肝脏肿瘤课件.ppt

Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,*,肝脏肿瘤,分类：,肝脏良性肿瘤：如肝细胞腺瘤，肝错构瘤等,原发性肝癌,如肝细胞癌等,肝脏恶性肿瘤,转移性肝癌,如结肠癌肝转移等,肝脏肿瘤样病变：如局灶性结节样增生,炎性假瘤等,肝脏肿瘤,肝细胞性肝癌,（,hepatocellular carcinoma,HCC,）,成人最常见的肝,原发性恶性肿瘤,与乙型肝炎关系密切，,50-90%,合并肝硬化,，,39-50%,肝硬化并发肝,Ca,肝,cell,癌：主要由,肝动脉,供血，为不同程度的多血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的脂肪变性。易侵犯,下腔,V,、肝,V,、门,V,，形成瘤栓，肝内转移,肝门附近侵犯胆管,黄疸,肝外转移,肾、骨、肺,肝细胞癌大体类型,巨,块型,：大于,5cm,结节型,：直径小于,5cm,弥漫型,：细小癌灶，广泛分布,HCC,的生物学特性和,肿瘤大小,关系密切，肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转移，与肿瘤大小呈,正,相关,小肝癌,（,Small Hepatocellular Carcinoma,，,SHCC,）,目前为研究重点,我国,SHCC,手术切除率为,70-80%,，,10,年生存率为,53%,对于,SHCC,，,早期发现，早期诊断、早期治疗,是关键,SHCC,病理诊断尚未统一，中国肝,Ca,病理协作组标准：,单个癌结节最大直径不超过,3cm,，多个癌结节数目不超过,2,个，最大直径之和应小于,3cm,肝细胞型（,90%,）,胆管细胞型,混合型（肝细胞,+,胆管细胞）,一、肝癌病理类型,1,、肝硬化：,85%-90%,肝癌合并肝硬化,2,、乙型肝炎：,70%,肝癌病人有乙肝病史,3,、丙型肝炎：,20%,肝癌病人有丙肝病史,二、肝癌高危人群,4,、长期大量饮酒,每天饮酒,50,70,克 肝硬化,长期大量饮酒,酒精增加,HBV,等诱发肝癌的作用,酒精 肝脏解毒功能下降,全身免疫功能下降,5,、,严重脂肪肝,肝脏重量的,4%,5%,是脂肪,脂肪超过,10%,15%,肝内堆积,形成脂肪肝,脂肪性肝炎、肝硬化,肝癌,6,、性别，男与女比例,5,11:1,激素有关,长期食用霉变食物，内含黄曲霉毒素,亚硝酸胺、微量元素（硒）,地区因素，气候温湿,东南沿海多发，西北地区相对较少,7,、肝癌是否遗传？,江苏启东地区肝癌与遗传关系调查,调查人区范围：两系,三代（三堂、三表）,肝癌病人家族中，有,2,人以上患肝癌者,42%,肝癌家族和非肝癌家族成员间,染色体畸变率无差别,三、临床表现,（,Clinical manifestations,）,早期没有症状 难发现,症状,(,symptoms,),：,肝区疼痛,消化道症状,乏力、消瘦,发热,癌旁表现,体征,(signs),：,肝肿大与腹部肿块,黄疸,腹水,其他,80%,以上病人,-FP,升高。,检查方法,CT,磁共振成像,(MRI),Pet CT,肝动脉造影,肝穿刺活组织检查,肝细胞癌影像学表现,CT,平扫：密度，形态，边界。,增强扫描反映肿瘤内造影剂“快进快出”的特点，时间,-,密度曲线呈速升速降型。,动脉期明显强化，实质期及平衡期呈相对低密度。,肿瘤均匀或不均匀强化（坏死、囊变、分隔）。,肿瘤血管及肝内血管受侵犯。例如：肝动脉,-,门静脉分流，门静脉或（和）下腔静脉内瘤栓，表现为血管腔内充盈缺损。,假包膜和血管受侵犯是可靠征象。,肝硬化，肝癌,巨块型肝癌,肝细胞癌,肝细胞癌,右后叶肝癌,肝硬化并肝癌,肝癌,左叶肝癌并门静脉瘤栓,肝癌并门脉广泛癌栓,右叶肝癌,肝癌大部囊性变（壁结节）,包膜下肝癌,肝癌并腔静脉癌栓,肝癌并包膜下出血,肝硬化、弥漫结节性肝癌,病例,男性,53,岁，以腹胀纳差消瘦,3,个月余加重,1,周入院。有慢性肝炎病史,10,余年。,CT,扫描：显示肝形态异常，肝内占位病变，动脉期强化明显并见门静脉早期显影。门静脉主干见巨大充盈缺损。胃底脾门等静脉明显扩张迂曲。,动脉造影：肝右动脉增粗，肝右叶见异常血管团块，动脉期显示血管增多，呈较幼稚的不规则增粗、扩张，动脉早期见门静脉显影。门静脉主干扩张，其内见明显的充盈缺损。门静脉血流为逆向，胃冠状静脉等侧支血管明显扩张迂曲。,栓塞过程：以,40-50,NBCA,超选择注入病灶后造影显示门静脉早期显影现象已基本消失，只显示病灶局部门静脉分支。门静脉主干不显影。继之以,10,毫升碘化油混合,DDP60,毫克、吡柔比星,60,毫克、,5-FU750,毫克乳化后注入肝总动脉行栓塞化疗。