慢性咳嗽的诊断与治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,慢性咳嗽的诊断与治疗,1,咳嗽的重新认识,重视慢性咳嗽的病因诊断,慢性咳嗽的病因诊断及程序,慢性咳嗽病因的特异性治疗方案,慢性咳嗽经验性的治疗,2,1977,年,发表了有关咳嗽的详细综述,（,Arch Intern Med 1977;137:1186-91,）,引入系统诊断程序的概念,咳嗽的研究走进现代水平,咳嗽诊治研究的大事记,1998,年,首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布,（,CHEST 1998;114,Supplement:133S-181S,）,参与该制定指南的委员会成员来自世界各地：澳大利亚,加拿大,英国,美国,2005,年,中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布,(,中华结核和呼吸杂志,.2005;28(11):738-44),2006,美国咳嗽诊治循证指南修订版发表（,CHEST 2006;129,Supplement:1S-292S,）,指南一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义,新术语：,以上呼吸道咳嗽综合征（,UACS,）替代鼻后滴流综合征（,PNDS,）,使用不明原因的咳嗽（,Unexplained cough,）替代特发性咳嗽,3,“,五脏六腑皆令咳，非独肺也,”,。,“,肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣,风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，,自外击之则鸣；,劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之,则亦鸣,”,。,-,医学心悟,4,咳嗽病因复杂 涉及不同解剖系统,呼吸系统,耳鼻咽喉,消化系统,心血管系统,除主要分布于上、下呼吸道外，尚存在于鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处。,传入、传出冲动均经迷走神经传导。,5,咳嗽的新认识,咳嗽,=,呼吸系统疾病（气管、支气管炎）,疗效差：多种抗生素治疗无效,费用高：无效的治疗，无益于病人,长期困惑着临床医师,涉及不同解剖部位,(,多系统,):,鼻,气管,肺,胃,食道,分属不同专科,:,呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科,存在各种原因：感染,炎症,过敏,反流,治疗：多方面,(,途径,),各科专家均难于有足够的经验来完整的评估和治疗咳嗽,需要一个科学规范的诊治指导,传统认识,新认识,6,咳嗽的利弊,利：,清除呼吸道大量吸入物,清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液,清除大量异物,弊,：,影响工作、休息,心理负担,导致病情恶化,引发并发症,（心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖,器，骨骼肌，呼吸器官，等多个系统的并,发症）,7,咳嗽对病人的影响,感到明显疲乏,27%,明显感到尴尬难堪,43%,长时间焦虑,53%,延误学习、工作或其他计划,42%,严重影响睡眠,40%,患者有明显厌烦情绪,53%,女性患者因咳嗽诱发尿失禁,48%,广州呼研所,2006,咳嗽是生理保护性反射动作，能将,呼吸道异物或分泌物,排出体外；另一方面也具有病理性，是呼吸系统常见症状之一。,8,咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状，唯一的症状或伴随症状,呼吸专科：,95%,普通内科：,50%,慢性咳嗽：呼吸科门诊量的,10%,38%,感冒一年四季都会发生，,春秋季,是多发期，,美国，成年人咳嗽患病率：,14%-23%,，是就诊原因的首位，每年治疗费用超过,10,亿美元,咳嗽的流行病学,9,2025/12/15 周一,10,广州呼研所,2006,慢性咳嗽诊治现状调查,平均就诊医疗机构数,2.67,最高,15,家,平均就诊达次数,18,次,最高,100,次,曾误诊为,“,慢支,”,、,“,支,气管炎,”,或,“,慢性咽炎,”,76%,曾用抗生素治疗,92%,胸片检查,100%,误诊误治率高如入迷宫,咳嗽的重新认识,重视慢性咳嗽的病因诊断,慢性咳嗽的病因诊断及程序,慢性咳嗽病因的特异性治疗方案,慢性咳嗽经验性的治疗,11,咳嗽的分类,根据病程,急性咳嗽：,8,周,3,周,3-8,周,8,周,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,12,咳嗽的分类和原因,-,急性咳嗽,最常见的病因,普通感冒,其它病因,急性支气管炎,急性鼻窦炎,过敏性鼻炎,慢性支气管炎急性发作,支气管哮喘,13,咳嗽的分类和原因,-,亚急性咳嗽,最常见原因,:,感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）,细菌性鼻窦炎,支气管哮喘等,14,慢性咳嗽的定义,持续,8,周,常规,X,线检查阴性,肺通气功能测定正常,非血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI,诱发者，如未用,ACEI,类药物或已停用,4,周以上仍咳嗽者,无吸烟史（或停止吸烟,4,周）或职业性有害气体或粉尘暴露史,无近期上呼吸道感染，或治疗,8,周以上仍咳嗽者。,15,慢性咳嗽误诊误治严重！