胰腺炎的营养支持.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,营养支持在急性胰腺炎中的作用,急性重症胰腺炎（,Severe Acute,Pancreatitis,SAP,）,1,胰腺炎目前治疗的焦点,2,胰腺炎的代谢状态,3,肠黏膜屏障的概念几意义,4,免疫营养在,SAP,中的作用,5,营养支持的途径及选择,急性重症胰腺炎的治疗焦点,1,发病率,30-50/10,万,/,年,2 15-20%,为重症、坏死性胰腺炎，死亡率,最低,15%,，仍有,50%,以上的报道,3,SAP,病程似乎为两个期，,一期：受系统性炎性介质的影响发生的临床反,应，可发展成多器官功能衰竭、死亡，,二期：机体防御及治疗未能逆转上述过程时可,发生局部并发症如感染性胰腺坏死及胰,腺脓肿,4,预防性应用广谱抗菌素似乎可以降低死亡率,5,目前在病因上缺少病生理学证据,6,治疗：预防并发症、控制症状,纠正水电解质,紊乱，对呼吸、循环、肾功能的支持。,7,由于胰腺炎的高分解代谢状态，增加了能量,的需要、蛋白质的分解、脂解及降低对葡萄,糖的耐受，营养状态的恶化使机体抵抗力、,免疫力、抗院内感染能力均降低，是胰腺炎,出现合并症的原因之一。,8,现代对胰腺炎着眼于产生系统性高炎症状态机制的,辨认，无药物可直接阻断起潜在病生理学过程以改,变临床状态，仅限于对各个器官的支持，也无预测,其严重性的设备,炎性介质及其他活性物质,介质,作用,细胞活性物,TNF,其他介质的有效活性物，造成血管破坏,IL-1,激活所有介质，造成发热、心率快、血,压下降、体液外渗,IL-6,提高机体的炎性反应，反应机体的炎性,状态及急性胰腺炎的预后判断,IL-8,激活白细胞（中性粒细胞）产生自由基,造成组织崩解,IL-10,抗感染介质,其他介质,PAF,造成血管渗漏，激活白细胞,Leukotrine,调节脂质结构,NF KB,调节细胞内原感染调节物,SIRS,（,系统性炎性反应综合征）,是对机体有益的防御反应，表现为发热、心率快、,呼吸急促、轻度酸硷平衡失调，过激反应可导致,多器官功能低下综合征（,MODS,），,感染,微循环障碍 肠萎缩,抗菌素 细菌移位 激活感染性,肠内缺乏刺激物 免疫生物学改变 细胞因子,MODS SIRS,根据,APACHE,评分及,Ranson,评分标准判定,1,APACHE,10,，,Ranson,3,即可诊断为重症胰腺炎,2,APACHE,9,死亡率为零，并发症,6%,，,Ranson,2,81%,患者,7,天时可经口进食，,3,无,一例达到,3,APACHE,10,者,死亡率,19.3%,，并发症,38%,4 APACHE,10,，,Ranson,3,应,考虑应用营养支持,SAP,的代谢状态,1 61%,处于高代谢状态，,REE,可高达,Harris-Benedict,公式计算值的,139%,2 38%,处于正常代谢反应,3,少数处于矛盾性低代谢反应,REE Harris-Benedict,值的,90%,4,败血症可使,REE,增加,5%-20%,5 40%-90%,对葡萄糖不耐受,胰岛素抵抗,即机体对胰岛素的敏感性及反应,性下降。近年来的研究表明,靶细胞表面胰岛,素受体的数量、亲合力降低,胰岛素受体后信,号的传导障碍,以及肌肉组织葡萄糖载体的改,变等等都导致了胰岛素抵抗,而炎症介质是,介导胰岛素抵抗的重要因素,;,糖异生增加。在外科应激条件下,肝糖原异生,路径异常活跃,正常肝脏葡萄糖的生成速度为,2-2,1,5,mg/(kgmin),而外科应激病人的葡萄,糖生成速度为,4,1,4-5,1,1,mg/(kgmin),糖异生的,增加,可能与丙氨酸、甘油等糖异生前体物质,增加,以及炎性介质释放增加有关,;,糖无氧酵解增加葡萄糖完全氧化分解可产生,38,分,子,ATP,但无氧酵解时仅产生,4-6,分子,ATP,。