糖尿病的胰岛素治疗-(2).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病的胰岛素治疗,胰岛素的基础,胰岛素的临床应用,胰岛素的治疗策略,胰岛素的来源,胰岛素是由胰岛中,B,细胞分泌,的肽类激素,胰岛素单体,胰岛,胰腺,胰岛素的结构,两个肽链分别为,21,个氨基酸组成的,A,链和,30,个氨基酸组成的,B,链,猪胰岛素与人胰岛素仅在,B,链第,30,位氨基酸上有所不同，牛胰岛素在,A,链上还有两个氨基酸不同。,人胰岛素的一级结构,胰岛素的合成与分泌,合成胰岛素原，由胞吐作用经细胞膜释放入血,释放过程中脱去一段,C,肽，形成,A,、,B,链结构的胰岛素,血液中内生胰岛素和,C,肽的比例是对等的,胰岛素原,C,肽,B,链,A,链,C,肽,B,链,A,链,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相,细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱,第二时相：延迟分泌相,快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time(mins),第一时相,第二时相,时间(分钟),血浆胰岛素,mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,胰岛素的代谢与分解,半衰期：4,5分钟,清除：主要在肝脏和肾脏清除,流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解,肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2,胰岛素的主要代谢作用,一、碳水化合物代谢,增加葡萄糖利用,减低糖异生,增加糖原合成,二、脂肪代谢,增加脂肪合成,减少脂肪分解,降低酮体生成,三、蛋白代谢,增加蛋白合成,降低蛋白分解,核心作用：,降血糖,胰岛素的历史,1889,年 胰腺与糖尿病的关系：德国两医生发现切除狗的胰腺能引起糖尿病,1921,年 制备出胰岛素：,Banting,和,Best,从狗提取出胰岛素，并,22,年第一次在,1,型糖尿病患者使用，,23,年获诺贝奖,1926,年 重结晶胰岛素于,40,年代开始广泛应用,1936,年 与鱼精蛋白、重金属锌结合,延长胰岛素作用时间,1946,年,NPH,：,N,中性,;P,鱼精蛋白,;,H,Hagedorn,-,发明者,1961,年 中性胰岛素,1963,年 从人体胰腺提取及分离人胰岛素,1970,年 单峰胰岛素：胰岛素原被发现,引发胰岛素提纯技术的发展,(,层析技术,),1973,年 单组份胰岛素：离子交换技术、分子筛技术,1980,年 半生物合成人胰岛素：化学修饰，酶切割技术,1981,年 生物合成人胰岛素：基因重组,(,rDNA,),1992,年 胰岛素类似物：赖脯胰岛素、门冬胰岛素,(,诺和锐,TM,),、地特胰岛素、甘精胰岛素,胰岛素的基础,胰岛素的临床应用,胰岛素的治疗策略,胰岛素治疗的适 应 症,1型,DM,2,型,DM,急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等,肝、肾功能严重损害,不能耐受口服降糖药,口服降糖药疗效减弱，磺脲类药物失效,口服降糖药效果渐差，可合用或改用胰岛素,空腹血糖大于250,mg/dl,糖尿病合并妊娠,其它因素引起的糖尿病，如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、,伴糖代谢遗传的一些遗传性疾病的糖尿病,高血糖时都可以用,胰岛素的种类,生理胰岛素作用模式,可溶人胰岛素,双相人胰岛素,30R,NPH,胰岛素制剂的比较,长效胰岛素类似物,超短效胰岛素类似物,我们需要什么样的胰岛素？,快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌,长时间起效，模拟基础胰岛素分泌,双相胰岛素，同时模拟基础和餐时胰岛素分泌,胰岛素的基础,胰岛素的临床应用,胰岛素的治疗策略,模拟生理性胰岛素基础,-,餐时分泌模式,根据不同患者制定个体化方案,控制血糖在理想范围,胰岛素,治疗的策略,胰岛素治疗方案调整,胰岛素,起始治疗,:,进一步强化,降糖治疗,:,1,IDF Clinical Guidelines Task Force.International Diabetes Federation,2005.,2,National Collaborating Centre for Chronic Conditions.London:Royal College of Physicians,2008.,3,Nathan et al.Diabetes Care 