异常子宫出血--功能失调性子宫出血.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,功能失调性子宫出血,关于异常子宫出血,异常子宫出血指所月经出血超过正常的频率、规律、持续时间与出血量称为异常子宫出血。,需排除来源于外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血。,2,异常子宫出血类型,月经过多：,周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）,经量过多：,周期规则，经期正常，但经量过多,子宫不规则出血过多：,周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血：,周期不规则，经期可延长而经量正常,月经过频：,月经频发，周期缩短,3,2009年开普敦第19届FIGO世界妇产科学大会上进行的几个术语的讨论,异常子宫出血（AUB）-包括盆腔水平的结构性因素及非结构性异常。,结构性异常包括-息肉、EMS、肌瘤、恶性肿瘤、内膜增生,非结构性异常-凝血障碍（全身性）、局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴的排卵障碍（DUB）、医源性的和无法分类的问题,越来越多的AUB病例被定义为非结构性异常,功能失调性子宫出血,简称：功血,由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血。,下丘脑,垂体,卵巢,5,分 类：,无排卵性功血（多见于青春期、更年期）,anovulatory disfunctional uterine bleeding,排卵性功血（生育年龄）ovulatory disfunctional uterine bleeding,无排卵性占80，排卵性占20,正常月经的发生,大脑-下丘脑-垂体-卵巢轴系的启动,卵巢内卵泡发育与排卵,分泌雌、孕激素周期性刺激子宫内膜,卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降,内膜失去支持而脱落,正常月经具有周期性，自限性,上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,卵巢,子宫,下丘脑,卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体 白体,激素的周期 雌 雌 雌,孕 孕,内膜的周期 增殖期 分泌期 月经期,月经周期的调节,13例2331岁正常妇女月经周期性激素分布,卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体,激素的周期 雌 雌 孕 内膜的周期增殖期 子宫出血,无排卵性功血,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,卵巢,子宫,下丘脑,无排卵性功能失调性子宫出血,下丘脑,-,垂体,-,卵,巢轴,功能调节,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,13,1.病因和病理生理,卵巢不排卵 孕激素缺乏,(E2量可),仅受E2作用 呈现不同,程度的增殖改变,内膜 E2量不足,发生突破性出血,E2持续作用 发生撤退出血,自限机制异常,月经量增多、经期延长,无排卵型功血的病因,青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟,FSH水平低下,更年期:卵巢功能减退，对垂体Gn反应下降,育龄期：肥胖，高泌乳素血症，应激，多囊卵巢综合征,15,青春期无排卵性功血,下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟,FSH持续低水平（有卵泡发育，但不能发育为成熟卵泡）,合成、分泌的E2量未能达到促使LH高峰（排卵必需）释放的阈值,不排卵,青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变，,生殖轴不健全+内外环境影响 排卵障碍,绝经过渡期功血,卵巢功能逐渐衰退，卵泡逐渐耗竭,剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低,卵泡未能发育成熟,雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰,不排卵,生育期无排卵功血,内外环境刺激 暂时性不排卵,（劳累、应激、流产、,手术、疾病等）,肥胖,多囊卵巢综合征 持续性不排卵,高泌乳素血症,低水平雌激素维持阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁,高水平雌激素且维持在有效浓度,雌激素水平突然下,降，内膜失去激素,支持而剥脱出血,发病机理总结：,子宫内膜病理改变,1.子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）,单纯性增生（simple hyperplasia）,复杂性增生（complex hyperplasia）,不典型增生（atypical hyperplasia）,2.增生期子宫内膜（proliferative phase endometrium）,3.萎缩性子宫内膜（atrophic endometrium）,20,子宫内膜单纯型增生,涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与正常增生期内膜相似。细胞无异型性。恶变率1%。,21,子宫内膜复杂型增生,只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，间质减少，细胞无异型性。恶变率3%。,22,子宫内膜不典型增生,只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性的。腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞呈不典型性增生，恶变率23%。,23,2.