麻醉科护理个案.doc

麻醉科护理个案
一、个案基本信息
患者姓名：张某
性别：男
年龄：65岁
入院时间：2025年10月15日
主诉：反复胸痛3年，加重伴呼吸困难1周
现病史：患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后缓解，未规律诊治。1周前胸痛发作频繁，每日3-4次，伴呼吸困难、乏力，遂入院。
既往史：高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史15年，使用胰岛素治疗；无手术史、药物过敏史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心界向左下扩大，心率90次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音；双下肢轻度水肿。
辅助检查：心电图示V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）15ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml；心脏超声：左心室舒张末期内径55mm，射血分数（EF）45%；胸部CT：双肺轻度肺水肿。
初步诊断：
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）
2. 心功能不全（NYHA分级Ⅲ级）
3. 高血压病3级（很高危）
4. 2型糖尿病
二、麻醉前护理评估与准备
（一）麻醉风险评估
患者为老年男性，合并高血压、糖尿病、心功能不全，属于ASA分级Ⅲ级（存在严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力）。主要风险点包括：
· 心血管系统：心绞痛频繁发作，心功能不全，麻醉诱导及术中可能诱发心肌缺血、心力衰竭或心律失常。
· 呼吸系统：肺水肿导致肺顺应性下降，麻醉后可能出现呼吸抑制、肺部感染。
· 代谢系统：糖尿病患者血糖波动大，易发生低血糖或高血糖，影响术后恢复。
（二）术前护理措施
1. 病情控制：
o 遵医嘱给予硝酸甘油静脉泵入（5μg/min起，根据血压调整），控制心绞痛发作；
o 给予呋塞米20mg静脉注射，减轻肺水肿；
o 胰岛素泵控制血糖，目标血糖6-10mmol/L；
o 监测血压、心率、血氧饱和度，记录24小时出入量。
2. 心理护理：患者因胸痛及对手术的恐惧，出现焦虑情绪。护士通过沟通解释手术流程、麻醉方式及术后注意事项，缓解其紧张心理。
3. 术前准备：
o 禁食8小时，禁饮4小时，防止麻醉中呕吐误吸；
o 术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg（抑制腺体分泌，减少迷走神经反射）；
o 建立外周静脉通路（18G套管针），连接心电监护仪。
三、麻醉过程中的护理配合
（一）麻醉方式选择
患者拟行冠状动脉造影+支架植入术，麻醉方式为局部麻醉联合静脉镇静（咪达唑仑+芬太尼），以减少全身麻醉对循环的影响。
（二）术中护理要点
1. 生命体征监测：
o 持续监测心电图、血压（有创动脉血压）、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）；
o 每5分钟记录一次血压、心率，若出现ST段改变或心律失常，立即报告医生。
2. 循环管理：
o 麻醉诱导时缓慢推注咪达唑仑（0.05mg/kg）和芬太尼（1μg/kg），避免血压骤降；
o 术中维持收缩压在120-140mmHg，心率60-80次/分，必要时使用去甲肾上腺素或硝酸甘油调整；
o 密切观察患者意识状态，防止镇静过深导致呼吸抑制。
3. 呼吸管理：
o 面罩吸氧（氧流量3L/min），维持血氧饱和度＞95%；
o 若出现呼吸浅慢或血氧下降，立即辅助通气。
4. 血糖监测：术中每1小时监测血糖一次，根据结果调整胰岛素用量。
（三）特殊情况处理
术中患者突然出现胸痛，心电图示V1-V4导联ST段抬高0.2mV，考虑急性心肌缺血。护士立即配合医生：
· 静脉注射硝酸甘油50μg；
· 加快补液速度，维持血压稳定；
· 给予吗啡3mg静脉注射镇痛；
· 持续心电监护，观察ST段变化。经处理后，患者胸痛缓解，ST段逐渐回落。
三、麻醉恢复期护理
（一）术后转入PACU（麻醉后恢复室）
患者手术历时2小时，术中出血约50ml，补液1000ml。转入PACU时，意识未完全清醒，自主呼吸浅慢，血氧饱和度90%，血压130/80mmHg，心率85次/分。
（二）PACU护理措施
1. 呼吸管理：
o 持续面罩吸氧（氧流量5L/min），监测血氧饱和度、呼吸频率及潮气量；
o 每15分钟唤醒患者一次，鼓励深呼吸、咳嗽，促进痰液排出；