2009;32:193203.,基础餐时,多次胰岛素,预混胰岛素,T,I,D,预混胰岛素,BID,基础胰岛素,+OADs,OAD,不达标,患者,方案一：口服药,+,基础胰岛素治疗,睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；口服药控制餐后血糖,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平,U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,基础胰岛素,口服药,口服药,口服药,早餐,继续使用口服降糖药物,晚,10,点后使用中效或长效胰岛素,初始剂量为,0.2U/kg,或,10U,根据患者,空腹血糖,水平调整胰岛素用量,3,5,日调整一次剂量，每次调整量在,1,4U,空腹血糖控制在,4,7mmol/L(,个体化,),如三个月后空腹血糖控制理想但是,HbA,1c,不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案,2016,中国,2,型糖尿病防治指南,基础胰岛素治疗方案,病人简单操作的,1-2-3,剂量调整方案,首先锁定空腹血糖,FBG,到,100mg/dL,每次增加,2 IU,每,3,天一次,FBG 5.6mmol/L 100mg/dl,起始剂量,3,天,2 IU,3,天,3,天,3,天,3,天,2 IU,2 IU,2 IU,2 IU,如果连续,3,天,FBG,100mg/dL,，剂量增加,2 IU,如果连续,3,天,FBG,180mg/dL,，剂量增加,4 IU,时间,剂量,(IU/,天,),Yki-Jarvinen H,et al.Diabetogia,2006,49(3);442-451,医生,简单应用的,2-4-6-8,剂量调整方案,从每天,0.2IU/kg,甘精胰岛素开始，每周调整剂量,Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.,从每天,0.2IU/kg,甘精胰岛素开始，每周调整剂量,从每天,0.2IU/kg,甘精胰岛素开始，每周调整剂量,从每天,0.2IU/kg,甘精胰岛素开始，每周调整剂量,从每天,0.2IU/kg,甘精胰岛素开始，每周调整剂量,从每天,0.2IU/kg,甘精胰岛素开始，每周调整剂量,FBG,5.6mmol/L,调整剂量（,IU/,日）,+8,+6,+4,+2,连续六天自我监测,FBG,无严重低血糖或即时血糖,4.0mmol/L,10.0mmol/L (180mg/dL),7.8-9.9mmol/L (140-179mg/dL),6.7-7.7mmol/L (120-139mg/dL),5.6-6.6mmol/L (100-119mg/dL),从每天,0.2IU/kg,甘精胰岛素开始，每周调整剂量,常见的联用方案,基础胰岛素,格列奈类,/,磺脲类,双胍,-,糖苷酶抑制剂,方案二：预混胰岛素的治疗方案,可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,胰岛素水平,U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,预混胰岛素,预混胰岛素,生理胰岛素分泌,预混胰岛素药代模拟曲线,短效,/,速效成分,中效成分,早餐,午餐,晚餐,停用胰岛素促泌剂,初始剂量为,0.4,0.6 U/kg/,日,，按,1:1,比例分配到早餐前和晚餐前,监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整晚餐前及早餐前胰岛素用量,3,5,日调整一次剂量，每次调整量在,1,4U,直至血糖达标,2016,中国,2,型糖尿病防治指南,预混胰岛素作为起始方案,基础胰岛素,装换为预混胰岛素,停用促泌剂及基础,胰岛素,起始剂量：,基础部分胰岛素总量保持不变,举例：,因预混胰岛素,30,基础胰岛素成分占,70%,，,故起始剂量为原基础胰岛素量,/,0.7,早,晚餐前剂量,11,起始,监测并根据血糖调整胰岛素用量,两次预混胰岛素类似物的不足之处,午饭后血糖不好控制,解决办法：,1.,午餐时加用,格列奈类、,-,糖,苷,酶抑制剂,或二甲双胍,2.,午餐前注射速效胰岛素类似物或预混胰岛素类似物,1.,杨文英 国外医学内分泌学分册,2005,年,5,月第,25,卷第,3 190-192,一天三次注射中效部分叠加少，且,午餐一般从小剂量开始（,46u,）,晚餐后血糖控制好的患者，晚餐前胰岛素可能要减量,诺和锐,30,人胰岛素,30R,午餐,白天,夜间,预混,门冬或赖脯胰岛素,每日三次,预混胰岛素剂量调整,空腹或餐前血糖,(mmol/L),剂量调整,(U),10,+6,参考：专家共识,1,、,RCT,研究,2,3,4,（,INITIATE,、,中国,BIAsp-,1707,研究、中国,BIAsp-3984,研究）,Unnikrishnan,et al.,Int,J,Clin,Pract,2009;63:15711577.,Raskin,et al.Diabetes Care,2005;28:260-5,.,Wenying,Yang et al,Diabetes Care.2008;31:852-856,.,Yang,wenying,et al.,J Diabetes Investig 2016;7:,8593,.,Diabetes,Obes,Metab,2009;11:,27-32,。