葡萄膜炎症状主要体征.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/9/17 Monday,#,葡萄膜炎,第一节 前葡萄膜炎,(,虹膜炎,/,虹膜睫状体炎,),【,症状,】,1.,急性期 眼痛；眼红；畏光或交感性畏光，即光照对侧眼时，患眼发生疼痛；大量溢泪；视力下降。,2.,慢性期 视力下降，由玻璃体碎屑、黄斑囊样水肿、或白内障造成。可有急性期症状的加重时期和缓解时期，如青少年特发性（类风湿性）关节炎（,JIA/JRA,）,【,主要体征,】,房水细胞和房水闪辉，睫状充血，角膜后沉着物（,KP,）,1.,细小,KP,星状的，弥漫性分布于全角膜内皮层。见于疱疹病毒感染、,Fuchs,虹膜异色性虹膜睫状体炎（,FHIC,）、巨细胞病毒性（,CMV,）视网膜炎等。,2.,小的非肉芽肿性,KP,见于人类白细胞抗原（,HLA,）,-B27,相关性葡萄膜炎，眼外伤、青少年特发性（类风湿性）关节炎（,JIA,）、伪装综合征、青光眼倒睫体炎综合征和所有的肉芽肿性疾病。,3.,肉芽肿性,KP,大的、羊脂状,KP,，最长见于下方角膜。见于结节病、梅毒、结核、人工晶体诱发的葡萄膜炎、,Vogt-,小柳,-,原田（,Vogt-Koyanagi-Harada,，,VHK,）综合征等。,【,其他体征,】,1.,低眼压更多见 继发于睫状体的分泌减少。,2.,眼压升高 常见于疱疹病毒感染、人工晶状体诱发的 葡萄膜炎、,Fuchs,虹膜异色性虹膜睫状体炎和,Posner-Schlossman,综合征。,3.,前房内纤维素渗出 见于,HLA-B27,相关性葡萄膜炎或眼内炎。,4.,前房积脓 见于,HLA-B27,相关性葡萄膜炎。,Behcet,病、感染性眼内炎、服用利福布汀（抗结核药）、眼内肿瘤。,5.,虹膜结节 见于结节病、梅毒、结核。,6.,虹膜萎缩 见于疱疹病毒感染,7.,虹膜异色症 见于,Fuchs,虹膜异色性虹膜睫状体炎。,8.,虹膜粘连 特别是,HLA-B27,相关性葡萄膜炎、结节病。,9,带状角膜病变,10.,“,安静眼,”,的葡萄膜炎 见于青少年特发性（类风湿性）关节炎、,Fuchs,虹膜异色性虹膜睫状体炎、伪装综合征,11.,黄斑囊样水肿（,CME,）,【,鉴别诊断,】,1.,后葡萄膜炎的渗出溢入前方,2.,外伤性虹膜炎,3.Posner-Schlossman,综合征,4.,药物性葡萄膜炎,5.,巩膜葡萄膜炎 葡萄膜炎继发于巩膜，常表现为剧烈疼痛,6.,角膜接触镜相关性红眼（,CLARE,）,7.,感染性角膜葡萄膜炎,8.,感染性眼内炎,9.Schwartz,综合征,10.,肿瘤,11.,色素播撒综合征造成的假性葡萄膜炎。,【,病因学,】,一、急性葡萄膜炎,1.,特发性 原因不明,2.HLA-B27,相关性葡萄膜炎,3.,晶状体性葡萄膜炎,4.,手术后虹膜炎,5.,葡萄膜炎,-,青光眼,-,前房积血综合征（,UGH,）,6.Behcet,病,7.,莱姆病,8.,眼前节缺血,9,其他的少见的可引起前葡萄膜炎的疾病 腮腺炎、流行性感冒、腺病毒、麻疹、衣原体感染、钩端螺旋体病、川崎病、立克次体病。