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气管插管术的护理措施
气管插管术是临床急救和重症监护中建立人工气道的重要技术，其成功实施和后续护理直接关系到患者的呼吸功能维持和预后。护理工作贯穿插管前准备、插管中配合、插管后管理及拔管后观察的全过程，需严格遵循操作规范，确保患者安全。
一、插管前护理措施
插管前的充分准备是确保操作顺利和患者安全的基础，主要包括患者评估、物品准备和环境准备三个方面。
（一）患者评估
1. 病情评估：详细了解患者的基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病、冠心病等）、生命体征（心率、血压、血氧饱和度）、意识状态（清醒、嗜睡、昏迷）及气道情况（有无口腔异物、颈部活动度、张口度等）。例如，对于颈部活动受限的患者，需提前准备特殊喉镜或纤维支气管镜辅助插管。
2. 过敏史评估：确认患者是否对麻醉药物（如利多卡因、丙泊酚）、消毒剂（如聚维酮碘）或乳胶过敏，避免过敏反应导致严重并发症。
3. 心理评估：对于清醒患者，需评估其焦虑程度，通过沟通缓解紧张情绪，告知插管目的和过程，争取患者配合；对于昏迷患者，需向家属解释操作必要性和风险，获得知情同意。
（二）物品准备
需准备齐全且功能完好的插管设备，确保“随手可用”。具体物品包括：
· 气道管理设备：喉镜（成人选择弯型镜片，型号3-4号；儿童选择直型镜片，型号根据年龄选择）、气管导管（根据患者性别和年龄选择，男性一般7.5-8.0mm，女性7.0-7.5mm，儿童按公式计算：年龄/4 + 4）、导管芯（塑性良好，前端不超过导管斜面）、牙垫、注射器（10ml，用于气囊充气）、吸痰管（粗细适宜，成人12-14Fr）、负压吸引装置。
· 急救药物：镇静药（如咪达唑仑、丙泊酚）、肌松药（如琥珀胆碱、罗库溴铵）、血管活性药物（如肾上腺素、多巴胺）、抗过敏药物（如地塞米松）等，根据患者病情备用。
· 其他物品：麻醉面罩、呼吸囊、氧气源、听诊器、胶布或固定带、无菌手套、消毒用品（如聚维酮碘棉球）。
（三）环境准备
· 空间准备：确保操作区域宽敞，便于急救设备摆放和医护人员操作，必要时移开周围障碍物。
· 体位准备：将患者置于仰卧位，头后仰，使口、咽、喉三轴线尽量呈直线（即“嗅花位”），增加插管成功率。对于颈部短粗或肥胖患者，可在肩下垫薄枕，抬高头部约10cm。
· 设备检查：提前检查喉镜光源亮度、气管导管气囊是否漏气、负压吸引装置压力是否正常（成人0.02-0.04MPa）、呼吸囊是否完好。
二、插管中护理配合
插管过程中，护理人员需与医生密切配合，确保操作快速、准确，减少并发症风险。
（一）生命体征监测
· 持续监测：使用心电监护仪实时监测心率、血压、血氧饱和度和心电图变化。若患者出现心率骤降（低于50次/分）、血压下降（收缩压低于90mmHg）或血氧饱和度低于90%，需立即告知医生，暂停操作并给予相应处理（如胸外按压、吸氧、注射阿托品等）。
· 呼吸支持：在插管操作前，通过麻醉面罩给予100%纯氧预充氧2-3分钟，增加患者体内氧储备，避免插管过程中缺氧。若操作时间过长（超过30秒），需暂停操作，再次面罩吸氧后继续。
（二）操作配合
1. 协助摆体位：帮助患者保持“嗅花位”，固定头部，防止操作时头部移动影响插管。
2. 传递物品：根据医生指令，快速准确传递喉镜、气管导管、导管芯等物品，确保操作流程顺畅。
3. 吸痰护理：在插管前，若患者口腔或气道内有分泌物，需及时吸痰，保持气道通畅；插管过程中，若出现呕吐或大量分泌物，需立即吸净，避免误吸。
4. 气囊管理：气管导管插入后，协助医生用注射器向气囊内充气（一般5-8ml），充气后用听诊器在颈部两侧听诊，确认气囊无漏气，且压力适宜（气囊压力维持在25-30cmH₂O，避免过高导致气管黏膜损伤，过低导致漏气或误吸）。
（三）并发症预防
