ERCP并发症的认识.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ERCP,并发症及防治,1,内镜逆行胰胆管造影术,(endoscopic retrograde,cholangiopancreatography,，,ERCP),是一项融诊断和治疗于一体的微创内镜介入技术，是目前临床上对胰胆管疾病不可或缺的重要诊治手段,2,由于,ERCP,属侵入性微创技术，不可避免会带来一定的并发症,甚至严重并发症还会危及生命,3,ERCP,常见并发症,近期并发症,急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染、心肺并发症,远期并发症,结石复发、置入支架移位、支架阻塞,4,ERCP,并发症的发生率,高于其他治疗性内镜,10,16,有一定的死亡率,0.4%,1%,5,ERCP,术后胰腺炎,最常见的并发症,胰腺炎的发生率：,1,40,，平均,5,高淀粉酶血症的发生率可达,52.17%,多数轻型，个别重症可导致死亡,6,术后胰腺炎危险因素,确定因素,（经多数研究证实）,可能因素,（仅少数研究证实）,无关因素,（全部研究均排除）,Oddi,括约肌功能紊乱,年轻患者,女性,有,ERCP,术后胰腺炎史,复发性胰腺炎,胰管括约肌切开,胰管显影,困难插管,预切开,乳头扩约肌气囊扩张,胆管未发现结石,胆红素正常,胰腺腺泡显影,胰管细胞刷检,操作中患者疼痛,内镜医生技术,Oddi,括约肌测压,术前胆总管无扩张,胆管括约肌切开,乳头周围憩室,胰腺分裂,造影剂过敏,治疗或诊断性,ERCP,Martin L,Freeman.Gastrointestinsl,endoscopy,2004,59(7),7,尽可能减少反复插管损伤乳头,乳头切开刀不宜大面积接触乳头，乳头切开使用切割电流，局部出血时使用电凝,适当的乳头大切开,减少内镜操作的时间（,20-25 min,）,术后胰腺炎预防方法：,8,其具体做法是：先用标准导管或切开刀常规插管，如透视下见其头端上行超过十二指肠镜上方，说明成功插入胆管；但如果不能深插或向右侧行走，再进行,1,2,次方向调整，如插管仍不成功，此时不要盲目注射造影剂，而改用导丝探路引导插管。其方法是：将导丝穿入导管或切开刀内，并使导丝外露导管头端,2,3 mm(,不宜太长，以便保持一定的插入力度,),，同时术者与助手密切配合，由于导丝前端的亲水性和柔韧性，较单纯使用造影导管容易插管成功，一旦导丝进人,3,4 cm,，导管立即跟进便插管成功。同时术后鼻胆管引流能够有效地引流胆汁，而且能够减轻,ERCP,术后胆管、胰管内的压力，有利于胆汁、胰液的正常引流，从而减少造影剂、胆汁反流入胰管，减少胰胆管括约肌损伤和痉挛等诱发的不利因素，故能够减少,ERCP,术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症的发生,9,ERCP,术后胰腺炎的处理,轻型一周左右可恢复,重症需,ICU,监护，必要时外科手术,10,ERCP,术后出血,即刻性出血：,ERCP,中行,EST,术中的出血，易于发现并及时处理,迟发性出血：,EST,时无出血或有出血已经内镜止住，,EST,术后,24h,，数天甚至数周又发生的出血,11,乳头区血供,钟启胜等，中国临床解剖学杂志，,1999,，,17,（,3,）,12,技术因素：切速失控、切缘凝固不足等,疾病因素：严重的黄疸、凝血功能差、急性胆管炎、,高血压,、,糖尿病,、,抗凝和非甾体药物应用者等,机械因素：有重复取较大结石、机械碎石取石、结石排出和切缘焦痂过早脱落等,ERCP,术后出血的危险因素,13,防治措施：,乳头切开时应保证切开方向的准确性,对于术前严重内科疾患的，应纠正至最佳状态,结石拖出胆总管下段时应避免暴力造成乳头二次损伤撕裂组织出血,术前准备好局部喷洒,1,：,10000,肾上腺素,溶液，电凝器，金属钛夹等止血措施，以免出血时错过最佳止血时间,术后禁食,24 h,处理，并输液应用止血药,止血后可再放置鼻胆管或鼻十二指肠管滴注止血药物防止继续渗血,14,出血,15,止血,16,注射、止血夹止血,17,EST,后出血,大出血,首选球囊止血，球囊和填塞物通过导丝插入；注射针、单极电凝止血；动脉出血可用夹子止血,DSA,、手术,中度出血，应先完成乳头肌切开术。大多数病人出血可自行止住。