在栓塞化疗术中病人病人左季肋部疼痛，经对症处理后缓解。,同前病例栓塞前造影,栓塞后造影图象,T,1,WI,：,稍低信号,T,2,WI,：,稍高信号,大于,5cm,，形态可不规则,80%,信号不均匀，边界清楚或不清楚,MRI,平扫,T1WI,HCC,因细胞中水分含量增加，在,T1WI,表现为,低信号,大多数肿瘤因中心出血坏死,-,表现为,混杂信号,低信号中加杂点或,片状高信号,或,更低信号,。,脂肪变性,是肝癌的病理特征之一，在,1.5T,高场强,MRI,脂肪为,高信号,小肝癌、单结节,HCC,中,脂肪变性,最常见。虽然在,T1WI,病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系，但小肝癌在,T1WI,呈,高信号,更常见（高信号,51%,，,低信号,31%,，等信号,18%,）。高信号除了脂肪变性，病灶内出血外，还与,肿瘤分化程度,有关。,包膜,乙肝肝硬化发生的,HCC,，包膜出现,7080%,，与生长方式和肿瘤大小有关。,包膜有两层结构,内层为,纤维组织成分,外层为受压的,血管和新生胆管,T1WI,为表现为肿块边界清楚，可见肿块周围完整或不完整的,低信号带,，厚度不一，,0.512mm,之间。包膜出现时，高度提示,HCC,。,T2WI,对包膜显示率较低,肝内占位除了,肝腺瘤,、,HCC,可见包膜外。,血管瘤、转移癌，,FNH,一般无包膜形成,T2WI,病灶为,稍高信号,，均匀或不均匀，清楚或不清楚，其中可见更高信号或低信号,病灶内更高信号可以是,坏死，液化、出血、病灶内扩张的血窦,低信号可以是,凝固性坏死，纤维组织或钙化,研究表明：,T2WI,低信号或等信号的肿瘤分化程度高。,低信号往往显示少血供，高信号往往提示多血供,在,Gd-DTPA,添加苯环形成，双重代谢：,具有,Gd-DTPA,相似的作用，可作为细胞外对比剂,在肝脏被肝细胞摄取，经胆汁排泄,肝脏特异性造影剂,扫描方法：,动态期：注射后,2 min,内，按常规动态扫描，效果与,Gd-DTPA,相似,静态期：注射后,2 120 min,内肝组织保持高度均一的强化，有利于病灶的细胞水平研究,肝脏特异性造影剂,莫迪司,(Multihance,，,Gd-BOPTA),动态期与静态期双期成像，动态期有助于病灶的定性，静态更有助于病灶的检出,可提高肝内子灶和转移瘤的检出，尤其是小的病灶,对于部分常规,Gd-DTPA,增强定性较难的病例，,Gd-BOPTA,有助于进一步定性,能提高乏血供,HCC,病灶的检出和定性,延迟期胆道显影，有助于鉴别诊断,优 势,HCC,肝右叶（巨块型）肝癌,左肝癌，门静脉瘤栓,肝癌门脉癌栓,小肝癌,（,Small Hepatocellular Carcinoma,，,SHCC,）,目前为研究重点,我国,SHCC,手术切除率为,70-80%,，,10,年生存率为,53%,对于,SHCC,，,早期发现，早期诊断、早期治疗,是关键,SHCC,病理诊断尚未统一，中国肝,Ca,病理协作组标准：,单个癌结节最大直径不超过,3cm,，多个癌结节数目不超过,2,个，最大直径之和应小于,3cm,右叶小肝癌,肝硬化 小肝癌,肝硬化 小肝癌腹腔镜切除术,小肝癌,CT检查,DSA检查,肝硬化、右肝小肝癌,鉴别诊断,(,转移瘤,),常有原发肿瘤病史，,-FP,正常，,CEA,可以升高，无肝硬化病史,病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见,“,靶征,”,或,“,牛眼征,”,，瘤周水肿，边缘强化，,无门脉癌栓,形成，也,无,“,包膜征,”,，邻近脏器也可有转移灶,单个病灶，如无以上典型表现，鉴别较困难，需结合临床,鉴别诊断,边缘强化也可见,血管瘤、肝脓肿,肝脓肿,除周边强化外，病灶周围水肿明显，中心液化坏死区无强化，有时可见脓肿内分隔，间隔也可强化,转移性肝癌在,T2WI,为稍高信号，但信号强度低于,血管瘤,，增强时表现环行强化，但门脉期病灶强化程度下降，为等信号或低信号。血管瘤可以在门脉期延迟期仍保持高信号或高信号区扩大,鉴别诊断,囊性转移灶与肝囊肿,囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节,增强后囊壁和壁结节强化,肝囊肿,边界清晰、光整，无强化表现,不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性脂肪浸润,前者可见肝硬化的,CT,表现，病灶为高密度,后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无明显改变,螺旋,CT,双期动态增强扫描和高场强,MRI,的快速动态扫描应用，对小肝癌的检出均得到明显提高，特别在富血供肝癌。