,方案三：基础,-,餐时胰岛素治疗,方案组合,基础胰岛素,长效,胰岛素（甘精,或,地特）,餐时胰岛素,速效,胰岛素类似物或短效人胰岛素,基础胰岛素,作用时间能维持,24,小时，持久稳定控制空腹血糖,低血糖风险小,餐时胰岛素,满足生理性餐时胰岛素的需要，有效控制餐后血糖，低血糖风险小,可根据进食情况灵活调整注射方式,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,8:00,12:00,8:00,基础胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,血浆胰岛素,Mayfield JA.American Family Physician 2004;70(3):399-500,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,中华糖尿病杂志,.2014;6(7):447-498.,基础,-,餐时胰岛素治疗方案,基础,-,餐时胰岛素,治疗剂量,潘长玉主译,.Joslin,糖尿病学 北京：人民卫生出版社，,2005.5.P684,剂量分配：,早餐前 全天总量的,20%,午餐前 全天总量的,20%,晚餐前 全天总量的,20%,睡前 全天总量的,40%,睡前一,长效,早餐,午餐,晚餐,示意图,长效,速效,起始剂量：,未应用过胰岛素治疗：,0.5U/,公斤体重,/,天,正在应用其它胰岛素治疗方案者，全天胰岛素总量不变,持续性皮下胰岛素输注,(CSII),可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的,基础输注量和餐前大剂量,人工胰腺,一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置,.,通过 植入的葡萄糖感受器随时监测血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素,方案四：胰岛素泵（,CSII,）,方案四：胰岛素泵（,CSII,）,运动时使用减量的基础率,基础率：预设的持续输注的速,(,短,),效胰岛素满足代谢需要,补充大剂量,:,解决高血糖,大剂量,:,提供进食碳水化合物所需的胰岛素,Meal Bolus,6,5,4,3,2,1,增加基础率，,防止黎明现象,12am,12am,12pm,4am,8am,12pm,4pm,8pm,12am,胰岛素的单位,采用连续皮下胰岛素输注方式,符合生理需要,适用于,胰岛素敏感，容易发生低血糖,的患者,多用于,1,型糖尿病患者,费用昂贵,方案四：胰岛素泵（,CSII,）,采用连续静脉微量泵输注胰岛素,使用胰岛素：人短效胰岛素（诺和灵,R,）和门冬胰岛素（诺和锐）,适用于需要,皮下微循环欠佳、快速降血糖,的患者,患者不自由，监测血糖频繁,方案五：胰岛素微量泵泵入,方案五：胰岛素微量泵泵入,用法：,胰岛素,50u+,生理盐水 至,50ml,微量泵泵入,12u/h,起,根据血糖下降水平来调整速度,开始使用可以监测血糖,Q1H,，了解血糖下降速度后再延长监测间隔,血糖（,mmol,/L,）,速率（,U/h,）,4.17,0.51,7.110,12,1014,23,14.120,35,20,56,胰岛素治疗的发展趋势,血糖控制目标越来越接近生理,胰岛素制剂及其作用模式越来越接近生理,胰岛素注射装置及给药模式越来越简便接,近无痛,低血糖反应,体重增加,：,与糖代谢改善、食欲增加、合成代谢作用、水肿有关；类似物较轻,轻度水肿,：,钠潴留作用,视力模糊,：,晶状体屈光改变，数周内自然恢复,脂肪营养不良,：,免疫副反应；,注射部位呈皮下脂肪萎缩或增生；,停止注射后部分可缓慢自然恢复,过敏反应：,对外源性,Ins,和溶剂中载体基质的免疫反应；,局部反应为主，,全身反应（寻麻疹、过敏性休克）少见；基因重组人,Ins,少见,胰岛素治疗副作用,胰岛素是目前唯一降血糖的激素,针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案,胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进,胰岛素治疗强调个体化,总结,谢谢您的聆听！,