风湿免疫系统疾病-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,风湿系统疾病,1,类风湿性关节炎,2,类风湿性关节炎,类风湿性关节炎,类,风湿性关节炎,（,rheumatoid arthritis,）是一种以关节,滑膜炎,为特征的慢性全身性,自身免疫性疾病,。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为,类风湿病,。,基本概述,类风湿性关节炎（,rheumatoid arthritis,）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。,类风湿早期的一些症状,类风湿性关节炎又称类风湿,(RA),，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜,(,以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键,),，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、,胸膜炎,、动脉炎、,周围神经病变,等。广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外，还包括全身的广泛性病变。,一、类风湿性关节炎的诊断标准,目前通常采用美国风湿病协会,1987,年的诊断标准：,（,1,）晨僵持续至,1,小时（每天），病程至少,6,周；,（,2,）有,3,个或,3,个以上的关节肿，至少,6,周；,（,3,）腕、掌指、近指关节肿，至少,6,周；,（,4,）对称性关节肿，至少,6,周；,（,5,）有皮下结节；,（,6,）手,X,线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；,类风湿典型症状,（,7,）类风湿因子阳性（滴度,1:20,）。,凡符合上述,7,项者为典型的类风湿性关节炎；符合上述,4,项者为肯定的类风湿性关节炎；符合上述,3,项者为可能的类风湿性关节炎；符合上述标准不足,2,项而具备下列标准,2,项以上者（,a.,晨僵；,b.,持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少,6,周；,c.,现在或过去曾发生关节肿大；,d.,皮下结节；,e.,血沉,增快或,C,反应蛋白阳性；,f.,虹膜炎）为可疑的类风湿性关节炎。,二、病变活动分期,急性活动期：以关节的急性炎症表现为主，晨僵、疼痛、肿胀及功能障碍显著，全身症状较重，常有,低热,或高热，血沉超过,50mm/h,，白细胞计数超过正常，中度或重度贫血，类风湿因子阳性，且滴定度较高。,亚急性活动期：关节处晨僵，肿痛及功障较明显，全身症状多不明显，少数可有低热，血沉异常但不超过,50mm/h,，白细胞计数正常，中度贫血，类风湿因子阳性，但滴定度较低。,类风湿典型症状,慢性迁延期：关节炎症状较轻，可伴不同程度的关节强硬或畸形，血沉稍增高或正常，类风湿因子多阴性。,稳定期：关节炎症状不明显，疾病已处于静止阶段，可留下畸形并产生不同程度的功障。,三、病情进展分期（亦即放射诊断分期）,关节周围软组织肿胀伴关节附近轻度骨质疏松；,关节间隙变窄，模糊，骨质疏松明显；,除骨质疏松外，尚有明显的软骨和骨质的破坏，关节畸形如半脱位，尺侧偏斜；,同第,3,期加骨性强直。,四、功能活动分级：,级：关节功能完整，一般活动无障碍。,级：有关节不适或障碍，但尚能完成一般活动。,级：功能活动明显受限，但大部分生活可自理。,类风湿典型症状,级：生活不能自理或卧床。,五、病变关节主要症状、体征分级方法：,O,级：无疼痛、无压痛、无肿胀、无晨僵。,I,级：不活动时无，活动时有轻度疼痛；压迫时病人诉有疼痛；关节肿胀，但尚未超过关节附近骨突出部；晨僵时间在,1,小时之内。,II,级：不活动时亦疼痛，活动时疼痛加重；压迫时不仅诉痛，尚有畏惧表情或缩回该关节；肿胀明显与骨突出部相平，软组织凹陷消失；晨僵时间在,1-2,小时之内。