在,SAP,应激条件下,丙酮酸不能进入三羧酸循环,血中乳酸,和丙酮酸同步升高,患者高度依赖葡萄糖无氧代谢供,能,生成的乳酸则由肝脏重新摄取再生成葡萄糖,;,反向调节激素加。胰高糖素、糖皮质激素和儿茶酚,胺等水平增加,;,近年在急性胰腺炎治疗中广泛应用的生长抑素,对血,糖也有显著的影响,。,6 12%-38%,脂肪不耐受及高甘油三脂血症,高脂血症是急性胰腺炎发病的重要原因,而且近,年来高血脂在急性胰腺炎发病原因中的比例越来,越高,;,急性胰腺炎引起的代谢应激,以及胰腺炎引起脂,肪酶释放等困素,均可导致脂肪分解显著增加,血浆,中游离脂肪酸和甘油三脂明显升高。,重症胰腺炎患者造成营养不良的原因,1,应激状态增加了分解代谢、各器官热卡需要量,2,患者自身多种因素限制了外源性营养素的补充，如：,胃张力迟缓、肠梗阻、恶心、呕吐、疼痛等使摄食减,少,3,营养底物利用障碍使摄入营养素不能被利用,4,大量蛋白质从胰腺在腹膜及腹膜后炎性组织中丢失,5,胰腺炎治疗本身须限制营养素的经口摄入,营养不良的后果,正氮平衡与负氮平衡的死亡率分别为,5%,vs,21%,72hr,内、后予以,TPN,分别为,13%,vs38%,肠黏膜屏障的概念,肠道,免疫球蛋白,GLAT,纤维素,外源性,内源性,黏液层,糖蛋层,微生物,蠕动,细胞桥,酶,激素,肠,屏障功能,纤维在肠道屏障中起重要作用,，,是下消化道的特殊营养物，约,50%,小肠细胞和,80%,的结肠细胞需腔内营养供应，纤维在肠道被微生物发酵、分解成短链脂肪酸以营养下消化道，为防止肠黏膜萎缩每天至少提供,10,克纤维。,原因？,肠功能衰竭,MODS,细菌移位 结果？,肠道被称之为,MODS,中“未被引流的脓肿”！肠道充,当了,MODS,的燃料,实验表明肠肠通透性增加、内皮屏障功能减退及其急,性期反应先于菌血症,Buchman,等：健康志愿者接受,14,天,TPN 5,天肠内喂养,结果：,TPN,后黏膜厚度降低，,EN,后明显增加,Groos,等：在慢性胰腺炎患者应用,PN,后发现黏膜萎缩加,重，包括黏膜厚度及绒毛高度。,动物实验：急性胰腺炎鼠输入乳酸林格氏液,48,h,，,分别进,行肠内和肠外营养。,结果：内毒素水平肠内组低于肠外组绒毛高度、,脾及外周血,T,细胞水平肠内组高于肠外组。,肠内缺少刺激物可影响肠内细胞因子的平衡，使,IgA,分泌量减少，因而丧失了黏膜对感染的抵御能力,。,但是在预后和胰腺炎的愈合方面两组之间无差别,然而,EN,在,AP,的早期可耐受性好，降低细菌和毒素的移位,免疫营养防护的作用,营养配方对免疫防护的影响,免疫药理学：,1900,s,成为时尚语言，营养素的选择已,不单纯体现其营养价值，已影响到免疫预防,机制。,谷氨酰胺：,Glutamine,精氨酸：,Arginine,N-3,鱼油：,Omega-3 Fish oil,核苷：,Nucleotides,微量元素：,Trace Elements,维生素,E,、,C,以上物质均可刺激免疫系统，在免疫营养中起重要,作用。,谷,氨酰,胺,谷氨酰胺既往被认为是非必需氨基酸，近来临床和,实验证明在感染、创伤状态下成为必需氨基酸。,1,是细胞增殖的关键营养素,2,炎性细胞和肠内皮细胞的主要燃料,3,其他氨基酸在细胞内的转运者,4,在肌肉中产生，在肌肉营养耗竭时，谷氨酰胺产生,量降低。,5,在危重患者其需要量明显增加，特别是免疫系统。,6,在应激状态下，高分裂细胞对其燃烧需要量增加。,7,在急性胰腺炎时，其血浆含量仅为正常,55%,，肌肉,中仅为,15%,。