,二、慢性前葡萄膜炎,1.,青少年特发性（类风湿性）关节炎（,JIA,）,2.,儿童慢性虹膜睫状体炎,3.Fuchs,虹膜异色性虹膜睫状体炎（,FHIC,）,4.,结节病,5.,单纯疱疹病毒,/,带状病毒感染,6.,梅毒,7.,结核,8.,其他 如麻风、布氏菌病。,【,检查,】,1.,询问病史，对全身疾病做系统性回顾。,2.,全面的眼科检查，包括眼压测量、散瞳查眼底、观察玻璃体有无细胞。,3.,在下述情况下无需实验室检查就可以确诊,（,1,）单眼初次发生轻度的非肉芽肿性葡萄膜炎，病史和检查结果不支持全身性疾病,（,2,）葡萄膜炎患者有明确的全身性疾病，如结节病；或患者正服用可引发葡萄膜炎的药物，如利福布丁,（,3,）临床所见为某些特殊疾病的典型表现，如疱疹性角膜葡萄膜炎、,Fuchs,虹膜异色性虹膜睫状体炎、弓形体病。,4.,对于双侧肉芽肿性葡萄膜炎或复发的病例，病史和检查不能明确病因，则需要做下列非特异性辅助检查。,（,1,）性病实验室试验（,VDRL,）或快速血浆反应素试验（,RPR,）。,（,2,）荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验（,FTA-ABS,）。,（,3,）结核菌素试验（,PPT,）和无变应性反应板。,（,4,）胸部,X,线检查用于排除结节病和结核病。,（,5,）血管紧张素转化酶（,ACE,）。,（,6,）莱姆滴度。,（,7,）血沉。,（,8,）,HAL-B27,5.,如果需要做出特异性诊断，应采用相应的检查。如果预约太对不必要的检查，一部分检查结果可能出现假阳性，干扰诊断。,【,治疗,】,1.,睫状肌麻痹剂,（,1,）轻中度炎症,0.25%,东莨菪碱，日,2,次,（,2,）重度炎症,1%,阿托品，日,2,次。使用阿托品时，应注意患者有发生尿潴留的危险。,2.,眼局部应用类固醇激素,1%,醋酸泼尼松滴眼，根据病情。日,424,次。大多数中重度急性葡萄膜炎患者，在患病早期需要每,12h,点眼,1,次。夜间考虑使用氟美龙眼膏。,对频繁的局部应用类固醇激素无效的重度前葡萄膜炎，应眼周应用长效类固醇激素，如曲安奈德,2040mg,，,Tenon,囊下注射。,3.,如果最大剂量的类固醇滴眼和局部应用长效类固醇无效，或葡萄膜炎为重度、双侧发病，应全身使用类固醇，或考虑免疫抑制治疗，并请葡萄膜炎专家会诊。,4.,治疗继发性青光眼 使用房水生成抑制剂，不使用毛果芸香碱或前列腺素。,产生青光眼的原因有：,（,1,）严重的炎症反应导致小梁网细胞性阻塞,（,2,）粘连形成导致继发性的房角关闭,（,3,）虹膜和前房角的新生血管形成,（,4,）类固醇反应性青光眼,5.,前葡萄膜炎的病因确定之后应给与全身治疗,（,1,）强直性脊柱炎 全身性抗炎治疗，如萘普生等非甾体类抗炎药（,NSAIDs,）；请心内科会诊，心脏肥大、心传导阻滞和主动脉瓣关闭不全的发生率较高；请风湿病科会诊；请理疗科会诊。,（,2,）炎症性肠道疾病 全身应用类固醇或磺胺嘧啶，或二者联合用药。请内科或消化科会诊。,（,3,）,Reiter,综合征 如果有尿道炎，患者及其性伴侣要同时进行抗衣原体治疗。如阿奇霉素,1g,，单次给药。请内科和,/,或风湿病科会诊。,（,4,）银屑病性关节炎 请风湿病科或皮肤科会诊。,（,5,）青光眼倒睫体炎综合征,（,6,）晶体性葡萄膜炎 通常需要手术取出晶体。