· 缺氧：操作时间控制在30秒内，若未成功，需立即停止操作，给予面罩吸氧，待血氧饱和度回升后再次尝试。
· 心律失常：插管刺激咽喉部迷走神经可能导致心动过缓或心跳骤停，需提前备好阿托品（0.5-1mg静脉注射），出现异常时及时使用。
· 误吸：对于饱胃患者，插管前需放置胃管引流胃液，操作时尽量减少胃内容物反流；若发生误吸，需立即吸净气道内异物，给予支气管冲洗和抗生素治疗。
三、插管后护理管理
插管成功后，护理工作的重点是维持气道通畅、预防并发症和促进患者康复，主要包括以下方面。
（一）气道固定与标识
· 妥善固定：使用胶布或固定带将气管导管和牙垫一起固定于患者面部，避免导管移位或脱出。固定时需注意：
o 胶布选择透气、粘性好的材质，避免刺激皮肤；
o 固定位置避开眼角和耳廓，防止压疮；
o 每日更换胶布，观察皮肤情况，必要时使用皮肤保护剂。
· 清晰标识：在气管导管上标记插入深度（距门齿或鼻尖的距离），并记录在护理记录单上，便于每班护士核对导管位置。例如，经口插管的成人导管深度一般为22-24cm（距门齿），经鼻插管为26-28cm（距鼻尖）。
（二）气道湿化
气管插管后，患者失去上呼吸道的加温、加湿功能，干燥气体直接进入下呼吸道，易导致痰液黏稠、气道阻塞。因此，需加强气道湿化，常用方法包括：
· 加热湿化器：将氧气通过湿化器加热至32-35℃，湿度保持在98%-100%，湿化液使用无菌蒸馏水，每日更换湿化罐。
· 人工鼻：又称“热湿交换器”，可回收患者呼出气体中的热量和水分，适用于短期插管患者（一般不超过72小时），但对于痰液黏稠或肺部感染患者效果较差。
· 气道内滴药：对于痰液黏稠难以吸出的患者，可遵医嘱每1-2小时向气道内滴入生理盐水2-3ml，稀释痰液，但需注意避免滴药过多导致肺水肿。
（三）吸痰护理
吸痰是保持气道通畅的关键措施，但需严格遵守操作规范，避免过度吸痰导致气道损伤或缺氧。具体操作要点包括：
· 吸痰时机：出现以下情况时需及时吸痰：
o 患者咳嗽、气道内有痰鸣音；
o 血氧饱和度下降（低于93%）；
o 呼吸机显示气道压力升高（超过基础值10cmH₂O）；
o 痰液从气管导管口溢出。
· 操作方法：
o 吸痰前给予100%纯氧2-3分钟，提高患者氧储备；
o 戴无菌手套，将吸痰管轻轻插入气管导管，插入深度超过导管末端1-2cm，遇到阻力后上提1cm；
o 打开负压吸引，边旋转边退出吸痰管，吸引时间不超过15秒；
o 吸痰后再次给予纯氧，观察患者生命体征变化。
（四）气囊管理
气囊的正确管理可有效预防**呼吸机相关性肺炎（VAP）**和气管黏膜损伤，操作要点如下：
· 气囊压力监测：每日至少监测1次气囊压力，使用气囊压力监测仪测量，维持压力在25-30cmH₂O。若压力过高，需缓慢放气至适宜压力；若压力过低，需及时充气，避免漏气导致通气不足或误吸。
· 气囊放气：一般情况下，无需常规气囊放气。但若患者需要长期插管（超过72小时），可每4-6小时放气1次，每次5-10分钟，放气前需吸净气道和口腔分泌物，防止分泌物进入下呼吸道。放气时动作轻柔，避免快速放气导致气道压力骤降。
（五）并发症观察与护理
气管插管后常见并发症包括VAP、气管黏膜损伤、导管阻塞和脱管等，需密切观察并及时处理。
并发症类型
观察要点
护理措施
呼吸机相关性肺炎（VAP）
体温升高（超过38℃）、白细胞计数升高、痰液性状改变（脓性痰）、胸部X线显示新的浸润影
1. 严格执行手卫生，接触患者前后洗手；
2. 抬高床头30-45°，减少胃内容物反流；
3. 每日评估拔管指征，尽早拔管；
4. 定期更换呼吸机管路（每周1次），避免冷凝水倒流；
5. 根据痰培养结果选择敏感抗生素治疗。
气管黏膜损伤
气道出血（痰液带血或鲜血）、气管狭窄（拔管后出现呼吸困难）
1. 维持气囊压力在适宜范围，避免过高；
2. 吸痰时动作轻柔，避免反复插入吸痰管；
3. 若出现少量出血，可给予止血药物（如止血敏）；若出血量大，需立即通知医生，必要时更换气管导管。
导管阻塞
气道压力升高、通气不足、血氧饱和度下降