,通常诊为,“,气管,-,支气管炎或慢性支气管炎,”,重复不必要的各种检查（影像学）,大量抗菌药物使用,16,慢性咳嗽的常见原因,咳嗽变异型哮喘,(CVA),上气道咳嗽综合征,(UACS),嗜酸粒细胞性支气管炎,(EB),胃食管反流性咳嗽,(GERC),这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的,70%,95%.,17,慢性咳嗽其它病因,较少见,但涉及面广,如：,慢性支气管炎,支气管扩张,支气管内膜结核,变应性咳嗽（,AC,）,心理性咳嗽,18,Irwins RS,et al.Am Rev Respir Dis,，,1990;141(3):640-7.,慢性咳嗽的主要病因构成,n=102,美 国,19,马洪明,等,.,中华结核和呼吸杂志,.2003;26(11):675-8.,广州呼吸疾病研究所专科门诊,n=86,慢性咳嗽的主要病因构成,20,慢性咳嗽的病因构成,广州呼研所，,2006,咳嗽病因,病因分布（,%,）,嗜酸细胞性支气管炎,22%,（,51,例）,鼻炎,/,鼻窦炎,17%,（,39,例）,咳嗽变异型哮喘,14%,（,31,例）,变应性咳嗽,12%,（,28,例）,胃食管反流,12%,（,27,例）,慢性咽炎,8%,（,19,例）,感冒后咳嗽,5%,（,11,例）,慢性支气管炎,4%,（,10,例）,支气管扩张症,1%,（,2,例）,左心衰竭,0.5%,（,1,例）,肺间质纤维化,0.5%,（,1,例）,病因未明,4%,（,9,例）,21,慢性咳嗽的主要病因构成,曹国强 中国呼吸与危重监护杂志,2009,；,8,（,6,）,565568,重 庆 三 军 医 大,N=233,22,初诊,患者主要因咳嗽，伴有或不,伴咳痰、发热等症状求医,临床评估,咳嗽已持续多,长时间？,咳嗽时间,20%,。,（,3,）支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。,（,4,）排除其他原因引起的慢性咳嗽。,肺通气功能,和,气道高反应性,检查是诊断,CVA,的,关键方法,26,上气道咳嗽综合征,(UACS/PNDS)1,1.,定义,:,是指由于鼻部疾病引,起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚,至反流入声门或气管，导致以咳,嗽为主要表现的综合征。,2.,临床表现：,除了咳嗽、咳痰,外，,PNDs,患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、,频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有,时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽。通常发病前,有上呼吸道疾病（如感冒）史。,27,上气道咳嗽综合征,(UACS/PNDS)2,3.,诊断：,引起,UACS,的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、,常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻,炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。,诊断标准：,（,1,）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡,后较少咳嗽。,（,2,）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感。,（,3,）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。,（,4,）检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。,（,5,）经针对性治疗后咳嗽缓解。,28,嗜酸粒细胞性支气管炎,(EB),1.,定义：,一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特,征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。,2.,临床表现：,主要症状为慢性刺激性咳嗽，,常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许,黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、,灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发,因素。,29,嗜酸粒细胞性支气管炎,(EB),3.,诊断标准：,（,1,）慢性咳嗽，多为刺,激性干咳，或伴少量黏痰。,（,2,）,X,线胸片正常。,（,3,）肺通气功能正常，,气道高反应性检测阴性，,PEF,日间变异率正常。,（,4,）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例,0.03,。,（,5,）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。,30,胃食管反流性咳嗽,(GERC),1.,定义：,因胃酸和其他胃内容物反流进,入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。,2.,临床表现：,典型反流症状表现为胸骨,后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误,吸的,GER,患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉,部症状。