,III,级：疼痛剧烈，关节活动因疼痛而明显受限；病人拒绝医生作压痛检查；关节高度肿胀并高出附近的骨突出部；晨僵时间大于,2,小时。,病理,尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。,（一）细菌因素,实验研究表明,A,组链球菌及菌壁有肽聚糖（,peptidoglycan,）可能为,RA,发病的一个持续的刺激原，,A,组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的,RA,相似，但不产生人的,RA,所特有的类风湿因子（,RF,）。在,RA,病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与,RA,的起病有关，但缺乏直接证据。,（二）病毒因素,RA,与病毒，特别是,EB,病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，,EB,病毒感染所致的关节炎与,RA,不同，,RA,病人对,EB,病毒比正常人有强烈的反应性。在,RA,病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗,EB,病毒,胞膜抗原抗体，但到目前为止在,RA,病人血清中一直未发现,EB,病毒核抗原或壳体抗原抗体。,（三）遗传因素,本病在某些家族中发病率较 高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原（,HLA,）,-DR4,与,RF,阳性患者有关。,HLA,研究发现,DW4,与,RA,的发病有关，患者中,70%HLA-DW4,阳性，患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。,（四）性激素,研究表明,RA,发病率男女之比为,12,4,，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。动物模型显示,LEW/n,雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用,-,雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在,RA,发病中起一定作用。,寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者前常无明显诱因可查。,病理,（一）关节病变,1、滑膜炎：,a.,渗出；,b.,炎性细胞浸润；,c.,肉芽形成；,d.,滑膜增殖。,2、关节软骨面的改变：,血管翳样肉芽组织。,3、软骨下骨质破坏,病理改变,类风湿性关节为病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同。其特点有：弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。类风湿性肉芽肿形成。,关节外表现,类风湿结节,1.,最常见易受摩擦的部分，如肘鹰嘴突附近,2.,直径大小不等,.,数毫米到数厘,3.,质地较硬,.,无压痛,4.,类风湿结节的存在,.,提示本病的活动。,类风湿血管炎,类风湿血管炎：主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素沉着，内膜增生而导致血管腔狭窄堵塞,1.,雷诺现象,2.,甲床下点状出血,3.,指端皮疹,4.,巩膜炎,5.,下肢溃病,肺受累,肺受累,1.,肺间质纤维化，最常见,2.,胸膜炎,3.,肺渐进性坏死性结节,4.,类风湿尘肺：患有,RA,的煤矿工人出现的肺部阴影。也可见于纺织女工等易出现尘肺等行业的工人。,治疗,类风湿性关节炎至今尚无特效疗法，仍停留于对炎症及后遗症的治疗，采取综合治疗，多数患者均能得到一定的疗效。现行治疗的目的在于：控制关节及其它组织的炎症，缓解症状；保持关节功能和防止畸形；修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。