1. 加强气道湿化，避免痰液黏稠；
2. 定期吸痰，及时清除气道内异物；
3. 若怀疑导管阻塞，可尝试用生理盐水冲洗导管，若无效，需立即更换导管。
导管脱出
患者突然出现呼吸困难、血氧饱和度骤降、气管导管末端外露
1. 立即将患者置于仰卧位，头后仰，尝试重新插管；
2. 若无法立即插管，需给予面罩吸氧，使用呼吸囊辅助通气；
3. 通知医生，做好急救准备。
（六）营养支持与心理护理
· 营养支持：长期插管患者需通过鼻胃管或鼻空肠管给予肠内营养，每日评估营养状况，根据患者体重和病情调整营养方案，维持水电解质平衡。喂食时抬高床头30-45°，避免食物反流导致误吸。
· 心理护理：插管患者因无法说话，易产生孤独、恐惧情绪，需通过手势、写字板等方式与患者沟通，了解其需求；鼓励家属多陪伴患者，给予心理支持；每日评估患者意识状态，对于清醒患者，告知病情进展，增强康复信心。
四、拔管前评估与拔管后护理
拔管是气管插管护理的最后环节，需严格评估拔管指征，确保拔管安全。
（一）拔管前评估
拔管前需满足以下条件：
1. 病情稳定：原发病得到控制，呼吸功能改善，自主呼吸能力恢复，血氧饱和度在FiO₂≤40%时维持在90%以上。
2. 气道通畅：痰液量减少，能自主咳嗽排痰，无需频繁吸痰。
3. 意识清醒：患者意识清楚，能配合指令（如睁眼、握手、抬头等）。
4. 撤机试验成功：进行自主呼吸试验（SBT），如T管吸氧或低水平压力支持通气，持续30-120分钟，患者生命体征稳定，无呼吸困难表现。
（二）拔管操作配合
1. 准备物品：吸氧装置（面罩或鼻导管）、吸痰管、呼吸囊、急救药物（如肾上腺素、阿托品）、气管插管设备（备用，以防拔管后出现呼吸困难需重新插管）。
2. 操作步骤：
o 拔管前吸净气道和口腔分泌物；
o 解除气管导管固定，放空气囊内气体；
o 嘱患者深吸气，在呼气末快速拔除气管导管；
o 立即给予面罩吸氧，观察患者呼吸情况。
（三）拔管后护理
1. 生命体征监测：拔管后30分钟内密切监测心率、血压、血氧饱和度和呼吸频率，若出现呼吸急促（超过30次/分）、血氧饱和度下降（低于90%）或意识改变，需立即给予面罩吸氧或重新插管。
2. 气道护理：鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，协助拍背排痰；必要时给予雾化吸入（如沙丁胺醇、布地奈德），缓解气道痉挛。
3. 并发症观察：拔管后常见并发症包括喉水肿、误吸和呼吸衰竭，需观察患者有无声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等症状，及时处理。例如，喉水肿患者可给予地塞米松雾化吸入或静脉注射，严重时需重新插管。
五、护理质量控制与持续改进
为提高气管插管护理质量，需建立完善的质量控制体系，主要包括以下方面：
（一）护理操作培训
定期组织医护人员进行气管插管护理培训，包括理论知识（如气道管理指南、并发症预防）和操作技能（如吸痰、气囊压力监测）培训，考核合格后方可独立操作。
（二）护理记录规范
详细记录气管插管的时间、导管型号、插入深度、气囊压力、吸痰次数、痰液性状、生命体征变化及并发症处理情况，确保护理记录“客观、准确、及时”，为后续治疗提供依据。
（三）多学科协作
气管插管患者的护理需要医生、护士、呼吸治疗师等多学科团队协作，定期召开病例讨论会，分析护理问题，制定改进措施，提高护理质量。
（四）质量指标监测
建立气管插管护理质量指标，如VAP发生率、导管脱出率、气囊压力合格率等，定期统计分析，针对问题进行整改，持续改进护理流程。
六、总结
气管插管术的护理是一项系统工程，需贯穿患者治疗的全过程。护理人员需具备扎实的专业知识、熟练的操作技能和高度的责任心，从插管前的充分准备，到插管中的密切配合，再到插管后的精细化管理，每一个环节都需严格执行规范，确保患者安全。同时，需不断学习新的护理技术和理念，提高护理质量，降低并发症发生率，促进患者早日康复。