o 若出现呼吸抑制（呼吸频率＜10次/分，潮气量＜300ml），立即给予纳洛酮0.4mg静脉注射拮抗阿片类药物作用。
2. 循环管理：
o 持续心电监护，观察有无心律失常及心肌缺血表现；
o 每15分钟测量血压一次，维持收缩压在120-150mmHg；
o 观察伤口敷料有无渗血，穿刺部位（桡动脉或股动脉）有无血肿。
3. 疼痛管理：采用**数字评分法（NRS）**评估疼痛程度，患者术后NRS评分4分（轻度疼痛），给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。
4. 体温管理：患者体温36.0℃，给予保温毯保暖，维持体温＞36.5℃，防止低体温导致凝血功能障碍或感染。
5. 液体管理：严格控制输液速度（50ml/h），避免加重心功能不全，记录每小时尿量。
（三）转出PACU标准
患者意识清醒，自主呼吸平稳（呼吸频率12-20次/分，潮气量＞400ml），血氧饱和度＞95%（不吸氧时），血压、心率稳定30分钟以上，疼痛评分≤3分，无明显出血或其他并发症，符合转出标准，于术后1.5小时转回普通病房。
四、术后并发症观察与护理
（一）常见并发症及护理
1. 心肌缺血
o 观察要点：胸痛、胸闷、心电图ST段改变、血压下降。
o 护理措施：立即给予硝酸甘油舌下含服或静脉泵入，吸氧，卧床休息，避免情绪激动。
2. 心力衰竭
o 观察要点：呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音、心率加快。
o 护理措施：半坐卧位，吸氧（6-8L/min，湿化瓶内加20%-30%乙醇），遵医嘱给予呋塞米、吗啡、硝普钠等药物，严格控制输液量及速度。
3. 肺部感染
o 观察要点：发热、咳嗽、咳痰、白细胞升高。
o 护理措施：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，雾化吸入（生理盐水+氨溴索），遵医嘱使用抗生素。
4. 低血糖/高血糖
o 观察要点：低血糖表现为心慌、出汗、意识模糊；高血糖表现为口渴、多尿、乏力。
o 护理措施：定期监测血糖，低血糖时给予50%葡萄糖静脉注射，高血糖时调整胰岛素用量。
（二）个案并发症处理
术后第2天，患者出现咳嗽、咳白色黏痰，体温37.8℃，白细胞计数12×10⁹/L，考虑肺部感染。护理措施：
· 每日2次雾化吸入，每次15分钟；
· 每2小时翻身拍背一次，指导有效咳嗽；
· 遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2g静脉滴注，每日2次；
· 监测体温变化，必要时给予物理降温。3天后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状减轻。
五、护理效果评价与出院指导
（一）护理效果评价
患者住院期间，经过积极的麻醉前准备、术中配合及术后护理，未发生严重并发症。出院时：
· 心绞痛未再发作，心功能改善（NYHA分级Ⅱ级）；
· 血糖控制在6-8mmol/L；
· 肺部感染治愈，呼吸平稳；
· 患者及家属掌握了疾病相关知识及自我护理技能。
（二）出院指导
1. 饮食指导：
o 低盐（每日＜5g）、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜、水果，避免辛辣刺激性食物；
o 少食多餐，避免暴饮暴食，减轻心脏负担。
2. 用药指导：
o 遵医嘱服用阿司匹林、氯吡格雷（抗血小板聚集）、美托洛尔（控制心率，改善心肌缺血）、缬沙坦（降压，改善心功能）、胰岛素（控制血糖）等药物，不可擅自停药或调整剂量；
o 告知药物的作用、用法、不良反应及注意事项，如出现牙龈出血、黑便（阿司匹林副作用）或心动过缓（美托洛尔副作用），及时就医。
3. 活动指导：
o 术后1个月内避免剧烈运动，可进行散步、太极拳等轻度活动，逐渐增加活动量；
o 避免劳累、情绪激动，保证充足睡眠。
4. 自我监测：
o 每日监测血压、心率、血糖，记录变化；
o 若出现胸痛、呼吸困难、水肿加重等症状，立即就医。
5. 定期复查：出院后1个月、3个月、6个月复查心电图、心脏超声、血糖、肝肾功能等，不适随诊。
六、护理体会
本个案中，患者为老年高危人群，麻醉及手术风险较高。护理工作的重点在于：
1. 全面评估：术前充分评估患者的病情及麻醉风险，制定个性化护理方案。
2. 密切监测：术中及术后持续监测生命体征，及时发现并处理并发症。
3. 多学科协作：与医生、麻醉师密切配合，共同管理患者的心血管、呼吸及代谢功能。
4. 健康教育：重视患者及家属的健康教育，提高其自我管理能力，促进术后康复。
通过以上措施，患者顺利度过围麻醉期，未发生严重并发症，护理效果满意。这提示我们，对于高危患者，精细化的护理管理是保障麻醉安全及手术成功的关键。