癫痫持续状态诊断与治疗.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,癫痫持续状态诊断与治疗,（优选）癫痫持续状态诊断与治疗,癫痫的定义,多种原因引起的慢性脑功能障碍综合征，是脑神经元群反复超同步异常放电所引起的发作性，突然性，短暂性脑功能紊乱,癫痫,（,epilepsy,）,根据异常放电的神经元群的部位和传导范围的不同，脑功能障碍的性质与症候也不同。,常见症候：意识障碍或丧失、限局或全身性肌肉抽搐,可有：感觉异常、行为异常、情感和知觉异常、记忆改变，或植物神经功能紊乱等,癫痫：异常放电,反复发作,(,发作性,反复性,),癫痫发作,(epileptic seizure):,癫痫的临床表现,惊厥,(convulsion),：抽风，以肌肉抽搐为主的临床症候,很多类型的癫痫发作并无惊厥表现如失神发作、精神症状发作,惊厥也并非都是癫痫发作（如破伤风的角弓反张、低钙惊厥）,主要特点,临床表现,意识障碍,抽搐,可有感觉,/,精神,/,行为异常,或伴植物神经功能紊乱,脑电图表现,痫性放电,癫痫发作的主要类型,1,部分性发作,partial seizures,简单部分性发作,运动 感觉 植物神经 精神 意识清楚,复杂部分性发作,意识障碍,2,全面性发作,generalized seizures,意识丧失,强直阵挛发作,肌阵挛发作,阵挛发作,强直发作,失张力发作,失神发作,1m,开始,3m20s,泛化,癫痫患者失去自行终止其发作状态的内在能力,一次癫痫发作持续,30min,以上,频繁发作,间歇期意识不恢复,超过,30min,癫痫持续状态,status epilepicus,，,SE,惊厥性,SE,convulsive status epileptius,以全身或局部肌肉抽搐为主要表现,非惊厥性,SE,nonconvulsive status epilepticus,以意识障碍,/,精神行为异常为主要表现,癫痫性电持续状态,electrical status epilepticus,脑电图持续性棘慢波发放,30,分钟以上,无临床发作,癫痫持续状态的相关概念,癫痫持续状态的,相关概念,连续性癫痫发作,serial seizures,发作频繁,发作间期意识恢复,生命体征正常,SE,不少见的儿科急症,癫痫病人的,36,急慢性脑病均可并发,SE,60,发生在,5,岁以内,新生儿和婴儿,SE,发生率高,易误漏,(esp.,非惊厥性,),病因,高热惊厥,20,癫痫,30,慢性中枢神经系统疾病,20,多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经系统异常,急性症状性癫痫持续状态，,30,高危因素,癫痫,早发（,30min,，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态,ILAE,2001,定义,一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态,时间界定,5min,？,（,从实际临床操作角度）,“癫痫持续状态”实为“癫痫发作持续状态”，并非仅限于,癫痫患者,癫痫持续状态,-,定义,28,癫痫持续状态,Status,Epilepticus,(SE),SE,的定义,SE,的分类,SE,患者的病因评估,惊厥性,SE,的治疗,非惊厥性,SE,的处理,29,根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类,根据癫痫发作类型分类,根据癫痫发作病因分类,癫痫持续状态,-,分类,30,根据癫痫发作持续时间及治疗反应,早期,SE,(Impending SE,Early,SE),5min,确定性,SE,(Established SE),30min,难治性,SE,(Refractory SE,RSE),对二线治疗无效，需全身麻醉治疗,通常,60min,超难治性,SE,(Super RSE),全身麻醉治疗,24h,仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发,5min,30min,60-120min,早期,SE,确定性,SE,难治性,SE,超难治性,SE,癫痫持续状态,-,分类,31,根据癫痫发作类型,惊厥性,SE,Convulsive SE(CSE),全面性,Generalized CSE,局灶性,Focal CSE,非惊厥性,SE,Non-convulsive SE(NCSE),需满足,明确的和持久的,(30min),行为、意识状态或感知觉改变,通过临床或神经心理检查证实上述改变,EEG,持续或接近持续的阵发性放电,不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等,分类,可以活动的患者,Ambulatory NCS,(,如,:,癫痫患者不典型失神持续状态,),危重患者,(,如,CSE,治疗后、脑炎等,),癫痫持续状态,-,分类,32,根据癫痫发作的病因分类,类型,定义,举例,急性症状性,Acute,symptomatic,SE,由急性脑病,、,脑损伤或全身性急性病因导致,脑膜炎、脑炎，电解质紊乱、缺氧、外伤、中毒、卒中等,远期症状性,Remote,symptomatic,SE,与既往脑损伤或静止性脑部病灶有关,脑发育异常、既往脑损伤、围产期脑损伤、染色体病等,进行性脑病,Progressive,SE,与累及脑部的进展性疾病有关,遗传代谢性脑病、神经变性病,热性,Febrile,符合儿童热性惊厥诊断标准,热性惊厥,隐源性,/,特发性,Cryptogenic,/,idiopathic,原因不明或与遗传基因有关,/,癫痫持续状态,-,分类,33,癫痫持续状态,Status,Epilepticus,(SE),SE,的定义,SE,的分类,SE,患者的病因评估,惊厥性,SE,的治疗,非惊厥性,SE,的处理,34,新发生的,SE,（既往无癫痫发作病史）,血电解质,V-EEG,头颅影像学,如临床怀疑相关疾病,血,/,尿毒物检测,遗传代谢相关检查,如伴有发热,血常规、,CSF,癫痫持续状态,-,病因评估,35,癫痫患者的,SE,抗癫痫药血浓度,血电解质,V-EEG,根据情况复查头颅影像学,如伴有发热,血常规、,CSF,癫痫持续状态,-,病因评估,36,癫痫持续状态,Status,Epilepticus,(SE),SE,的定义,SE,的分类,SE,患者的病因评估,惊厥性,SE,的治疗,非惊厥性,SE,的处理,37,治疗原则,尽早治疗，遵循,SE,处理流程，尽快终止发作,查找,SE,病因，如有可能进行对因治疗,支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,38,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,39,院前治疗,Out-of-hospital managements,无静脉通路,首选苯二氮卓类,地西泮,(,DZP),直肠,咪达唑仑,肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜,目前国内尚无鼻腔粘膜剂型,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,40,院内治疗,In-hospital