,8,在败血症状态加入谷氨酰胺可减少细菌移位、维持,正常,GALT,和肠,Ig,-A,水平,多中心实验对谷氨酰胺的安全性、可靠性及病人结果分析表明：谷氨酰胺 可维持氮平衡、促进细胞、减少感染并发症、缩短住院日,精氨酸,目前认为精氨酸 是具有多种生物学功能的半必需氨基酸,1,刺激生长激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌,2,NO,的合成氮源,3,部分调节,T,细胞的免疫功能,4,在胶原合成和伤口愈合中起重要作用,5,在动物实验中发现加入精氨酸 可使胸腺、脾脏增大，,伤口强度增大。,大宗实验尚未表明精氨酸对机体有何影响，但仍建议,在联合免疫营养中应用,-3,脂肪酸,1,存在与鱼油中,2,对心血管系统有正面影响,3,可以减低炎性介质的产生，如,IL-1,、,IL-6,、,TNF,4,通过改变细胞膜脂肪酸成分来调节脂类相关炎性介,质的生物学特性,5,动物及人体实验表明使用鱼油可减少体重丢失、强,化细胞免疫反应、降低感染率、减少住院日,6,但使用鱼油可降低抗过氧化能力，可通过补充,VitE,防止,使用量及时间,1,谷氨酰胺 对危重病人至少,20,克,/,天,人体实验表明；,70,Kg,正常男性，静脉输入,20-40,克,/,天,能维持正常血浆水平,2,精氨酸 静脉或口服,15-30,克,/,天,3,对有感染性并发症和危重病人早期应用是有益处的，,可削弱急性炎性放应，对大的外科手术、创伤和烧伤,病人,24,hr,内应用是理想的，,48,hr,内应用也是可以接受,的,营养途径的选择及方法,重症急性胰腺炎患者的高代谢、高分解代谢,而且病程漫长、长期处于负氮平衡,加及营养,物的代谢紊乱,扰乱内稳定,影响器官的能量,代谢和功能,成为导致脏器功能损害的重要原,因之一。营养支持虽不能改变胰腺炎的病理,过程,但却可使患者较顺利地渡过急性反应期,和感染期,可明显改善预后。,有研究表明：与没有营养支持的常规治疗比较,应用,TPN,后,SAP,患者的死亡率从,45%,下降到,7%,Feller,：,对,200,例急性胰腺炎的回顾分析表,明,TPN,使死亡率从,22%,下降到,14%,。,1,SAP,患者营养支持的重要意义,：,减少胰液分泌,由于胰腺炎症坏死,胰液外渗 大量胰,酶被激活,腐蚀胰腺周围组织,加重胰周炎症和渗出。,禁食胃肠减压,应用适当的营养支持,让胰腺处于休息,状态,减少胰腺分泌,可防止胰周炎症的继续发展。,SAP,患者处于高代谢和高分解状态,能量消耗明显增,高,需要补充足够的营养,避免因营养物摄入不足,引,起额外的分解。,SAP,患者异常的营养物代谢,如高血糖、低蛋白血病、,低钙和低镁等,需要通过适当的营养支持予以纠正。,几乎所有的,SAP,都有不同程度的肠麻痹,胃蠕动迟缓,及十二指肠淤滞,部分患者存在消化道瘘等并发症,胃,肠功能要经过相当长时间才能逐渐恢复,营养物质必,须通过适当的途经补充。,近年来发现,SAP,患者早期的肠内营养有助改,善肠粘膜屏障,降低感染等并发症,许多特殊营,养物,(,如,:,谷氨酰胺、,n-3,脂肪酸等,),可以调,节炎症免疫反应,增强肠粘膜屏障功能,减少内,毒素和细菌易位,有望通过特殊的营养支持,预,防,MODS,。,2,重症急性胰腺炎营养支持的目标,减少胰液分泌,防止坏死和炎症的继续发展,纠正,SAP,所致的营养物异常代谢,在不能进食的条件下,提供合理的营养底物,目标是尽可能将机体组织的分解降低到合理,水平,预防和减轻营养不良,;,通过特殊营养物的营养支持,尤其肠内营养,降,低炎症反应,增强肠粘膜屏障功能,预防肠源性,感染和,MODS,。,3,重症急性胰腺炎不同时期的营养支持策略,（急性反应期、全身感染期和康复期）,1,急性反应期,自发病至,2,周左右,常有休克、,APDS,、,胰性脑,病等主要并发症,主要矛盾是全身炎症反应综合,症,(,SIRS),及其引起的,MODS,。