,（,7,）疱疹性葡萄膜炎,（,8,）,UGH,（葡萄膜炎,-,青光眼,-,前房积血）综合征,（,9,）,Behcet,病,（,10,）莱姆病,（,11,）青少年性特发性（类风湿性）关节炎（,JIA,）,（,12,）儿童慢性虹膜睫状体炎,（,13,）,Fuchs,虹膜异色性虹膜睫状体炎,（,14,）结节病,（,15,）梅毒,（,16,）结核,【,随访,】,1.,急性期，根据严重程度，每,17d,复诊,1,次；稳定期每,16,个月复诊,1,次。,2.,每次复诊时都要检查前房反应和测量眼压。,3.,有眼前黑影或视力下降的患者，需要进行玻璃体和眼底检查。或每,36,个月检查一次。,4.,如果前房反应改善，类固醇滴眼液可逐渐减量。通常每隔,37d,，每天减少,1,次：如日,4,次，用,1,周，减为日,3,次，用,1,周，再减为日,2,次，用,1,周。当前房细胞消失时（房水闪辉可仍然存在），类固醇即可停用。少数情况下，需要长期每日或隔日小剂量类固醇滴眼，以防止炎症复发。泪小点封闭技术有助于提高药效，并减少药物的全身性吸收。前房反应改善后，睫状肌麻痹剂可逐渐减量。在前房细胞消失之前，至少每晚使用睫状肌麻痹剂。,第二节 睫状体平坦部炎,/,中间葡萄膜炎,【,症状,】,眼前漂浮物，视物模糊，畏光或眼表炎症，没有疼痛，多发于,1540,岁，累及双眼。,【,主要体征,】,1.,玻璃体混浊，含有细胞及其碎片。,2.,“,雪堤样,”,改变，白色渗出物覆盖锯齿缘下方和睫状体平坦部；,“,雪球,”,状混浊：细胞样聚集物漂浮在玻璃体下方。,3.,年轻患者可出现玻璃体积雪。,【,其他体征,】,1.,视网膜周边部血管鞘。,2.,视网膜周边部新生血管。,3.,轻度前房炎症。,4.,黄斑囊样水肿。,5.,后囊下白内障。,6.,继发性青光眼。,7.,视网膜前膜。,8.,渗出性视网膜脱离。,【,鉴别诊断,】,1.,特发性睫状体平坦部炎，超过,70%,。,2.,伴发全身性病变，结节病和多发性硬化最常见。还可见于莱姆病、炎症性肠道疾病、弓蛔虫病、猫抓病、肾小管性间质性肾炎和葡萄膜炎。,【,检查,】,1.,胸部,X,线检查、纯化蛋白质衍生的结核菌素（,PPD,）试验、血管紧张素转化酶（,ACE,）、快速血浆反应素（,RPR,）螺旋体抗体吸附荧光测定（,FTA-ABS,）,.,2.,眼底荧光血管造影鉴别是黄斑囊样水肿还是视网膜血管炎。,3.,莱姆病、弓形体病、猫抓病相关的实验室检查。,4.,如果患者目前或既往的局灶性神经系统病变有阳性表现，应给以磁共振联合钆强化检查是否有脱髓鞘病变。请神经内科会诊，如有必要，做多发性硬化相关的检查。,【,治疗,】,对于活动期患者，应该积极治疗可能影响视力的所有的并发症。少量的玻璃体细胞，无症状或无视力丧失，可以观察。,1.,眼部局部应用类固醇,1%,醋酸泼尼松点眼，每,12h1,次；同时,Tenon,囊下注射,40mg/ml,的曲安奈德,0.51.0ml,，每,68,周重复注射,1,次，直到视力和黄斑囊样水肿不再变化。缓慢减少注射次数，直至停药。禁用于类固醇性青光眼患者。,2.,全身用药 若,3,次,Tenon,囊下注射无效，应考虑全身应用类固醇治疗，如口服泼尼松,4060mg,。