增生期子宫内膜-形态表现与正常月经周期中的增殖期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。,3.萎缩性子宫内膜-萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。,子宫内膜增生,临床表现,子宫不规则出血：,月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血,出血期间无腹痛或其他不适,继发贫血,大量出血可导致休克,27,体征,出血多或时间长者常伴贫血；,妇科检查或全身无器质性病变。,诊断排除性诊断,需排除：,妊娠相关疾病,生殖器官肿瘤,生殖系统感染,血液系统,肝肾疾病,甲状腺疾病,生殖系统畸形,外源性激素,异物,29,诊 断,1病史,异常子宫出血的类型、发病时间,出血前有无停经史及以往治疗经过,患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史,全身与生殖系统有无相关疾病,30,诊 断,2体格检查,妇科检查和全身检查,排除生殖器官及全身性器质性病变,31,诊 断,3辅助检查,（1）妊娠试验：排除妊娠及妊娠相关疾病,（2）血红细胞计数：红蛋白、RBC计数及血细胞比容，了解贫血情况,（3）凝血功能测定,32,3辅助检查,（4）盆腔超声检查：了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，内膜厚度,（5）基础体温测定（BBT）：呈单相型,（6）测定性激素：血孕酮值，若其浓度5ng/ml 提示近期有排卵（经前7天）,测定血FSH、LH、E2、T、PRL,甲状腺功能以排除其他内分泌疾病,诊 断,33,正常基础体温曲线图,3辅助检查,（7）子宫内膜取样,诊断性刮宫,目的：止血，明确子宫内膜病理诊断,适应证：年龄35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者,对未婚者激素治疗失败或疑有器质性病变，经患者或其家属同意后考虑诊刮,子宫内膜活组织检查,诊 断,37,3辅助检查,（8）.宫腔镜检查：,直视下选择病,变区进行活检,（9）.阴道脱落细胞涂片检查：底层细胞增生演变为中、表层细胞，表层细胞角化，糖原多。,（10）.宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵。,诊 断,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症,生殖器官肿瘤,生殖器官感染,全身性疾病,如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等,其他,激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血,39,药物治疗-功血的一线治疗,治疗原则,青春期及生育年龄无排卵性功血：,止血、调整周期、恢复排卵,绝经过渡期功血：,止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,1.止血-性激素,少量出血患者：,使用最低有效量激素.,减少药物副反应,大量出血患者：,要求在性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,41,1.止血-性激素,1）雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于单一药物,2）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血,3）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果,42,(1）雌孕激素联合用药,口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血,复方单相口服避孕药,-急性大出血，且病情稳定,可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血。三合激素(黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg)2ml肌注，每12小时一次，血止后递减至每3日一次，共20日停药。,(2）单纯雌激素（内膜修复法）,适应证：,-急性大量出血者：大剂量,-间断性少量长期出血者：生理替代剂量,禁忌证：,-血液高凝状态者,-血栓性疾病史患者,雌、孕激素 用药模式,戊酸雌二醇(2mg、妊马雌酮l.252.5mg，Q4-6h；苯甲酸雌二醇2mg，Q6-8h，肌注，至血止),3天,(按每3天减1/3来递减剂量),维持剂量,2mg/d,孕激素撤退,(贫血纠正9g),所有雌激素，在血红蛋白9g，均必须加用孕激素撤退，,可用甲羟孕酮l0mg口服，1次/日，共10日停药,45,(3）单纯孕激素（内膜脱落法）,作用机制：,-子宫内膜转化为分泌期，药物性刮宫作用,适应证：体内已有一定雌激素水平的功血患者,-内膜萎缩法-急性出血：,炔诺酮5mg口服，q6h，24小时后量减少或停止，改为q8h，血止3日后减量1/3，直至维持量每日5.0mg，血止21日停药。,-内膜脱落法（药物刮宫）-生命体征平稳，HB80g/L：黄体酮20-40mg/日，肌注，共5日；或地屈孕酮（达芙通）10mg 2/日，共10日。,1.止血-刮宫术,可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病变,对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术,无性生活的青少年，慎用，仅适用于大量出血，药物治疗无效，需立即止血者。,47,1.止血-辅助治疗,止血药：妥塞敏、止血敏、维生素K等,丙酸睾酮：25-50mg 1/日*3天。拮抗雌激素，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减少盆腔充血和增加子宫血管张力而减少出血量。单独使用效果欠佳。,矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子,矫正贫血,抗感染治疗,48,2.