肿瘤营养疗法.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/6/25,#,肿瘤营养疗法,0,100,200,300,400,500,600,2013,年中国肿瘤年报数据,2015,年中国肿瘤年报数据,诊断万人,/,年 死亡万人,/,年 诊断人,/,小时 死亡人,/,小时,312,490,270,281,356,490,308,321,现实挑战,中美肿瘤治疗费用及生存率,40-80%,肿瘤患者存在营养不良，,20%,肿瘤患者直接死于营养不良,；,1.5,万例肿瘤患者的研究：我国,67%,住院肿瘤患者存在中、重度营养不良，,71%,患者没有得到营养支持，,29%,得到营养支持患者中,59%,营养支持不规范；,我国三等甲级教学医院医务人员肿瘤营养知识及格率只有,35%,，优秀率仅,12%,；,欧美发达国家肠内营养的使用比例为,8090,%,，我国相反，肠外营养却占,80-90%,。,营养不良不仅导致患者治疗耐受力下降、治疗效果下降、生活质量下降、生存时间缩短、并发症增加，而且给患者家庭、单位、国家带来了巨大的社会经济负担。,英国每年营养不良花费高达,73,亿英镑，约占全国总医疗费用,10%,。,美国每年由于营养不良导致的住院时间延长单项花费高达,180,亿美元。,营养支持显著提高肿瘤治疗效果，而且大量节省医疗费用。,荷兰营养不良患者每人每年额外花费,1,万欧元，而营养支持单项可以为整个国家节省,18.9%,医疗费用。,美国,4,千万住院患者研究发现，营养支持缩短了,21%,住院时间，节省了,22%,住院费用。,在加拿大，营养治疗已经上升为国家重大战略，被列为疾病的一线治疗。,国外报告,EN,费用（,18,美元,/d,）远远低于,PN,（,102,美元,/d,）。,肿瘤营养疗法,肿瘤营养疗法（,cancer nutrition therapy,，,CNT,）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查,/,评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）。,营,养疗法是在营养支持（,nutrition support,）的基础上发展起来的，当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。,石汉平,.,中国肿瘤临床,.2014;41(18):1141-5,肿瘤营养疗法,营养诊断,营养筛查,营养风险筛查,营养不良风险筛查,营养评估,SGA,PG-SGA,MNA,综合测定,病史询问,体格体能检查,实验室检查,器械检查,营养干预,营养教育,人工营养,肠内营养,肠外营养,口服,管饲,PPN,TPN,疗效评价,多,参数整体评价,营养不良筛查,一级诊断,营养筛查,二级诊断,营养评估,三级诊断,综合测定,营养风险筛查,营养不良风险筛查,营养不良筛查,营养不良,营养不良严重程度,营养不良的原因,营养不良的类型,营养不良的后果,所有患者,筛查阳性患者,及特殊人群如,所有肿瘤患者,评估阳,性患者,营养不良的三级诊断,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,营养诊断,营养不良的三级诊断及其干预流程图,所有患者,一级诊断营养筛查,无风险,患者,营养良好,有风险,患者,营养不良,阴,性患者,阳性患者,营养干预,综合治疗,营养干预,制定营养计划,特殊人群如所有肿瘤患者,重新筛查,重新评估,重新测定,二,级诊断营养评估,三,级诊断综合测定,营养不良的四维度分析,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业,委员会,营养,干预,营养干预,营养教育,人工营养,肠内营养,口服,管饲,肠外营养,PPN,TPN,ONS,EEN,目的,CNT,并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤。,基本要,求,是,满足,90%,液体目标需求、,70%,（,70%,90%,）能量目标需求、,100%,蛋白质目标需求及,100%,微量营养素目标需求，即要求四达标；,最高目,标,是,调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。,抗肿瘤治疗,肿瘤,治疗,无效时营养干预,全程营养干预,抗肿瘤治疗,营养干预的时机,路径,抗肿瘤治疗泛指手术、化疗、放疗、免疫治疗等，人工营养指,EN,（含,ONS,及管饲）及,PN,，营养教育包括饮食指导、饮食调整与饮食咨询。,当下一阶梯不能满足,60%,目标能量需求,3,5,天时，应该选择上一阶梯。,TPN,PEN+PPN,TEN,（口服及管饲）,饮食,ONS,饮食营养教育,营养干预五阶梯疗法,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业,委员会,限糖：控制能量供给,高脂：生酮疗法,缺失：蛋氨酸，胱氨酸等,替换：同型半胱氨酸替换蛋氨酸，胍氨酸替换精氨酸等,增补：活性代谢物（,-KG,等,），,维生素,C,，维生素,B1,，尼克酸等,限炎：增加,-3,脂肪酸和植物性鞘脂等,代谢调节治疗,疗效评价,营养,干预的临床效果出现较慢，建议以,4,周为一个,疗程。