日,1,次，连续,46,周，根据患者的反应或其他免疫抑制剂逐渐减量。,3.,经巩膜冷凝雪堤样改变的区域 用于口服或,Tenon,囊下注射皮质类固醇无效的患者,4.,经扁平部玻璃体切除术 用于顽固性病例。,【,随访,】,1.,急性期的患者，根据病情的严重程度，每,14,周复诊一次。,2.,慢性期的患者，每,36,个月复诊,1,次。,第三节 后葡萄膜炎,【,症状,】,视物模糊，眼前黑影。如果合并前房炎症，可见眼红、眼痛和畏光。,【,主要体征,】,前部和,/,或后部玻璃体内有细胞和混浊，视网膜或脉络膜炎症性改变，血管炎（血管鞘及血管周围渗出）。,【,其他体征,】,眼前节炎症表现，黄斑囊样水肿。,【,鉴别诊断,】,1.,全葡萄膜炎,眼前节和后节的严重的、弥漫性炎症，通常双侧受累。可能有以下病因。,（,1,）结节病,（,2,）梅毒,（,3,）,Vogt-,小柳,-,原田综合征,（,4,）,Behcet,病,（,5,）晶状体性青光眼,（,6,）交感性眼炎,（,7,）结核,2.,手术后或外伤性眼内炎症,3.,脉络膜炎,（,1,）急性后部多灶性盾鳞状色素上皮病变（,AMPPE,）,（,2,）鸟枪弹样视网膜脉络膜病变,（,3,）多灶性脉络膜炎,（,4,）匐行性脉络膜病变,（,5,）眼弓蛔虫病,（,6,）眼拟组织胞浆菌病综合征（,POHS,）,4.,视网膜炎,（,1,）多发性短暂性白点综合征（,MEWDS,）,（,2,）巨细胞病毒（,CMV,）感染,（,3,）急性视网膜坏死（,ARN,）,（,4,）进展性外层视网膜坏死（,PORN,）,（,5,）眼弓形体病,（,6,）念珠菌感染,5.,视网膜血管炎,视网膜血管鞘，视网膜分支静脉阻塞，视网膜分支动脉阻塞。,（,1,）静脉周围炎 结节病；梅毒；睫状体平坦部炎；镰状细胞视网膜病变；,Eales,病；,Behcet,病；,Crohn,病。,（,2,）动脉炎 巨细胞性动脉炎；结节性多动脉炎；急性视网膜坏死；,Behcet,病；系统性红斑狼疮；,IRVAN:,特发性视网膜血管炎、动脉瘤和神经视网膜炎。,6.,后葡萄膜炎的其他感染性病因,（,1,）猫抓病,（,2,）弥漫性单侧亚急性神经视网膜炎（,DUSN,）,（,3,）莱姆病,（,4,）其他 诺卡氏菌、球孢子菌、曲霉菌、隐球菌、脑膜炎球菌、眼蛆病、盘尾丝虫病、囊虫（多发于非洲和中南美洲）。,7.,玻璃体细胞的其他致病原因,（,1,）眼缺血,（,2,）前葡萄膜炎的溢出,（,3,）伪装综合征 常累及非常老的患者或非常年幼的患者。,大细胞淋巴瘤,恶性黑色素瘤,视网膜色素变性,孔源性视网膜脱离（,RRD,）,眼内异物残留,视网膜母细胞瘤,白血病,淀粉样变性,星状玻璃体变性,后巩膜炎,【,检查,】,1.,全面询问病史和全身检查,2.,全面的眼科检查 包括测眼压、详细的检眼镜检查。应做间接检眼镜联合巩膜压迫法检查整个锯齿缘部。,3.,眼底荧光血管造影,4.,血液学检查,5.,纯化蛋白质衍生的结核菌素（,PPD,）试验反应及无变应性反应板。,6.,胸部,X,线检查,7.,免疫缺陷患者检测尿巨细胞病毒。,8.,怀疑网织细胞肉瘤，或人类免疫缺陷病毒（,HIV,）相关的机会性感染提示可能有中枢神经系统受累，需行颅脑,CT,和磁共振检查及腰椎穿刺。,9.,必要时可行诊断性玻璃体切除术。,