子宫肌瘤治疗课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,子宫肌瘤的规范化治疗,.,概述,子宫肌瘤,是女性,生殖器官,中常见的良性肿瘤，由子宫平滑及结缔组织组成。,多见于,30-50,岁的妇女（,20%-25%,）。,确切病因尚不清楚。,与体内雌激素的变化有关。,分类,宫体肌瘤和宫颈肌瘤,肌瘤与子宫肌壁关系,1,）肌壁间肌瘤 占,60%-70%,。,2,）浆膜下肌瘤 占,20%,，可形成带蒂的浆膜下肌瘤、游离性肌瘤及阔韧带肌瘤。,3,）粘膜下肌瘤 占,10%-15%,，有时会易形成蒂，排入宫腔，娩出阴道。,诊断,育龄妇女由经量增多、经期延长、周期缩短；贫血；阴道排液，膀胱直肠压迫症状，不孕等病史。,查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤。,B,超是诊断子宫肌瘤的常用方法。,腹腔镜和宫腔镜检查。,治疗,一、手术治疗,二、介入治疗,三、高强度聚焦超市（,HIFU,）治疗,四、射频治疗,五、期待治疗,六、药物治疗,手术治疗,适应症：,月经过多致继发贫血，药物治疗无效,严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起急性腹痛,有膀胱、直肠压迫症状,能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因,肌瘤生长较快，疑有恶变,子宫肌瘤手术的“多元化”,因“瘤”施“术”,1,）肌瘤剔除术、子宫次全切除术、子宫全切术,2,）经阴道、经腹腔镜、经宫腔镜、腹腔镜辅助经阴道,因“人”施“术”,1,）病人的全身情况，肌瘤情况和意愿,2,）术者的临床经验、手术技巧和偏好,子宫肌瘤手术的个体化与人性化,注重生活质量,尊重个人意愿,保留年轻妇女的生育功能,子宫肌瘤切除子宫,指征：,围绝经肌瘤生长迅速，可疑恶变,肌瘤恶变,无生育要求的多发肌瘤，症状明显,子宫肌瘤剔除术的观念,年轻、渴望生育者,or,不年轻、不想生育者、要求保留子宫都是合理的,除非恶变，肌瘤剔除几乎没有禁忌,没有不能完成的肌瘤剔除术,切除子宫不仅是器官的丧失，还有精神心里的创伤,子宫肌瘤剔除术,-,腹腔镜途径,以下情况，建议腹腔镜途径：,浆膜下或阔韧带肌瘤,3,个中等大学（,10cm,的肌壁间肌瘤,数量多于,5,个或靠近粘膜下的肌瘤,宫颈肌瘤,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,-,不足之处,复发：无触觉，壁间小肌瘤易遗漏（尤其是多发小肌瘤），复发率,20%-30%,。,出血：深部肌层内大肌瘤，创面深，腹腔镜下缝合困难，出血多。,子宫破裂：因腹腔镜下缝合技术困难，子宫创面不够严密，死腔，出血，愈合不良。,降低术后复发的方法,术前超声了解肌瘤数目、部位，严格掌握手术适应症,术中超声弥补腹腔镜缺乏触觉的不足,手助腹腔镜肌瘤剔除,术后应用,GnRH-a,减少术中出血的方法,肌瘤假包膜内注射催产素或者垂体后叶素盐水混合液,子宫上切口选择,切开子宫肌壁时，应深达肌瘤内部，以分清解剖层次,牵拉肌瘤不可用力过猛，以免撕裂假包膜血管,假包膜血管应先凝后切,肌瘤剔除完毕应先缝合子宫创面,减少术中出血的方法,术前用药：,GnRH-a,可使子宫肌瘤体积缩小,1/2,，减少子宫的血,术中结扎子宫动脉,肌瘤大，采取小切口直接切入瘤体，在瘤体内削切，未累及假包膜，瘤体缩小，取出肌瘤，腔浅，出血少，有利于缝合。,减少子宫切口愈合不良的方法,剥离肌瘤层次正确,止血完全,切开子宫壁尽量使用直径较小的电针或者超声刀，以减少热损伤,较远的肌瘤要另作切口，不主张在同一切口“打隧道式”切除较远的肌瘤,处理肌瘤血管以双极电凝较好,严密缝合子宫切口，关闭创面，较深的切口应分层缝合,子宫肌瘤剔除术,-,宫腔镜途径,粘膜下肌瘤的最佳治疗方法,宫腔镜适应症尚无定论,决定因素,-,侵及肌层的深度,相对禁忌症：,3cm,，肌瘤位于肌层部分,50%,。