营养疗法是一种整体治疗，所以疗效评价也应该是整体的，包括如下,10,个方面：,1.,摄食情况,2.,实验室,（生物化学,）检查,3.,能耗水平（代谢率）,4.,人体学测量,5,.,人体,成分,分析,6.,体能评价,7,.,心理评价,8.,生活质量评价,9,.,病灶（体积及代谢活性）评价,10.,生存时间,不同参数对治疗发生反应的时间不一致，因此，不同参数复查的间隔时间也各不相同。根据时间长短分为,3,类：,快速,反应参数：如体重、实验室检查、摄食量、代谢率等，每周检测,1-2,次。,中,速反应参数：如人体学测量、人体成分分析、影像学检查、肿瘤病灶体积、器官代谢活性、生活质量、体能及心理变化，每,4-12,周复查一次。,慢速,反应参数：生存时间，每年评估一次。,所有,严重营养不良患者出院后均应该定期（至少每,3,个月一次）到医院营养门诊或接受电话营养随访。,40,30,20,10,0,50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150,无肿瘤患者,肿瘤患者,患者数量（,%,）,REE,（,%,）,热量,代谢率,1.120.14,（,110%,）,n=295,Knox LS,et al.Ann Surg.1983;197(2):152-62.,Lieffers JR,et al.Am J Clin Nutr.2009;89(4):1173-9.,肝脏,骨骼肌,脂肪组织,距离死亡时间（天）,每百天组织重量变化率（,%,）,乳酸,2,丙酮酸,2,葡萄糖,葡萄糖,葡萄糖,丙酮酸,2,乳酸,乳酸,2,（糖异生途径，消耗,6,个,ATP/,葡萄糖）,（糖酵解过程，净产生,2,个,ATP/,葡萄糖）,（肝）,（骨骼肌）,葡萄糖,丙酮酸,2,乳酸,2,（肿瘤）,每次,Cori,循环净消耗,4ATP,。据研究估测，恶性肿瘤患者,Cori,循环额外消耗能量，每日约,300 kcal,Edn E,et al.Cancer Res.1984;44,17181724,Saleh AD,et,al.,Cell Cycle.2013;12(12):1955-63.,肿瘤体积,肿瘤体积,葡萄糖,Pasteur,效应,葡萄糖,葡萄糖,丙酮酸,乳酸,乳酸,Cori,循环,胞浆,线粒体,丙酮酸,乙酰辅酶,A,ATP,三羧酸循环,缺氧,有氧,葡萄糖,葡萄糖,丙酮酸,乳酸,乳酸,Cori,循环,胞浆,线粒体,丙酮酸,乙酰辅酶,A,ATP,三羧酸循环,有氧,50-85%,50-15%,Warburg,效应,DCA,Vit.B1,Sutendra G,Michelakis ED.Pyruvate dehydrogenase kinase as a novel therapeutic target in oncology.Front Oncol.2013;3:38.,Cancer Chemother Pharmacol(2014)73:585594,thiamine(,维生素,B1),，,DCA(,二氯乙酸盐,),高剂量维生素,B1,（,75RDA,）抑制肿瘤生长作用类似于二氯乙酸盐（,DCA,），但硫胺素的,IC50,显著小于,DCA,，更具有安全性,(neuroblastoma),(pancreatic),Crabtree,效应,葡萄糖,葡萄糖,丙酮酸,胞浆,线粒体,丙酮酸,乙酰辅酶,A,ATP,三羧酸循环,有氧,甘油,三,酯 脂肪酸,代谢综合征,恶性肿瘤,乳酸,恶性肿瘤,Villarreal-Garza,et al.Exp Diabetes Res.2012;2012:732027.,miR451 and AMPK Mutual Antagonism in Glioma Cell Migration and Proliferation:A Mathematical Model.PLoS One.2011;6(12):e28293,碳水化合物,100%,麦芽糊精，不易引起血糖波动，适用于糖尿病及肿瘤病人,Science.2015;350(6266):1391-6,大剂量维生素,C,抑制特定突变（高糖酵解，,GLUT1,高表达）的肿瘤生长,小鼠高剂量氧化型维生素,C,（,DHA,）腹腔注射,4g/kg/d,，显著抑制肿瘤生长,转运载体,乙酰,CoA,甘油三酯,脂肪酸,+,甘油,LPL,毛细血管,脂肪酸,甘油,-,氧化,丙酮酸,乙酰乙酸,-,羟丁酸和丙酮,胰高血糖素,胰岛素,乙酰乙酸,-,羟丁酸 丙酮,酮体,柠檬酸,（肉碱）,胞质,线粒体,柠檬酸,乙酰,CoA,甘油三酯,脂肪酸,胰岛素,TCA,循环,ATP,（肝脏）,脂类摄入,脂肪,PLoS ONE,2015;10(6,):e0127407,治疗前,经过,2,个,月治疗后,Zuccoli G,et al.Metabolic management of glioblastoma multiforme using standard therapy together with a restricted ketogenic diet:Case Report.Nutr Metab.2010,22(7):33,Chandi Charan Mandal CC,et,al.,Biochem Biophys Res Commun.2010;402(4):602607,Yang,T,Fang S,Zhang HX,Xu LX,Zhang ZQ,Yuan KT,Xue CL,Yu HL,Zhang S,Li YF,Shi HP,Zhang Y.N-3 PUFAs have antiproliferative and apoptotic effects on human colorectal cancer stem-like cells in vitro.J Nutr Biochem.2013;24(5):744-53.,Attilio Giacosa A,et al.,Fish oil and treatment of cancer cachexia.Genes Nutr.2008;3(1):2528.,脂肪乳剂可以更好地将亲脂性抗癌药带入肿瘤细胞内，增强其疗效，减轻其毒性。