,（一）一般疗法,发热关节肿痛、全身症状者应卧床休息，至症状基本消失为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动，以免过久的卧床导致关节废用，甚至促进关节强直。饮食中蛋白质和各种维生素要充足，贫血显著者可予小量输血，如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下，尽早摘除。,（二）药物治疗,1.,非甾体类抗炎药（,NSAIDS,）用于初发或轻症病例，其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎为止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。本类药物因体内代谢途径不同，彼此间可发生相互作用不主张联合应用，并应注意个体化。,水杨酸制剂：能抗风湿，抗炎，解热，止痛。剂量每日,2,4g,，如疗效不理想，可酌量增加剂量，有时每日需,4,6,克才能有效。一般在饭后服用或与制酸剂同用，亦可用肠溶片以减轻胃肠道刺激。,吲哚美辛：系一种吲哚醋酸衍生物，具有抗炎、解热和镇痛作用。患者如不能耐受阿斯匹林可换用本药，常用剂量,25mg,每天,2,3,次，每日,100mg,以上时易产生副作用。副作用有恶心、呕吐、腹泻、胃溃疡、头痛、眩晕、精神抑郁等。,丙酸衍生物：是一类可以代替阿斯匹林的药物，包括,布洛芬,，（,ibuprofen,）,萘普生,(naoproxen),和芬布芬,(fenbufne),作用与阿斯匹林相类似，疗效相仿，消化道副作用小。常用剂量：布洛芬每天,1.2,2.4g,，分,3,4,次服，萘普生每次,250mg,，每日,2,次。副作用有恶心、呕吐、腹泻、消化性溃疡、胃肠道出血、头痛及中枢神经系统紊乱如易激惹等。,2.,金制剂 目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用硫代苹果酸金钠（,gold,sodium thiomalate myochrysin,）。用法第一周,10mg,肌注，第二周,25mg,。若无不良反应，以后每周,50mg,。总量达,300,700mg,时多数病人即开始见效，总量达,600,1000mg,时病情可获稳定改善。维持量每月,50mg,。因停药后有复发可能，国外有用维持量多年，直线终身者。金制剂用药愈早，效果愈著。金制剂的作用慢，,3,6,个月始见效，不宜与,免疫抑制剂,或细胞毒药物并用。若治疗过程中总量已达,1000mg,，而病情无改善时，应停药。口服金制剂效果与金注射剂相似。副作用有大便次数增多，皮疹，口腔炎，紧损害等，停药后可恢复。,3.,青霉胺 是一种含巯基的氨基酸药物，治疗慢性类风湿性关节炎有一定效果。它能选择性抑制某些,免疫细胞,使,IgG,及,IgM,减少。副作用有血小板减少，白细胞减少，蛋白尿，过敏性皮疹，食欲不振，视神经炎，肌无力，转氨酶增高等。用法第一个月每天口服,250mg,，第二个月每次,250mg,，每日,2,次。无明显效果第三个月每次,250mg,，每日三次。每次总剂量达,750mg,为最大剂量。多数在,3,个月内临床症状改善，症状改善后用小剂量维持，疗程约一年。,4.,氯喹,有一定抗风湿作用，但显效甚慢，常,6,周至,6,个月才能达到最大疗效。可作为水杨酸制剂或递减皮质类固醇剂量时的辅助药物。每次口服,250,500mg,，每日,2,次。疗程中常有较多胃肠道反应如恶心、呕吐和食欲减退等。长期应用须注意视网膜的退行性变和视神经萎缩等。,5.,左旋咪唑,可减轻疼痛、缩短关节僵硬的时间。剂量为第一击,50mg,，每日,1,次，第二周,50mg,，每日,2,次，第三周,50mg,，每日,3,次。副作用有眩晕、恶心、过敏性皮疹、视力减退、嗜睡、粒细胞减少、血小板减少、肝功能损害、蛋白尿等。,6.,免疫抑制剂 适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者，停药情况下或激素减量的患者常用的有硫唑嘌呤，每次,50mg,，每日,2,3,次。