,宫腔镜下子宫肌瘤剔除术,-,不足之处,肌瘤大、位于较深肌层,需多次宫腔镜手术方能完全切除,手术时间长，容易引起水中毒,造成子宫穿孔，周围脏器损伤,防止子宫穿孔：腹腔镜、超声监测,防止水中毒：控制手术时间，膨宫液体量,子宫肌瘤剔除术,-,经阴道途径,适用于：,阴道较宽松,子宫活动度好，无盆腔粘连,不超过,2,个（最好单发）,直径,7cm,的前后壁近子宫下段的浆膜下或肌壁间子宫肌瘤、宫颈肌瘤,阴式肌瘤剔除术注意点,前路或后路进入，打开腹膜似阴式子宫切除，前路还需要,T,型打开阴道前壁（可扩大操作空间）,术前要明确肌瘤部位，选择入路,局部注射副肾盐水，减少出血,阴道准备充分，减少术后盆腔脓肿,剔除术后妊娠与分娩,术后受孕时机依据术中子宫肌壁损伤情况、术中缝合情况而定,未进入宫腔者术后避孕,3-6,个月,进入宫腔者术后避孕,6-12,个月,二、介入治疗,子宫动脉栓塞术（,UAE,）,肌瘤结节对子宫动脉栓塞后导致急性缺血非常蜜柑，发生坏死、瘤体缩小,子宫完整性侧枝循环建立而不受影响,子宫动脉栓塞术（,UAE,）,适应症,症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。,术前注意事项：,除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能。,术前、术后测定基础,FSH,及雌激素水平,严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常禁用,术后不良反应：疼痛、发热及恶心、呕吐。,HIFU,治疗子宫肌瘤优点,无创伤性,只对靶区组织产生作用,定位准确,可监测病灶治疗效果：治疗后组织坏死后改变。,HIFU,治疗子宫肌瘤,无生育要求，由于某些原因不愿手术并希望保留子宫且瘤体,10cm,的肌壁间肌瘤的患者,HIFU,治疗子宫肌瘤,-,不足之处,治疗所需时间长,治疗是灰度的变化与坏死组织不是一对一的关系,如何保护直肠、周围神经组织，还需更深入的研究,射频治疗,射频治疗：即射频消融术,将射频刀头定点介入刀子宫肌瘤内，依靠焦点区域高强度超声产生的高温、空化效应等机制，使子宫肌瘤组织凝固、变性、坏死，最后被机体吸收和排出。,90,年代出兴起的一种新技术，被用于治疗肝癌，前列腺增生症，肾癌，肾上腺癌，脑瘤，盆腔肿瘤等实体肿瘤。,四、射频治疗,适应症,各种大小的粘膜下肌瘤,肌壁间直径,5cm,肌瘤,有症状,无生育要求,肌瘤缩小的发生率达,73%,，,18,月后症状得到明显概述,并发症,有阴道持续少量出血、分泌物增多、盆腔感染等，均可经抗炎、止血等对症治疗治愈。,药物治疗,主要由以下几类,GnRH,雄激素衍生物：孕三烯酮,孕激素受体拮抗剂：米非司酮,选择性雄激素受体调节剂：雷洛昔芬,雄激素类药物,除,GnRHa,外，其余药品在说明书上均未被列入子宫肌瘤的适应症,药物治疗,主要作用及意义：,缩小瘤体，纠正贫血,GnRHa,使用,3-6,月可使肌瘤体积缩小,20-77%,纠正贫血,减少术中出血,降低手术难度，使微创成为可能,缺点：,肌瘤体积反弹,骨钙丢失,期待治疗,并非所有的肌瘤都对人体产生危害，当肌瘤的位置、大小不构成危害时，期待是一种选择。,期待疗法的适应症,适于肌瘤较小且无症状者，尤其适于围绝经期患者。,需定期随访，对症状加重、生长迅速疑恶变者应积极干预。,子宫肌瘤合并妊娠,子宫肌瘤合并妊娠，临床上发病率为,0.3%-2.6%,。子宫肌瘤合并妊娠时相互之间是否产生影响，决定于肌瘤大小、位置、类型、并发症等因素。,妊娠合并子宫肌瘤的处理,根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等因素而定：,妊娠早期：妊娠早期对肌瘤的干预易导致流产，,故可等待妊娠中期。,妊娠中期：肌瘤直径小于,6cm,且无症状,者，定期产期检查，绝大多,数不需特殊处理。,肌瘤直径大于,6cm,，一般产科医,生不建议在妊娠期做肌瘤剔除术。,有关妊娠期子宫肌瘤的处理意见不一致。,妊娠合并子宫肌瘤的处理,妊娠晚期子宫肌瘤的处理：,小型子宫肌瘤可不予处理，如肌瘤直径,8cm,，可等到足月时作剖宫产，同时行肌瘤摘除。,妊娠合并子宫肌瘤的处理,剖宫产同时子宫肌瘤剔除：,手术方式及术中出血：,先行剖宫取子术，然后剥除肌瘤。术中剥除子宫肌瘤，不会明显增加整个手术的出血量。,术后恢复：,剖宫产时将肌瘤留在子宫上，实际上是给患者留下了祸根和隐患。,总结,对于子宫肌瘤的治疗强调规范化原则，严格掌握各种治疗方法的适应症、禁忌证，明确其并发症及处理对策。,要求人性化、个体化的处理。,谢 谢！,