调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者,-恢复正常内分泌功能,-建立正常月经周期,对绝经过渡期患者,-控制出血,-预防子宫内膜增生症,雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。,适应症：青春期生育期雌激素水平低者,雌、孕激素联合应用,适应症：生育期内源性雌激素水平高者及绝经过渡期功血,孕激素后半周期疗法,适应症：青春期及绝经过渡期,2.调整月经周期,止血后必须调3-6周期,人工周期：通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,适应症：青春期生育期雌激素水平较低者,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮,10mg/d,2.调整月经周期-雌、孕激素序贯法,51,用药日期,5,10,15,21,1,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮,10mg/d,2.调整月经周期-雌、孕激素联合法,开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，使撤退性出血减少,常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续3-6个周期,尤其适用于有避孕要求的患者，生育期内源性雌激素水平高者及绝经过渡期功血,不宜于血栓性疾病、心血管疾病等高危因素及40岁以上吸烟的女性。,53,达英-35用于功血治疗的推荐用法,止血（协和的鸡尾酒疗法）,3片*3天，2片*3天，1片*15天。停药来月经。,调整周期,1片/天，月经第5天起，连用21天，停药7天，为一周期,连续使用36个周期,适应症：青春期及绝经过渡期或活检为增生期内膜功血,月经周期后半期，连用1014天，3个周期一疗程 （或地屈孕酮片10mg/d,每日2次，共10日）,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,2.调整月经周期-孕激素法,2.调整月经周期-促排卵,青春期患者不使用促排卵药物,有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗,促排卵药物克罗米酚、HCG、HNG、GnRHa,56,诱导排卵,克罗米芬+E2+HCG,|克罗米芬|HCG 超声,|雌激素|黄体酮,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,克罗米芬+HMG+HCG,|克罗米芬|HCG 超声,HMG 黄体酮,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,诱导排卵,克罗米芬+HMG+HCG,|克罗米芬|HCG,HMG ,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,FSH 或 HMG+HCG,FSH 或 HMG HCG,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,2.调整月经周期-宫内孕激素释放系统,在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长,能减少经量8090，有时甚至出现闭经,59,手术治疗,子宫内膜切除术：破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经,-经量多，绝经过渡期,-经激素治疗无效且无生育要求的功血,-术前必须有明确的病理学诊断,子宫切除术：,-无生育要求且经各种治疗效果不佳,二、排卵性月经失调,类型：,1.月经过多,2.月经周期间出血,-黄体功能异常：黄体功能不足，子宫内膜不规则脱落,-围排卵期出血,61,排卵性月经失调-月经过多,定义：月经周期规则、经期正常，但经量增多80ml,育龄期女性发生率19%,发病机制：,子宫内膜纤溶酶活性过高,前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调,62,排卵性月经失调-月经过多,治疗：,止血药：氨甲环酸1g，23次/日，可减少经量54%,LNG-IUS：经量减少，20%30%闭经。最初6个月可能突破出血,孕激素内膜萎缩法,复方短效口服避孕药：抑制内膜增生，使内膜变薄，减少出血量,63,附：月经过多的治疗,药物治疗（一线治疗）,要求避孕者内膜萎缩治疗,左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）,孕激素内膜萎缩法,无避孕要求或不愿激素治疗者,止血药（如妥塞敏）,手术治疗（二线治疗）,无生育要求者,宫腔镜内膜去除治疗,子宫切除手术,子宫动脉栓塞术,月经过多激素治疗方案选择,正在使用铜环或非,激素类宫内系统者,需要避孕的患者,合并应用,氨甲环酸,改用左炔诺孕酮,-,宫内释放系统,如果出血控制不理想，建议,改用其他避孕方法,复方避孕药,左炔诺孕酮,-,宫内释放系统,长效孕激素,3,个月后复查，必,要时加氨甲环酸,6,个月后复查，如果出血,控制不理想，可再调整,3,个月后复查，如果出血,控制不理想，可再调整,OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,月经过多非激素治疗方案选择,OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,无避孕要求或不愿激素治疗者,氨甲环酸,1g,Bid,使用,3,个月,疗效好、无副作用，可继续治疗。,疗效欠佳或有不能耐受的,副作用，可换用其他药物。