环磷酰胺每次,50mg,，每日,2,次。特症状或实验室检查有所改善后，逐渐减量。维持量为原治疗量的,1/2,2/3,。连续用,3,6,个月。副作用有骨髓抑制、白细胞及血小板下降，肝脏毒性损害及消化道反应、脱发、闭经、出血性拼膀光炎等。,氨甲蝶呤（,MTX,）有免疫抑制与抗炎症作用，可降血沉，改善骨侵蚀，每周,5,15mg,肌注或口服，,3,个月为一疗程。副作用有厌食、恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞或血小板减少、药物性间质性肺炎与皮疹。可能成为继金和青霉胺之后被选用的另一缓解性药物。,7.,肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素对关节肿痛，控制炎症，消炎止痛作用迅速，但效果不持久，对病因和发病机理毫无影响。一旦停药短期仙即复发。对,RF,、血沉和贫血也无改善。长期应用可导致严重副作用，因此不作为常规治疗，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响理要器官功能者，如眼部并发症有引起失明危险者，中枢神经系统病变者，心脏传导阻滞，关节有持续性活动性滑膜炎等可短期应用，或经,NSAIDS,、青霉胺等治疗效果不好，症状重，影响日常生活，可在原有药物的基础上加用小剂量皮质类固醇。发奏效不著可酌情增加。症状控制后应逐步减量至最小维持量。,醋酸氢代泼尼松混悬液可作局部关节腔内注射，适用于某些单个大关节顽固性病变，每次关节腔内注射,25,50mg,，严防关节腔内感染和骨质破坏。去炎舒松特丁乙酸酯，是一种适合关节内给药的长效皮质类固醇，一次量为,10mg,，膝关节为,30mg,。,8.,雷公藤 经国内多年临床应用和实验研究有良好疗效。有非甾类抗炎作用，又有免疫抑制或细胞毒作用，可以改善症状，使血沉和,RF,效价降低，,雷公藤多甙,60mg/d,，,1,4,周可出现临床效果。副作用有女性月经不调及停经，男性精子数量减少，皮疹，白细胞和血小板减少，腹痛腹泻等。停药后可消除。,（四）外科治疗,以往一直认为外科手术只适用于晚期畸形病例。目前对仅有,1,2,个关节受损较重、经水杨酸盐类治疗无效者可试用早期滑膜切除术。后期病变静止，关节有明显畸形病例可行截骨矫正术，关节强直或破坏可作关节成形术、,人工关节置换术,。负重关节可作关节融合术等。,一般说来早期即予积极的综合性治疗，恢复大多较好。起病急的优于起病缓者，男性较女性为好，仅累及少数关节而全身症状轻微者，或累及关节不属对称分布者，往往病程短暂，约有,10%,20%,患者因治疗不及时而成残废。本病不直接引起死亡，但严重晚期病例可死于继发感染。,系统性红斑狼疮,35,概述,SLE,是一种自身免疫性结缔组织病，由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤,临床上可以出现各个系统和脏器损害的症状。,育龄妇女多见。,有色人种发病率高，我国患病率约为,1/1000,。,病因,不明，可能与下列因素有关,一、遗传：,依据：,1 SLE,第一代亲属与无,SLE,家庭比高,8,倍,2,、同卵挛生,异卵挛生：,5-10,倍。,*大部分病人没有遗传性。,遗传基础：,HLA-,类基因,DR,、,DQ,与 易感性和自身抗体形成相关联。,总结：,SLE,是个多基因病；,多个基因在某种条件（环境）下相互作用而改变了正常免疫耐,受性而致病；,基因与临床亚型及自身抗体有一定相关性；,在实验动物中看到有保护性基因。,二、环境因素：,1,、阳光：紫外线照射,使皮肤,DNA,转化为胸腺嘧啶二聚体，提高了免疫原性；,使角质细胞产生白介素,，增强免疫反应。,2,、药物：药物进入人体后可以改变其细胞，而成为自身抗原，从而出现,狼疮样症状和血清抗核抗体（,ANA,）,+,，停药后自动消失,药物性狼疮,3,、感染：病原体是一种多克隆,B,细胞刺激因子，可诱发本病。,4,、食物。,病因,三、雌激素：,依据：,1,、大部分,SLE,是育龄妇女，妊娠可加重病情。