managements,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,41,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,院内治疗,In-hospital managements,42,院内治疗一线药物,苯二氮卓类,IV,通路未建立,地西泮(,DZP),直肠,咪达唑仑,(MDZ),0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔,IV,通路已建立,劳拉西泮,(LZP)0.1mg/kg(,最大,5mg)iv 1min,（国内尚无）,地西泮,(DZP),(,最大,10mg),iv,给药后观察,5min,，如仍发作可重复一次,40%,一线治疗可终止发作,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,43,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,院内治疗,In-hospital managements,44,院内治疗二线药物,苯妥英或磷苯妥英,苯妥英,(PHT),15-,2,0 mg/kg,(,1mg/kg/min)(max 50mg/min),磷苯妥英,(,FosPHT,),15,-,18,mg/kg IV,(,3 mg/kg/min,),(max 150 mg/min),注意：心血管不良反应、监测血药浓度,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,45,院内治疗二线药物,苯巴比妥,15-20mg/kg IV at 2 mg/kg/min(max 60mg-100/min),新生儿作为一线，儿童常用,注意：镇静、低血压、呼吸抑制,丙戊酸,（临床经验尚不足）,20-40 mg/kg at 5mg/kg/min(10min,以上）,注意：怀疑遗传代谢疾病患者慎用,左乙拉西坦（临床经验尚少，国内暂无静脉剂型）,40 mg/kg IV at 5mg/kg/min,（,15min),小样本前瞻性研究表明有效,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,46,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,院内治疗,In-hospital managements,难治性,SE,47,院内治疗三线药物,主要药物,咪达唑仑,戊巴比妥,硫喷妥,丙泊酚,发作终止后维持至少,24,小时（,EEG,达到暴发抑制状态）,添加口服抗癫痫药物（如：,TPM,，,VPA,，,LEV,）,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,48,院内治疗三线药物,咪达唑仑,剂量,推注，继之维持,优点,抗癫痫效应肯定，起效快,药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）,缺点,低血压、心脏呼吸抑制,耐药风险,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,49,院内治疗三线药物,戊巴比妥,3-5mg/kg,负荷，继之,0.3-3 mg/kg/h,硫喷妥,2-3mg/kg,负荷，继之,优点,临床实践经验较长,可导致体温降低,理论上可能具有脑保护作用,缺点,药代动力学特点（,0,级动力学，蓄积，药物相互作用）,低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,50,院内治疗三线药物,丙泊酚,1-2mg/kg,负荷，,5min,可重复,，,最大累积,10mg/kg,，继之,4-10mg/kg.h,(,如,48hr,48hr,尤其儿童，合用激素及儿茶酚时）,注射部位疼痛,可诱发不自主动作（如肌阵挛）,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,51,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,院内治疗,In-hospital managements,超难治性,SE,52,院内治疗,-,其他治疗（针对超难治性,RSE),目前尚缺乏公认是有效手段,积极寻找病因,可以尝试,免疫治疗,如：,甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等,MgSO4,生酮饮食治疗,利多卡因,低温治疗,某些病例尝试外科治疗,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,53,院外或无,IV,通道,咪达唑仑（肌注）,OR,地西泮,(,直肠）,院内（有,IV,通道）,地西泮,IV,推注，,观察,5min,仍发作可重复,1,次,给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图,仍发作,苯巴比妥,IV,OR,丙戊酸,IV,10min,），之后,1-2mg/kg.h,肝功能损害，怀疑遗传代谢病慎用，监测血药浓度,56,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,治疗药物用法及注意事项（续）,药物,用法,注意事项,硫喷妥,2-3mg/kg,静推，之后,3-5mg/kg.h,低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄积毒性,戊巴比妥,3-5mg/kg,，之后,0.3-3mg/kg.h,低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄积毒性,丙泊酚,1-2mg/kg,静推，,5min,可重复，累计最大,10mg/kg,，之后,4-10mg/kg.h,（如持续输注,48h,最大速度,5mg/kg.h,）,丙泊酚输注综合征,氯胺酮,1.5mg/kg,静推，,5min,可重复，最大,4.5mg/kg,，之后,1.2-7.5mg/kg.h,尚未广泛使用；可诱发不自主运动；呼吸抑制相对轻；增加心肌收缩力；唾液等分泌物增多,利多卡因,1-2mg/kg,静推，之后,2-4mg/kg.h,维持,心律失常,57,癫痫持续状态,Status,Epilepticus,(SE),SE,的定义,SE,的分类,SE,患者的病因评估,惊厥性,SE,的治疗,非惊厥性,SE,的处理,58,VEEG,监测对于,NCSE,患者的判断及治疗是必需的,病因治疗至关重要,目前缺乏,NCSE,处理的统一流程，需个体化治疗,主要处理原则,积极寻找病因，进行病因治疗,对于癫痫患者的,NCSE,可临时应用苯二氮卓类药物，并进行口服抗癫痫药的调整,对于危重患者,CSE,后的,NCSE,，治疗原则同,CSE,对于缺氧后脑损伤患者,NCSE,，尤其伴有低血压者，治疗可相对保守,癫痫持续状态,-,非惊厥性,SE,的处理,59,