵者。,创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生于严重创伤和大手,术后，胆囊收缩功能降低。,临床表现,症状：右上腹疼痛并向右肩背部放射,恶心、呕吐、发热,体征：右上腹压痛,腹膜刺激征：压痛、反跳痛,、肌紧张,右肋缘下可扪及肿大的胆囊,严重感染时可有轻度黄疸。,Murphy征阳性,辅助检查和治疗,辅助检查,：,1、B超：,最主要检查手段,2、血常规：,WBC、中性粒细胞增高,3、尿常规,4、肝功能：,胆管结石阻塞时，SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高,5、胆囊造影,6、CT,7、MRI,治疗,：,1、胆囊切除：,剖腹胆囊切除,腹腔镜胆囊切除,2、胆囊造瘘,急性胆管炎,(Acute Cholangitis),病因及发病机制：,结石阻塞胆管,胆管内高压+细菌感染 急性胆管炎,严重时发生急性阻塞性化脓性胆管炎（AOSC）,临床表现,急性胆管炎：,Charcot三联症：腹痛 寒颤发热 黄疸,急性阻塞性胆管炎：,Reynold五联症：,Charcot+休克+中枢神经系统抑制,辅助检查,血常规：,WBC、中性粒细胞增高,尿常规：,尿胆红素阳性、尿胆原增加,肝功能：,SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高,B超：,胆管扩张，可见结石,经皮经肝胆管造影 (PTC),内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP),治 疗,急症处理,抗休克,解除梗阻,外引流,或鼻胆管引流、内支架引流,根本治疗,清除结石,解除狭窄,建立通畅引流,慢性胆囊炎,(chronic cholecystitis),病因：,主要是细菌感染和胆固醇代谢失常。,本病多发生于胆石症的基础上，且常为急性胆囊炎的后遗症。,1感染性胆囊炎：,是最常见的一种。胆囊病变较轻者，仅有胆囊壁增厚，重者可以显著肥厚，萎缩，囊腔缩小以至功能丧失。,2梗阻性胆囊炎：,当胆囊管阻塞(结石等)时，胆汁潴留，胆色素被吸收，引起胆汁成份改变，刺激胆囊发生炎症。,3代谢性胆囊炎：,由于胆固醇的代谢发生紊乱，而致胆固醇沉积于胆囊的内壁上，引起慢性炎症。,临床表现,慢性胆囊炎症状、体征不典型。,多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病或慢性阑尾炎近似，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；,若胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。,治 疗,如慢性胆囊炎伴有胆石者，症状反复不缓解，无其它严重疾病，可行外科手术治疗。,如病人不同意手术或症状较轻无反复发作者，可内科保守治疗。嘱病人平时低脂饮食、可口服消炎利胆片或硫酸镁，另外可口服一些溶石或排石的中药治疗。,如病人有急性发作，按急性胆囊炎处理。,胆道寄生虫,胆道肿瘤,胆囊癌（Gallblader Carcinoma）,流行病学,恶性肿瘤 0.36%,消化道肿瘤第六位,次于 胃、结肠、直肠、食管、胰腺,肝外胆管癌 2/3,男 ：女 1 :2,胆石因素,炎症因素,良性肿瘤恶变,病因,无典型症状,高龄女性 60岁,长期胆囊炎病史,发作规律改变,临床出现腹部肿块,临床出现黄疸,临床表现,诊断及预后,B超、CT 可发现，比临床诊断要早,预后差 80%年内死亡,治疗,根治手术,胆囊切除,胆囊周围肝组织,肝十二指肠韧带清扫,胆管癌 (Carcinoma of The Bile Duct),范围,左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管,部位,上段癌 左右肝管及肝总管,中段癌 胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管,下段癌 胰腺段胆总管,病因,与胆石关系,胆管癌伴结石 2030%,与某些疾病常共存,慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿,中华分支睾吸虫感染,伤寒病带菌者,临床表现,进行性无痛性黄疸,可出现胆管炎临床表现,上段癌胆囊不大,下段癌胆囊肿大,影像诊断,B超 CT ERCP PTC,治疗,根治手术,上段癌 肿瘤切除 胆管空肠Roux-Y吻合,下段癌 胰十二指肠切除 (Child),姑息切除,以减黄减压为主,内镜治疗（放置胆道内支架）,胆管空肠Roux-Y吻合,胆囊息肉,非肿瘤性息肉：,炎性、胆固醇性、腺肌增生,肿瘤性息肉：,腺瘤,手术参考依据：大小、,形状、数目、部位、症状,谢谢,有时候，人太清醒反而觉得累，觉得不快乐，但是想要学会装糊涂还真是难。不要等到人生垂暮，才想起俯拾朝花，且行且珍惜。你可能在一个人面前一文不值，却在另一个人面前是无价之宝。谨记自己的价值所在。路再远，也有尽头,;,苦再深，也会结束，只要不放弃，就有希望。只是，在漫漫的长途中跋涉，在深深的痛苦中挣扎，我们常常为环境所迫，被困难所迷惑，放弃了希望，厌倦了生活，觉得路越走越窄，苦越来越深。