,2,、动物模型：雄鼠新生期阉割后与模型雌鼠发病相似。,给发病小鼠使用雌激素加重病情。,3,、,SLE,患者不论男女，体内雌酮羟基化产物皆增高。,发病机制,性激素,B,细胞活化,血细胞抗体,抗,ds-DNA,抗体,抗磷脂抗体,血细胞减少,肾炎,血栓、习惯性流产,血小板少,自身抗体,Th,、,Ts,环境因素,遗传因素,免疫复合物,SLE,病理,一、基本病理变化：,1,、结缔组织的纤维蛋白样变性,2,、结缔组织的基质发生粘液性水肿,3,、坏死性血管炎,病理,二、特征性组织病理学改变：,1,、“洋葱皮样”病变,2,、疣状心内膜炎,三、狼疮性肾炎,世界卫生组织将狼疮性肾小球肾炎分为,6,型,（,1,）正常肾小球；,（,2,）单纯系膜性；,（,3,）局灶节段性；,（,4,）弥漫增生性；,（,5,）膜性；,（,6,）晚期硬化性；,除以上,6,型外还有狼疮性间质性炎症：显著的急性或慢性小管间质性炎症，肾小球损害较轻。,临床表现,临床特点：无固定模式、病程迁延、反复发作、,间有缓解期，早期往往不典型。,起病形式：暴发性、急性、隐匿性。,诱因：光照、感染、妊娠、药物、手术等。,本质：免疫复合物引起的组织损伤，主要是血管炎，,可累及全身多脏器、多系统,临床表现,一、全身症状：,发热：各种热型，但低、中等度发热常见，可自限。,乏力：中度，多在病程早期出现，与疾病活动度有关。,体重减轻。,二,、皮肤与粘膜：,80%,有皮肤损害，常见于皮肤暴露部位。,（诊断标准中占,4,条）,1,、蝶形红斑,2,、盘状红斑,3,、大小鱼际、肢端、甲周红斑,4,、网状青斑,5,、雷诺氏现象,6,、脱发,7,、口腔粘膜溃疡,8,、光过敏,1,、蝶形红斑：,蝶形红斑是面颊部出现的对称的水肿性红斑，可累及鼻梁，但一般不累及鼻唇沟。,约,40%SLE,患者出现。,是,SLE,的典型皮损，病情缓解可消退，但留有棕黑色素沉着，较少出现萎缩。,2,、盘状红斑：,为扁平或稍隆起的紫红色斑疹，皮疹周围有水肿和色素沉着，病变中心可色素缺失。,多见于面部，头皮，耳，颈部和上肢的伸侧。,3,、网状青斑：,真皮小动脉痉挛，使得皮肤浅层静脉丛血流增多，出现网状紫红色斑点，压之可退色。,结缔组织病、冷球蛋白血症、寒冷均可产生网状青斑。,多分布于上肢、大腿及关节周围。,4,、雷诺氏现象：,寒冷、吸烟和情绪变化可诱发。,表现为手、足末端苍白，伴疼痛，继之转为紫色，最后变为红色。,长期可引起肢端坏死。,30,SLE,患者出现。,5,、脱发：,40,SLE,患者出现,弥漫性脱发，一种为毛发广泛性脱落，病情稳定后又可重新长出新发，一种是头发脆性增加，枯黄和易折断，尤以前额、顶部头发为明显。,为永久性斑片状脱发：由盘状红斑引起的脱发。,三、浆膜炎：,50,以上,SLE,患者出现,胸膜炎、心包炎、腹膜炎，表现少量至中等量渗出液，出现相应症状体征。,积液化验特点：存在多种自身抗体,补体,糖正常,四、肌肉骨骼（关节与肌肉）：,易受侵的关节为：近端指间关节、腕,、,膝、掌指关节、踝等。肘、,肩关节较少受累，呈对称分布。,症状：关节痛、关节肿胀,晨僵较类风湿轻。,特点：一般不伴有骨质侵蚀、软骨破坏及关节畸形。长期用肾上腺,素糖皮质激素者,5%-8%,发生股骨头坏死。,五、肾：,约,3/4 SLE,患者出现,1,、轻型肾炎：仅尿常规异常（蛋白尿、管型尿、镜下血尿）、无相关症状。,2,、肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、血胆固醇,(,有时亦不升高,),，低蛋,白血症。,3,、慢性肾炎：水肿、高血压、蛋白尿、变形红细胞尿、肾功不全。,4,、尿毒症：狼疮性肾炎晚期表现，也是,SLE,最常见死因。,5,、急性肾炎：水肿、少尿、一过性高血压、蛋白尿、明显血尿、红细胞管,型尿、一过性氮质血症。,6,、远端肾小管中毒：尿浓缩及调节酸碱平衡功能不全。,六、心血管：,约,30,可出现，心包炎最多见。,10,有心肌损害，可发生心衰。,七、肺：,约,35,可出现胸腔积液。,X,线可见片状阴影，多见于双下肺，与肺炎很难鉴别。,少数可发生间质性肺病，晚期可并发肺动脉高压。