,MRI,略优于,CT,MR,组织分辨率高，可充分反映病变内部结构（脂肪变性、出血、坏死,MR,对包膜显示优于,CT,尤其在小肝癌，包膜显示有利于其诊断的成立,MR,可显示血管结构,增强方法的采样不同,MR,增强造影剂少，注射时间短，保持血管内高浓度,影像学方法比较,MRI,和,CT,胆管细胞癌,（,cholangiocellular carcinoma,）,指发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，其它部位者另述。,组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬。,呈少血供型。,临床症状常表现为上腹痛及腹块，胆管阻塞出现黄疸。常有胆管结石病史；,AFP,阴性。,影像学表现,CT（MR）平扫：大多为低密度肿块影,增强扫描：动脉期病灶周围环形强化,静脉期及延时期强化向中央区,充填，周围强化减退,间接征象：肿块周围肝内胆管扩张,合并胆管结石,更易发生肝门区及腹腔淋巴结转移,很少发生门脉癌栓,胆管细胞癌,胆管细胞癌,胆管细胞癌,周围型胆管细胞癌,胆管癌伴肝内子灶,胆管细胞癌,胆管细胞癌诊断与鉴别诊断,【,诊断,】,有钙化、强化不均匀、持续强化，瘤周胆管扩张、肝叶萎缩、门脉分支闭塞，血管受侵，,AFP,阴性。,【,鉴别诊断,】,与少血供肝细胞癌有时不易鉴别,转移性肝癌分类,分类基础：,血供丰富与否,血供丰富,：,来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，恶性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲状腺癌，肠癌,血供中等,：,结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，精原,cell,瘤，黑色素瘤,血供稀少,：,胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌,转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差异,结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤,的转移易产生,钙化,平滑肌肉瘤、结肠癌、黑色素瘤,的转移易产生,囊性变,直肠癌,：,单发巨大肿块,肝转移瘤,黑色素瘤肝转移,贲门癌肝转移,转移瘤,睾丸癌肝转移合并出血,MRI,多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块,T1WI,：稍低信号,T2WI,：稍高信号,典型表现为,“,靶征,”,或,“,牛眼征,”,-,25%,左右,靶征（牛眼征）,：,在,T2WI,上病灶中心可见到更高信号，表现病灶中的含水量增加，坏死或出血等情况。而在,T1WI,中心较周围更低一些的改变,这个征象在良性肿瘤尚未见到，在,HCC,中偶有可见。,肺癌肝转移癌,肺泡癌肝转移,直肠癌肝转移,肝转移瘤（胰腺癌）,鉴别诊断,常有原发肿瘤病史，,-FP,正常，,CEA,可以升高，无肝硬化病史,病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见,“,靶征,”,或,“,牛眼征,”,，瘤周水肿，边缘强化，,无门脉癌栓,形成，也,无,“,包膜征,”,，,邻近脏器也可有转移灶,单个病灶,，如无以上典型表现，,鉴别较困难,，需结合临床,鉴别诊断,边缘强化也可见,血管瘤、肝脓肿,肝脓肿,除周边强化外，病灶周围水肿明显，中心液化坏死区无强化，有时可见脓肿内分隔，间隔也可强化,转移性肝癌在,T2WI,为稍高信号，但信号强度低于,血管瘤,，增强时表现环行强化，但门脉期病灶强化程度下降，为等信号或低信号。血管瘤可以在门脉期延迟期仍保持高信号或高信号区扩大,鉴别诊断,囊性转移灶与肝囊肿,囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节 增强后囊壁和壁结节强化,肝囊肿,边界清晰、光整，无强化表现,不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性脂肪浸润,前者可见肝硬化的,CT,表现，病灶为高密度,后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无明显改变,感谢聆听，祝各位晚安！,