临床上也有不少,GERC,患者没有反流,症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多,发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏,痰。,31,胃食管反流性咳嗽,(GERC)2,3.,诊断：,患者咳嗽伴有反流相关症状或进食,后咳嗽，对提示诊断有一定意义。诊断标准：,（,1,）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。,（,2,）,24h,食管,pH,值监测,Demeester,积分,12.70,，和（或）,SAP75%,。,（,3,）排除,CVA,、,EB,、,PNDs,等疾病。,（,4,）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,32,变应性咳嗽（,AC,）,1.,定义：,临床上某些慢性咳嗽患者，具有一,些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗,有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或,EB,，将,此类咳嗽定义为,AC.,。,2.,临床表现：,刺激性干咳，多为阵发性，白,天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容,易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。,33,变应性咳嗽（,AC,）,2,3.,诊断标准：,目前尚无公认的标准，以下标准供参考。,（,1,）慢性咳嗽。,（,2,）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。,（,3,）具有下列指征之一：,过敏物质接触史；,SPT,阳性；,血清总,IgE,或特异性,IgE,增高；,咳嗽敏感性增高。,（,4,）排除,CVA,、,EB,、,PNDs,等其他原因引起的慢性咳嗽。,（,5,）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。,34,CVA,EB,AC,鉴别的参考指标,CVA,EB,AC,气道高反应性,+,-,-,2,激动剂治疗,+,-,-,痰嗜酸粒细胞,+,+,-,IgE,SPT,+/-,+/-,+,过敏，特应性表现,-,-,+,35,感冒后咳嗽,1.,定义：当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延,不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。,2.,临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏,液痰，可以持续,38,周，甚至更长时间。,X,线胸片检查无,异常。,感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。抗菌药物,治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺,H1,受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感,冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入,或者口服糖皮质激素治疗，如,1020mg,泼尼松（或等量,其他激素）,37d.,36,病因诊断应遵循以下几条原则,1,重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。,2,根据病史选择有关检查，由简单到复杂。,3,先检查常见病，后少见病。,4,诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如,前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性,治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无,效时再选择有关检查。,37,评估慢性咳嗽的检查手段,X,线胸片和肺功能是必需的,临床上咳嗽病因不明而肺功能正常者需行支气管激发试验,在可能有异物吸入的患者需行纤支镜检查,HRCT,在其他检查正常者是有必要的,食管,24h pH,监测,外周血嗜酸细胞、总,IgE,、过敏原检测,诊断性治疗对可能的慢性咳嗽病因的确立是必不可少的,治疗效果要正确评估,38,慢性咳嗽病因诊断程序,涉及多达,11,项的检查,绝大多数医院不具,备咳嗽诊断条件,39,咳嗽的重新认识,重视慢性咳嗽的病因诊断,慢性咳嗽的病因诊断及程序,慢性咳嗽病因的特异性治疗方案,慢性咳嗽经验性的治疗,40,主要咳嗽病因的特异性治疗方案,咳嗽变异性哮喘,CVA,吸入糖皮质激素治疗,上气道咳嗽综合征,UACS/,PNDS,普通感冒,非变应性鼻炎,血管舒缩性鼻炎,常年性鼻炎,首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减充血剂（盐酸伪麻黄碱）,变应性鼻炎,首选第二代抗组胺药（氯雷他定、阿斯咪唑）,鼻腔吸入糖皮质激素,;,色甘酸钠吸入、环境控制、避免变应原刺激,慢性鼻窦炎,抗生素,3W;,第一代抗组胺剂,+,减充血剂,3W;,鼻用减充血剂,1W;,鼻吸入糖皮质激素,3,个月,嗜酸粒细胞性支气管炎,EB,吸入糖皮质激素,胃食管反流性咳嗽,GERC,生活方式调整、抑酸药、促动力药,变应性咳嗽,AC,吸入或短期（,37d,）口服糖皮质激素,41,咳嗽的重新认识,重视慢性咳嗽的病因诊断,慢性咳嗽的病因诊断及程序,慢性咳嗽病因的特异性治疗方案,慢性咳嗽经验性的治疗,42,慢性咳嗽经验治疗临床研究,研究单位,上海同济大学附属同济医院,研究目的,：,观察经验性三步法治疗慢性咳嗽的有效性,治疗方法,：每部一周,第一步：阿斯美,2,粒，,tid,西替利嗪,10mg,，,qn,第二步：强的松,25mg,qd