,八、消化系统：,30,可出现消化系统症状，约,40,转胺酶增高，肝脏不一定肿大，一般,无黄疸，少数可并发急腹症。,九、神经系统：,约,25%,有神经系统损伤。可以是,SLE,首发症状。以脑受累多见，故称为,NP,狼疮（神经精神狼疮）。,大脑损害：癫痫发作、精神障碍、偏瘫、蛛网下腔出血等。,脊髓损害：截瘫、大小便失禁、感觉或运动障碍；,脑神经及周围神经损害：肢端麻木、痛觉减退等。,有中枢神经损害者予示病变活动、预后不良。,十、血液系统：,活动性狼疮,60,有贫血，,10,属于溶贫，约,40,白细胞少，,20,血小板,少，,20,中度淋巴结肿大，,15,脾大,。,十一、抗磷脂抗体综合征（,APS,）,临床表现：动或静脉血栓形成，习惯性流产，血小板减少。,十二、干燥综合征（,SS,）：,约,3,0%SLE,继发,SS,。,十三、眼：,约,15,有眼底改变，为视网膜血管炎病变。,实验室检查,一、一般检查：,血、尿常规，血沉,二、自身抗体：,抗核抗体谱（,ANA,、抗,dsDNA,抗体、抗,Sm,抗体、抗,RNP,抗体等）,抗磷脂抗体,组织细胞抗体,（一）抗核抗体谱：,这是针对细胞核中不同成分的一组抗体，共有十余种,常用的抗核抗体：,1,、抗核抗体（,ANA,）：,约,95%,阳性，是,SLE,的标准筛选试验。,意义：特异性小，与病情活动进展不一定平行。,有均质型、周边型、斑点型，前二者在,SLE,中有意义，后者是硬皮病的表现。,ANA,的滴度与,SLE,的活动性无关。,2,、抗双链,DNA,抗体（抗,ds-DNA,）,阳性率约,60%,又称为抗天然,DNA,抗体，是抗核抗体的一种类型，几乎所有红斑狼疮病人都有该抗体的升高。目前认为，它在红斑狼疮的发病中起一定的作用。,意义：对,SLE,特异性高，抗体效价随病情缓解而下降。,3,、抗,Sm,抗体：,阳性率,20-30%,，特异性达,99,意义：对,SLE,特异性高，是标志抗体，与活动性无关。,4,、其它抗核抗体：抗,RNP,：是,MCTD,中主要抗原抗体系统,抗,SS-A,（,Ro,）、,SS-B,（,La,），干燥综合征的主要抗原抗体系统。,抗组蛋白抗体：药物性狼疮。,（二）抗磷脂抗体：,包括抗心脂抗体，狼疮抗凝物，梅毒血清试验假阳性，三者任何一种阳性均证明此抗体存在。均针对基本上相同的磷脂抗原。,（三）抗组织细胞抗体,抗红细胞抗体（,Commbs,阳性）,抗血小板抗体,抗粒细胞、淋巴细胞抗体等,抗神经元抗体：见于,NP,狼疮,（四）其他,少数病人类风湿因子（,RF,）阳性和,p-ANCA,三、补体：,血补体总溶血能力,(CH50),、,C,3,间接反映循环免疫复合物（,CIC,）增加，与病情活动有关。,诊断,美国风湿病学会,1982,年的,SLE,分类标准：,(1),颧部红斑；,(2),盘形红斑；,(3),光过敏；,(4),口腔溃疡；,(5),关节炎（两个外周关节以上）；,(6),浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；,(7),肾病变；,(8),神经系统病变；,(9),血液系统异常；,(10),免疫学异常：抗,Sm,抗体或,dsDNA,抗体阳性；,(11),抗核抗体阳性。,4,项，即可诊断,SLE,敏感性,97,，特异性,98,归纳起来主要有,5,点：,1,、典型皮损；,2,、多脏器受累；,3,、多种自身抗体；,4,、狼疮带；,5,、补体,注意早期诊断,：育龄妇女，单系统损害，血清中出现自身抗体（高效价,ANA,、抗,dsDNA,抗体、抗,Sm,抗体）,诊断明确后判定,SLE,的严重程度,1,、癫痫发作、精神异常、脑血管病变,2,、多关节炎、关节痛,3,、蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变,4,、皮疹、皮肤血管炎、口腔粘膜溃疡,5,、胸膜炎、心包炎,6,、溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞绝对值减少,7,、全身症状，如发热（,38,0,C,）、疲倦、乏力,8,、血清,C3,、,C4,水平下降,9,、抗,dsDNA,抗体升高,10,、血沉加快,连续观察，才能准确判断,SLE,活动度,治疗,原则：早期诊断、早期治疗；,活动且病情重者，予强有力的药物控制，病情缓解后，,接受维持治疗。