,脂肪乳剂的解毒效果及其药物介质性可以由药物的分布常数（,the partition constants,，,logP,，也即是药物的疏水性及亲脂性特征）来预测，药物的分布常数越大（即疏水性越强，亲脂性越强），脂肪乳剂的解毒效果越好。二者在一定程度上呈平行关系。中长链脂肪乳剂比长链更好。,Ruan W,et al.A mixed(long-and medium-chain)triglyceride lipid emulsion extracts local anesthetic from human serum in vitro more effectively than a long-chain emulsion.Anesthesiology.2012;116(2):334-9,French D,et al.Partition constant and volume of distribution as predictors of clinical efficacy of lipid rescue for toxicological emergencies.Clin Toxicol(Phila).2011;49(9):801-9,减轻化疗毒副反应,Intravenous lipid emulsion for intentional Chloroquine poisoning,（氯喹中毒）,.Haesendonck R,et al,.,Clin Toxicol(Phila).2012;50(3):223.,Clinical experience with intravenous lipid emulsion for drug-induced cardiovascular collapse,（药物中毒导致的心血管虚脱,).,Geib AJ,et al,.,J Med Toxicol.2012;8(1):10-4.,Fatty acids antagonize bupivacaine-induced I(Na)blockade,（拮抗布比卡因诱导的阻滞）,Mottram AR,et al,.Clin Toxicol(Phila).2011;49(8):729-33.,Intravenous lipid emulsion treatment for propranolol toxicity:another piece in the lipid sink jigsaw fits,（普萘洛尔中毒）,Samuels TL,et al,.,Clin Toxicol(Phila).2011;49(8):769.,The use of intravenous lipid emulsion as an antidote in veterinary toxicology,（动物中毒）,Fernandez AL,et al,.,J Vet Emerg Crit Care(San Antonio).2011;21(4):309-20.,Use of intravenous lipid emulsion to treat ivermectin toxicosis in a Border Collie(,边境牧羊犬伊维菌素中毒,).,Clarke DL,et al.J Am Vet Med Assoc.2011;239(10):1328-33.,Use of intravenous lipid 20%emulsion for the treatment of a voluntary intoxication of flecainide with refractory shock,（抗心律失常药氟卡尼中毒性休克）,Moussot PE,et al,.,Clin Toxicol(Phila).,2011;49(6):514.,Severe propranolol and ethanol overdose with wide complex tachycardia treated with intravenous lipid emulsion:a case report,（酒精中毒）,Jovic-Stosic J,et al,.,Clin Toxicol(Phila).2011;49(5):426-30.,Successful reversal of life threatening cardiac effect following dosulepin overdose using intravenous lipid emulsion,（抗抑郁药度硫平中毒）,Boegevig S,et al,.,Clin Toxicol(Phila).2011;49(4):337-9.,Huffman DM,et al.Cancer Prev Res(Phila).2013;6(3):177-87.,肿瘤病灶,数量,肿瘤,生存时间,整体,雌性,雄性,最新版（,2009,年）,ESPEN,指南：肿瘤病人的氨基酸需要量推荐范围最少为,1g/kg/d,到目标需要量的,1.2-2g/kg/d,之间。