其实，窄的不是路，是思想与感情，深的不是苦，是感受与心情，路边是路，苦中有甜，看得是你自己。许多人，不是擦肩，就是错过，总是无缘,;,许多事，不是无能，就是无情，总是无缘。人生，就是一次艰辛的旅行，得意时，顿生许多豪情，期盼着，浏览更多美好的风景,;,失意时，凭添许多伤心，渴望着，走出困境摆脱愁情。人生所有的一切，得意也好，失意也罢，圆满很少，完美不多，人如此，事这样，如意很少。人生，有许多无奈，好多人或事，明明喜欢，偏偏不能,;,明明热爱，恰恰不能,;,生活，有许多无能，好多事情，明明讨厌，常常不做不行,;,明明厌倦，往往不做不成。想做的不能，想说的不行,;,不愿做的，却又不能，不想说的，就是不行。我们就是这样无奈，无能。何时，能随心如愿，给心身最大的自由，那该多好。这个世界有两件事我们不能不做：一是赶路，二是停下来看看自己是否拥有一份好心态。好心态是人们一生中的好伴侣，让人愉悦和健康。人生感悟：要有阳光般的心态。没有爱的生活就像一片荒漠，赠人玫瑰，手有余香“学会爱别人，其实就是爱自己”，让爱如同午后阳光，温暖每个人的心房。人生感悟：学会爱别人多去尊重理解别人，常怀宽容和感激之心，宽容是一种美德，是一种智慧，海纳百川才有了海的广阔，感激你的朋友，是他们给了你帮助：感激你的敌人，是让你变得坚强。人生感悟：懂得宽容和感恩。管好自己的嘴，讲话不要只顾一时痛快信口开河，“良言一句三冬暖，伤人一语六月寒”说话要用脑子。不扬人恶，自然能化敌为友。人生感悟：切记祸从口出！人情、人情，人之常情，要乐善好施，常与交往，“平时多烧香，急时有人帮”，所以，“人情要多储存，就像银行存款，存的越多，时间越长，红利就越大。人生感悟：多储存人情。遇事不要急躁！不要急于下结论特别是生气的时候做决断，要学会换位思考，或者等一等，大事化小，小事化了。把复杂的事情尽量简单处理，千万不要把简单的事情复杂化。人生感悟：遇事莫急躁！真正学会知足。人生最大的烦恼是从没有意义的比较开始，大千世界总有比如你的和比你强的人，“当我哭泣没鞋穿的时候，我发现有人却没脚”。人生感悟：真正学会知足。如果敌人让你生气，那说明你还有胜他的把握，根本不必回头去看咒骂你的人是谁。如果有一条疯狗咬你一口，难道你也要趴下去反咬它一口吗？人生感悟：不和小人生气计较。别把工作当负担，既然目前改不了行，也没有更好的选择，与其生气埋怨，不如积极快乐的去面对。当你把工作当做生活和艺术时，你就会享受到生活的乐趣。人生感悟：享受工作的快乐。人活着一天就是福气，就该珍惜，人生短短几十年，不要给自己留下更多的遗憾。日出东海落西山，愁也一天，喜也一天；遇事不钻牛角尖，人也舒坦，心也舒坦。人生感悟：珍惜自己的生活。,1.,人生就像蒲公英，看似自由，却往往身不由己。生活没有如果，只有结果，自己尽力了，努力了，就好。有的人像,WIFI,热点，即使远了，但是只要你没改密码，再相见的时候也会自动连上，只是改不改密码，也是人家的事了。要么敢爱敢恨快意人生，要么没心每肺扮傻到底，别让自己活成了那种，懂得很多道理却过不好这一生的人。成大事的人，往往做小事也认真，而做小事不认真的人，往往也做不成大事。看别人不顺眼，其实是自已的修养不够。人生在世，顺少逆多，一辈子不容易，千万不要总是跟别人过不去，更不要跟自已过不去。如果是一堆苹果，有好有坏，你就应该先吃好的，把坏的扔掉，如果你先吃坏的，好的也会变坏，你将永远吃不到好的，人生亦如此。人，总爱跟别人比较，看看有谁比自己好，又有谁比不上自己。而其实，为你的烦恼和忧伤垫底的，从来不是别人的不幸和痛苦，而是你自己的态度。学习中经常取得成功可能会导致更大的学习兴趣，并改善学生作为学习的自我概念。为了成功地生活，少年人必须学习自立，铲除埋伏各处的障碍，在家庭要教养他，使他具有为人所认可的独立人格。劳动教养了身体，学习教养了心灵我们的事业就是学习再学习，努力积累更多的知识，因为有了知识，社会就会有长足的进步，人类的励志语录未来幸福就在于此。青年是整个社会力量中的一部分最积极最有生气的力量。他们最肯学习，最少保守思想，在社会主义时代尤其是这样。必须记住我们学习的时间有限的。时间有限，不只由于人生短促，更由于人事纷繁。在学习上做一眼勤手勤脑勤，就可以成为有学问的人。聪明在于学习，天才在于积累。所谓天才，实际上是依靠学习。天才不能使人不必工作，不能代替劳动。要发展天才，必须长时间地学习和高度紧张地工作。人越有天才，他面临的任务也就越复杂，越重要。诺夫对所学知识内容的兴趣可能成为学习动机。,12,、要建设，就必须有知识，必须掌握科学。而要有知识，就必须学习，顽强地耐心地学习。向所有的人学习，不论向敌人或朋友都要学习，特别是向敌人学习。学习专看文学书，也是不好的。先前的文学青年，往往厌恶数学理化史地生物学，以为这些都无足轻重，后来变成连常识也没有。只有让学生不把全部时间都用在学习上，而留下许多自由支配的时间，他才能顺利地学习，这是教育过程的逻辑。游手好闲地学习，并不比学习游手好闲好。学习的敌人是自己的满足，要认真学习一点东西，必须从不自满开始。对自己，“学而不厌”，对人家，“诲人不倦”，我们应取这种态度。钢是在烈火和急剧冷却里锻炼出来的，所以才能坚硬和什么也不怕。我们的一代也是这样的在斗争中和可怕的考验中锻炼出来的，学习了不在生活面前屈服。读和写是学生最必要的两种学习方法，也是通向周围世界的两扇窗口。,