x 1,周,有效者普米克都保,200 mg,，,bid,第三步：奥美拉唑,20mg,bid,吗丁啉,10mg,，,tid,余莉等，,Respirology,，,2007,43,阿斯美药理作用,1,个药物、,4,种成分、,5,大作用,44,第一步,(,阿斯美西替利嗪,)CVA,，,UACS/PNDS,无效,第二步,(,皮质激素,),EB,，,CVA,第三步,(,奥美拉唑吗丁啉,),GERC,上海同济医院慢性咳嗽,经验性三步治疗方法,无效,步 骤 药 物,目 标,慢性咳嗽经验治疗临床研究,余莉等，,Respirology,，,2007,45,咳嗽变异性哮喘的治疗原则,MORICE AH,et al.Thorax(2006)61(Suppl.1):i1-124.Peter V./,Dicpinigaitis,et,.Chest 2006;129;75-79/,中华医学会,.,中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413/,Respirology,(2006)11(Suppl.4)S135S136/,Eur Respir J 2004;24:481492,咳嗽变异性哮喘的治疗总体与典型哮喘相似,权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似,46,咳嗽变异性哮喘应及早给予抗炎治疗,抗炎治疗,糖皮质激素,（,ICS,）,ICS,+,LABA,47,糖皮质激素的作用,以吸入给药为主，吸入激素（,ICS,）可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性,早期应用吸入激素可能会延缓咳嗽变异性哮喘向典型哮喘发展,美国胸科医师学会,ACCP,建议,:,咳嗽变异性哮喘一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素（,A,类证据）,Weili,Wei,et,al.Respiration,2009;77:259-64.,Diagnosis and management of,cough:ACCP,evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s.,48,Chaudhuri,R,et al.,J Allergy Clin Immuno 2004;113:1063-70.,.,Fujimura M,et al.Cough,2005;1:5.,1,0.1,10,1000,100,PC,20,FEV,1,(mg/ml),ICS,治疗组,1.80,（,1.36,）,10.7,（,1.63,）,P0.0001,治疗前 治疗后,吸入性糖皮质激素有效治疗,CVA,的炎症和气道高反应,吸入氟替卡松能显著减少咳嗽变异性哮喘患者痰中嗜酸粒细胞，缓解炎症反应,*P0.0001,*,*,49,吸入性糖皮质激素有效预防,CVA,进展为典型哮喘,10%,0%,20%,40%,30%,50%,CVA,进展为典型哮喘的比例,使用二丙酸倍氯米松,治疗组,N=35,未使用二丙酸倍氯米松,治疗组,N=20,5.7%,30.0%,P0.02,Fujimura M,et,al.Thorax,2003;58:1418.,50,糖皮质激素,+,支气管舒张剂,大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入,小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂,（,2,-,受体激动剂或氨茶碱等）即可，,或用两者的复方制剂，如氟替卡松,/,沙美特罗，,必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。,治疗时间不少于,8,周。,咳嗽的诊断与治疗指南（,2009,版）,咳嗽的诊断与治疗,.,中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413,51,舒利迭有效改善,CVA,咳嗽症状和气道高反应性,20%,0%,40%,80%,60%,100%,患者比例自基线的变化（,%,）,哮喘症状改善,气道高反应性降低,80.3%,86.7%,N=77,例,研究纳入了,77,例咳嗽变异性哮喘患者，给予沙美特罗,/,氟替卡松,50/100 g,每晚,1,次，吸入治疗。治疗后,4,周进行支气管激发试验和哮喘控制测试（,ACT,），结果显示舒利迭治疗能显著改善患者症状，降低气道高反应性。,雒志明等,.,临床肺科杂志,.2009;14(4):443-444.,52,102,例,第一步,（,阿斯美,+,西替利嗪,）,控制,69,例,（,67.6%,）,3,例,（,2.9%,）,显效,30,例（,39.4%),无效,第二步,（,皮质激素,）,控制,无效,17,例,13,例,（,12.7%,）,第三步,（,奥美拉唑,+,吗丁啉,）,控制,无效,控制,12,例（,11.8%,）,5,例,（,4.9%,）,3,例,（,2.9%,）,经验性三步疗法,70.5%,53,谢 谢 ！,54,