,Bozzetti F,等认为，肿瘤恶病质病人蛋白质的总摄入量（静脉,+,口服）应该达到,1.8-2 g/kg/d,，,BCAA,应该达到,0.6 g/kg/d,，,EAA,应该增加到,1.2 g/kg/d,。严重营养不良肿瘤病人的短期冲击营养治疗阶段，蛋白质给予量应该达到,2 g/kg/d,；轻中度营养不良肿瘤病人的长期营养补充治疗阶段，蛋白质给予量应该达到,1.5g/kg/d,（,1.25-1.7 g/kg/d,）。日常饮食不足时，应该口服营养补充，口服营养补充仍然不足时，应该由静脉补充。,Bozzetti F,Bozzetti V.Is the intravenous supplementation of amino acid to cancer patients adequate?A critical appraisal of literature.Clin Nutr.2013;32(1):142-6.,蛋白质,The 15%CHO diet reduces the incidence of tumors in a spontaneous mouse model of breast cancer.,编号,分组,动物数量,处理,肿瘤形成,率,1,2,3,4,5,6,假处理组,肿瘤组,肿瘤,+WP,WP,肿瘤,+WPH,WPH,10,11,11,10,10,10,盐水注射,AOM+DSS,AOM+DSS+WP,WP,AOM+DSS+WPH,WPH,0,91.9%,91.9%,0,33.3%,0,WP,，,whey protein,，乳清蛋白；,WPH,，,whey protein hydrolyzate,，乳清蛋白水解物,AOM,，,azoxymethane,，氧化偶氮甲烷；,DSS,，,dextran sodium sulfate,，硫酸葡聚糖钠,结论：与乳清蛋白相比，乳清蛋白水解物具有更强的肿瘤预防与抑制作用,Attaallah W,et al.Pathol Oncol Res.2012;18(4):817-22.,Hutson SM,et al.J Nutr.2001;131(3):846S-850S.,BCKA,支链酮酸,BCAT,支链转氨酶,BCKD,支链酮酸脱氢酶,肿,瘤营养疗法是与手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等疗法并重的另外一种治疗方法，贯穿于肿瘤治疗的全过程，融汇于其它治疗方法之中,。是肿瘤整合治疗的核心内容之一。,肿瘤营养疗法本身是一个整体治疗方法，而不是局部治疗方法。,肿瘤营养疗法有完整的理论体系。,肿瘤营养疗法包括不同代谢调节治疗的整合，而不仅仅是营养素的补充。,小结,学会的一点工作,Journal of Nutritional Oncology,文章总量,116,篇,下载次数,6564,次,全国规范化肿瘤营养培训课程,肿瘤营,养疗,法（,CNT,）,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,时间安排,内容,08:00-08:30,开幕式，合影，培训前测试,08:30-08:40,L1 CNT,概述,08:40-09:10,L2,能量代谢和营养需求,09:10-09:40,L3,肿瘤代谢与调节,09:40-10:20,L4,肿瘤营养治疗通则,10:20-10:30,茶歇,10:30-11:10,W1 PG-SGA,11:10-11:40,L5,肠内营养,11:40-12:30,C1,食管癌,12:30-13:00,午餐,13:00-13:30,L6,肠外营养,13:30-14:00,L7,肿瘤营养相关症状治疗,14:00-14:30,L8,肿瘤恶液质,14:30-15:30,C2,胃癌,15:30-15:40,茶歇,15:40-16:10,L9,肌肉减少症,16:10-16:30,L10,肿瘤患者家庭营养与康复指导,16:30-17:00,培训后测试，反馈调查、颁发证书、闭幕式,常见恶性肿瘤营养状态与临床结局相关性研究,Investigation on Nutrition Status and its Clinical Outcome of Common Cancers(INSCOC),中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,上海营康计算机科技有限公司,有奖,征文,本,次征文设：一等奖：,1,名，奖金,2000,元；二等奖：,3,名，,奖金,1500,元；三等奖：,6,名，奖金,1000,元,。,获奖,论文将优先在,肿瘤代谢与营养电子杂志,上发表，而且,会,被,推荐参加“全国肿瘤营养优秀论文评比”，并有机会在“,全国,肿瘤,营养与支持治疗学术会议”上报告,。,获奖,名单将,在杂志,2017,年第,1,期,及,学会网站,上公布，并在,2017,年,“全国肿瘤营养与支持治疗学术年会,”上,颁奖。,谢谢,光临,敬请批评指正,