,迟发性出血，应在内镜下止血，可用夹子止血,18,ERCP,术后穿孔,严重并发症，死亡率,16%,18%,发生率,0.4%,1%,穿孔类型,后腹膜穿孔（乳头）,腹腔内穿孔（贲门、球部等）,19,穿孔原因：,十二指肠侧壁穿孔：粗暴的内镜操作,十二指肠乳头周围穿孔：不恰当的乳头插管和切开,胆总管远端穿孔：导丝等器械操作引起,穿孔的解剖因素有乳头狭窄、扁平乳头、乳头旁憩室、毕,式胃切除术后等,20,穿孔,21,乳头区解剖,陈熙等。中国临床解剖学杂志，,1994,，,12,（,3,）,22,ERCP,术后穿孔的诊断,术中异常发现,逐渐加重的腹痛、腰背部疼痛和发热,CT,示后腹膜积气,腹平片隔下游离气体,23,隔下游离气体,24,后腹膜积气,25,遵循沿十二指肠乳头壁内段,11,12,点方向切开乳头括约肌的原则,在施行,EST,时宜采用退刀切开法，电切时电流不宜过高，脚踏电切开关以秒计算逐渐多次切开,助手与术者密切配合，接触乳头时切开刀张力不宜过度绷紧，避免过快切开,严防乳头切开超过冠状带，若是憩室旁乳头不宜大切开,插镜时手法轻柔，遇有阻力时应观察仔细后再进行下一步操作,如果能够早期及时诊断，非手术治疗一般能取得良好结果，建立通畅的胆道和胃肠引流是治疗成功的关键,预防：,26,治疗：,立即停止操作,有条件放置鼻胆管引流,立即放置胃管行胃肠减压,广谱抗生素预防感染,如出现持续发热、白细胞升高应及时转手术,27,胆道感染：,急性化脓性胆管炎,急性胆囊炎,发生率,1%,5%,严重着导致死亡,28,造影方法、消毒不严格,恶性梗阻者,胆管支架引流范围小于全肝的,40,支架引流不畅或鼻胆管引流不畅,EST,未能将胆管胰管段完全切开、切口过于水肿、胆管内结石未完全取尽甚至嵌顿,ENBD,或,ERBD,引流失败或引流不畅,未能及时置放引流管,可能原因：,29,防治措施：,乳头括约肌适度的“大”切开，保证,EST,取石术后胆道的通畅,结石一次不能取尽的应放置鼻胆管引流,胆管内不要注入过多的造影剂，尤其是胆管结石合并感染的患者,术前和术后使用抗生素,30,胆道感染的处理,早期识别非常重要,早期行,ENBD,胆管炎,必要时手术,胆囊炎,31,其他少见并发症,胆管粘膜穿透：导丝穿过胆管粘膜层，在粘膜层与肌层间沿胆总管方向上行。该并发症在临床上具有欺骗性。由于方向与胆总管一致，常为进一步了解胆管情况下注入造影剂而引起穿透后胆管继发感染，或引起粘膜下淋巴管显影。该并发症在临床上报道不多，但对于初学者应加以重视,32,其他少见并发症,结石嵌顿：网篮取石中，由于网篮套取结石过大或者十二指肠乳头切开过小，导致套取结石引起胆管内嵌顿。,这就要求术者在套取结石时前应充分了解结石的大小、部位、甚至该结石的形态，评估十二指肠乳头切开的可能性。术前,MRCP,已经使这种评估成为可能。,一旦发生，可以剪断网篮手柄部，拔出内镜，再重新进镜，扩大乳头开口，或者应用机械碎石器。不具备上述条件，就有可能中转开腹手术。因此，对于较大且质地较硬的结石应用碎石网篮，是减少结石嵌顿的重要步骤,33,其他少见并发症,导丝或器械折断滞留胆管：出现该种并发症的机率很小，主要原因是器械的重复使用。特别是目前所使用的器械均为一次性耗材使得发生率大大降低。一旦出现，应行,EST,后采用网篮或圈套器予以取出,34,ERCP,并发症的预防,严格掌握适应症,尽量避免诊断性,ERCP,严格掌握手术时机,非急诊手术应完善术前检查,35,ERCP,并发症的预防,完善术前谈话,ERCP,不是简单的内镜检查,ERCP,的风险不比手术小,ERCP,是微创治疗技术,36,ERCP,术后胰腺炎的预防,操作预防,药物预防,胰管支架,37,操作预防,术前充分评估患者状况，对高危患者如不能很快完成操作应及时终止,一旦开始插管应尽量减小对乳头的损伤,尽量避免胰管显影,严格掌握预切开指征,38,药物预防,生长抑素：术前,30,分钟生长抑素,3mg,500ml,生理盐水中静滴（维持,12,小时）,39,胰管支架,在高危人群中应用可降低术后胰腺炎发生率,SOD,患者 插管困难乳头气囊扩张术,预切开 有危险因素的患者反复胰管造影,40,何时需要放置胰管支架,高危人群,胰管解剖合适,有相应的设备,内镜医生对该技术熟悉,41,胰管支架选择,支架直径,3-7F,，长度,2-8cm,，时间,3-14,天,42,胰管支架缺点,操作难度增加，如放置失败会增加并发症,需二次内镜拔出,胰管支架引起胰腺实质发生类似慢性胰腺炎的改变,43,谢谢！,44,