,排卵性月经失调-黄体功能不足,病因：,有排卵，黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，子宫内膜分泌反应不良,卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育不良,LH脉冲峰值不高,排卵峰后LH低脉冲缺陷,卵巢卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷,67,排卵性月经失调-黄体功能不足,病理改变：,子宫内膜腺体呈分泌不良反应,间质水肿不明显,腺体与间质发育不同步,分泌反应落后2日,68,排卵性月经失调-黄体功能不足,临床表现：,月经周期缩短,月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短,不孕或易发生早期流产,69,排卵性月经失调-黄体功能不足,诊断：,月经周期缩短、不孕或早孕时流产,妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变,基础体温双相型，高温相11天,子宫内膜活检显示分泌反应落后2日,70,排卵性月经失调-黄体功能不足,71,王某,习惯性流产史,黄体功能不足,黄体功能不足治疗（1）,1.促进卵泡发育,卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育,氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH,2.促进月经中期LH峰形成,在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素hCG，以加强月经中期LH排卵峰,黄体功能不全治疗（2）,3.黄体功能刺激疗法,-基础体温上升后隔日肌注HCG1000-2000U，共5次。,4.黄体功能补充疗法,-自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日,5.合并高催乳激素血症的治疗：,-溴隐亭2.5-5mg/日,6.人工周期：口服避孕药3-6个周期,定义：有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，子宫内膜不规则脱落。,发病机制：,下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全,内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落,病理改变：,月经期第56日见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存,76,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落,诊断：,月经周期正常，但经期延长,基础体温呈双相型，但下降缓慢,在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存,77,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落,78,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落,治疗：,利用负反馈机制：,-孕激素法:黄体期补充孕激素,-绒促性素：黄体期给予绒促性素,单相口服避孕药：无生育要求者，抑制排卵，控制周期,79,排卵性月经失调-围排卵期出血,发病机制：,原因不明，可能与排卵前后雌激素水平波动有关,80,排卵性月经失调-围排卵期出血,临床表现：,在排卵前后子宫出血,出血期7天，多数持续13天，量少，时有时无,81,排卵性月经失调-围排卵期出血,治疗：,可用复方短效口服避孕药，抑制排卵，控制周期,82,使用性激素的注意事项,（一）性激素对其他器官的影响,对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾 脏，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良反应。,（二）勿间断治疗,治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。,（三）治疗期限,人工周期疗法以连用3个周期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。,病例讨论（一）,主诉：停经4个月，阴道出血20天。,现病史：女，25岁,近4个月没有月经来潮，20天前开始阴道出血，量时多时少，多时有大血块，伴头晕、乏力。无腹痛及发热等症状。14岁月经初潮，既往月经不规律，78天/3060天。平素体健。24岁结婚，一直同居，未避孕，有正常性生活。G0P0。,84,查体:面色苍白，面部多个痤疮，双侧乳晕分别有23根长毛，双腿汗毛粗重。血压、脉搏正常。妇科检查：外阴已婚型，阴道内有多量鲜红血液，并有大血块。宫颈光滑，宫口无组织物堵塞，子宫前位，正常大小，质中，活动好，无压痛。双附件区未及肿物，无压痛。,辅助检查：尿妊娠试验：阴性。B超：子宫正常大，内膜6mm，双卵巢内均有12个以上直径0.8cm以下的卵泡，未见优势卵泡。激素测定：PRL10ng/L,FSH 6IU/L,LH 15IU/L,E2 125nmol/L，T3.9nmol/L。血色素：5.5g/L。,1、诊断？,2、治疗？,85,一16岁女学生，主诉月经初潮后一直紊乱1年半，本次月经持续一周不止.检查：面色苍白，阴毛稀少，阴道口可见晴红色血块，子宫稍小于正常，双侧附件正常。,诊断？,下一步检查？,治疗？,病例讨论（二）,.青春期功血的治疗原则是：,A 减少月经量B 调整月经，减少月经量C 调整垂体与性腺功能D 止血，调整周期，促排卵E 促进子宫发育,功血小结,1、功血分为：无排卵性功血 和 排卵性功血,2、无排卵性功血：多见于青春期、围绝经期，表现 子宫不规则出血；,排卵性功血多见于生育期，表现月经过多、黄体功能异常（黄体功能不足，子宫内膜不规则脱落）、围排卵期出血；,3、功血治疗：性激素止血、调整月经周期，必要时手术治疗,诊断排除性诊断,需排除：,妊娠相关疾病,生殖器官肿瘤,生殖系统感染,血液系统,肝肾疾病,甲状腺疾病,生殖系统畸形,外源性激素,异物,89,药物治疗-功血的一线治疗,治疗原则,青春期及生育年龄无排卵性功血：,止血、调整周期、恢复排卵,绝经过渡期功血：,止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,