,本阶段营养支持的重点是处理高血糖、高血脂、低蛋白血症以及低钙和低镁血症等代谢紊乱。,营养途径；肠外营养为主,热卡摄入在,1,1,0-1,1,1,倍,REE,或,20,kcal/(kgd),左右,氮量,0,1,2-0,1,24,g/(kgd),在严密检测血脂的情况下,对无高脂血症的患者,可应用脂肪乳剂,如果脂肪廓清良好,糖,/,脂比,例可达到,5:5,。,一周后随着胃肠功能的逐步恢复,腹胀减轻，可,考虑使用肠内营养,2,感染期,2,周至,2,个月左右,主要表现为胰周及腹膜,后广泛的细菌或真菌感染,脓毒症,(,Sepsis),及其,介导的,MODS,。,本期治疗的重点是抗感染和胰周和腹膜后的引流。,本阶段患者依然存在严重的代谢紊乱,特点：高代谢、高分解,持续负氮平衡肌肉脂肪严重消耗,低蛋白血症更加严重，出现严重的营,养不良。,不同程度合并脏器功能不全。,营养支持的重点：提供适当的营养底物,尽可能,将蛋白质的消耗减少到合理水平,防止不合理的,营养支持,给呼吸循环系统和肝脏增加不适当的,负荷。,总热卡：,1,1,2,倍,REE,或,25-30,kcal/kgd,左右,氮量：,0,1,2-0,1,24,g/(kgd),如果脂肪廓清良好,糖,/,脂比例可达到,5:5,。,营养途径应尽可能以肠内营养为主,应想方设法,建立空肠营养入路。,3,康复期 时间为,2-3,个月以后,主要临床表现；后腹膜或腹腔内残余脓腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,个别患者伴有消,化道瘘,但感染得到良好的控制。,营养代谢的特点：营养不良,但逐步恢复到氮平,衡,机体对外源营养物耐受良好,所提供营养物质必须超过机体消耗的营养物质,才,能获得能量和氮量正平衡。,本阶段营养支持的重点是增加营养摄入,获得正,氮平衡。,总热卡摄入在,1,1,5-2,1,0,倍,REE,或,30-35,kcal/(kgd),氮量,0,1,24,0,1,48,g/(kgd),糖,/,脂比例可达到,6:4,。,营养途径以肠内营养为主,最终过渡过经口饮食。,当肠瘘存在,肠内营养无法实施时考虑用肠外营养,营养支持方式：一直存在争论,肠内途径：进入肠道的营养素有刺激胰腺恶化,疾病的潜在危险。,现代研究表明：肠内营养虽未使次类病人进,入正氮平衡，但可增加蛋白合成、增强免疫,能力、调节机体反应力。,SAP,与高血脂症问题,1,高血脂症引发胰腺炎可达,20%,血脂 脂肪酸 与蛋白结合,水解,游离脂肪酸,具有组织毒性,损伤胰腺腺泡细胞,释放脂肪酶,胰腺炎,因为对于此类高脂性胰腺炎或伴高脂血症的重,症急性胰腺炎病人,除了与其他胰腺炎一样的处理外,尚需特别纠正高脂血症,使血脂迅速降。,措施包括,:,停用引起高血脂的药物,禁用脂肪乳剂,必要时需行血浆置换或血脂分离,降,低血脂水平。,十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌,但静脉输注脂肪乳剂并不增加胰液分泌,在实验狗和临床研究中的结果也表明,输注含脂肪乳剂的混合底物是安全的,脂肪乳剂作为混合能源在急性胰腺炎中应用,未发现明显的不良反应。,脂肪乳剂热卡密度高,提供必需脂肪酸,且渗透,压低,对于合并,ARDS,或高血糖的,SAP,病人,由脂,肪提供,30%-50%,的非蛋白热卡。,重症胰腺炎的营养模式,（,PN PN+EN EN,）,+,免疫营养制剂,早期,EN,能影响,SAP,的过程吗？,特殊营养物能免疫预防和调节高炎症状态吗？,肠内营养制剂的选择,初期：以短连或氨基酸制剂为主，,以减少对胰腺腺泡细胞的刺激，减少胰腺负担,如百普素、百普力。,应激期过后，胰腺及胃肠道功能恢复后，可选择,整蛋白制剂（能全力）,足量、平衡、个体化,谢 谢 ！,