,一、轻型,SLE,仅表现为光过敏、皮疹、关节,炎和轻微的胸膜炎，无明显内,脏损害者，称为轻型狼疮。,关节肌肉痛：,非甾体类药物如双氯芬酸,25mg,，,tid,。,皮疹、光过敏：,抗疟药 如氯喹,0.25g 1,2/,日，,2,3,周。,糖皮质激素软膏外用。,可服用小剂量糖皮质激素,慎用免疫抑制剂,二、重型,SLE,累及内脏的,SLE,，如累及肾、脑、肺、心、血液系统者，即称为重型,SLE,治疗上分为诱导缓解和巩固治疗两阶段,诱导缓解阶段：,激素免疫抑制剂,（大剂量丙种球蛋白）,巩固治疗阶段：,小剂量激素,（免疫抑制剂）,亦称缓解期治疗：,病情控制后，尚需长期维持治疗。使用不良反应最小和最小用量，抑制病情复发。,1,、糖皮质激素：,常选用强的松、甲强龙，鞘内注射时选用地塞米松,强的松：,1mg/kg/,日，重者加倍，轻者减倍，,有,好转，继续服至,8,周，逐渐减量，每周减原量的,10%,，减至小剂量维持（每日（,0.5mg/kg),，直至最小剂量维持（,7.515mg/d,）。,激素冲击疗法：,适用于急性肾功能衰竭，狼疮性脑病的癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血等：,用法：甲基强的松龙,1g/d,，共,3,天。,激素的副作用：,向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等,2,、细胞毒药物：,对活动期较重的,SLE,，应给予大剂量,糖皮质激素和,细胞毒药物。,1,）环磷酰胺（,CTX,）,1016mg/kg,，静脉缓慢滴注，,4,周冲击一次冲,击,6,次，改为每,3,个月冲击,1,次，至活动静止后,1,年，才停止冲击。,2,）硫唑嘌呤,2mg/kgd P.O,3,）环孢霉素,(CsA),：如果连用大剂量,糖皮质激素和,细胞毒药物,412,周，病情无改善，应加用,CsA,，,5mg/kgd,，分,2,次服用，服用,3,个月，以后每月减,1mg/kg,，至每日,3mg/kg,作维持治疗。,主要副作用：肝、肾功能损害。,4,）雷公藤：,20mg,，,t.i.d,。疗程,1,个月。,副作用大，性腺毒性，肝肾损害、胃肠道反应。,3,、静脉注射大剂量丙种球蛋白：适用于危重难治或合并严重感染的,SLE,。每日,0.4g/kg,，静脉滴注，连用,3,5,天为一疗程。,4,、,血浆置换,急性重症者抢救。,三、暴发型,SLE,（狼疮危象）,对出现严重的脏器损伤以至危及生命的，如急性肾功能衰竭，狼疮性脑病癫痫发作，狼疮性心肌损害和严重的血细胞减少等，除上述治疗，还需对症治疗。,四、一般治疗：,1,、心理治疗，树立乐观情绪。,2,、急性活动期,卧床休息为主。,慢性稳定期,适当工作，注意劳逸结合。,3,、及早发现和治疗感染。,4,、,避免一些加重狼疮的药物，如不使用雌激素类避孕药。,5,、避免暴露于强阳光下或紫外线照射。,6,、缓解期才可作防疫注射。,五、,妊娠,：,1,、病情稳定，心肾功能正常者允许怀孕。,2,、妊娠前,3,个月停用激素以外免疫抑制剂。,3,、妊娠期间用药以肾上腺糖皮质激素对胎儿最安全。（用强的松，因为胎盘中有一种酶使强的松变为无活性，地塞米松禁用）。,4,、有较高的流产、早产、死亡率。,5,、可出现新生儿狼疮（母亲的,IgG,型自身抗体进入胎儿循环）。,6,、哺乳期勿用大量激素，可用非留体抗炎药，如布洛芬。,预 后,1,、早期诊断、有效治疗可改善预后，,1,年、,5,年、,10,年及,20,年生存率达,96%,、,85%,、,75,、,68%,。,2,、少数患者长期无症状，无免疫学检查异常,完全缓解状态。,3,、预后差的因素：,1,）血肌酐已升高；,2,）高血压；,3,）心肌损害伴心,功能不全；,4,）严重狼疮脑病。,4,、死于,SLE,本身占半数：肾衰竭、脑损害和心力衰竭。,死于,SLE,并发症占半数：主要是感染。,