颅底凹陷症的个案护理.doc

颅底凹陷症的个案护理
一、病例介绍
患者，男性，45岁，因“颈部疼痛伴四肢麻木无力3年，加重1个月”入院。患者3年前无明显诱因出现颈部疼痛，呈持续性钝痛，伴四肢麻木无力，以双下肢为重，行走不稳，似“踩棉花感”，曾在外院诊断为“颈椎病”，行保守治疗（具体不详），症状无明显缓解。1个月前上述症状加重，出现双手精细动作障碍，如系纽扣困难，遂来我院就诊。
入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，言语流利。颈椎生理曲度变直，颈3-5棘突及椎旁压痛（+），双侧霍夫曼征（+），双侧巴氏征（+），四肢肌力Ⅳ级，肌张力增高，腱反射亢进，双侧膝踝阵挛（+）。
辅助检查：颈椎X线片示颅底凹陷，枢椎齿状突向上移位，超过钱氏线（Chamberlain线）5mm。颈椎CT示寰椎枕骨化，寰枢关节脱位，脊髓受压。颈椎MRI示颈髓受压变性，T2WI呈高信号。
诊断：颅底凹陷症（Arnold-Chiari畸形Ⅰ型），寰枢关节脱位，脊髓型颈椎病。
二、术前护理
（一）病情观察
1. 神经系统症状观察：密切观察患者四肢感觉、运动及反射情况，如麻木、无力、疼痛等症状的变化，以及有无大小便失禁等情况。每日进行神经系统评估，记录肌力、肌张力、反射等指标，及时发现病情变化。
2. 生命体征监测：定时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，尤其是呼吸功能的监测。由于颅底凹陷症可能压迫延髓呼吸中枢，导致呼吸功能障碍，因此需密切观察呼吸频率、节律、深度等，如有异常及时报告医生。
3. 头痛、呕吐观察：颅底凹陷症患者常因颅内压增高出现头痛、呕吐等症状。护理人员应密切观察头痛的部位、性质、程度及持续时间，呕吐的次数、量及性质。如患者出现剧烈头痛、频繁呕吐，应警惕颅内压急剧增高的可能，及时通知医生处理。
（二）体位护理
患者入院后应绝对卧床休息，避免颈部过度活动。睡眠时可使用颈托固定颈部，保持颈椎中立位，防止颈椎进一步移位加重脊髓损伤。翻身时需保持头、颈、躯干在同一水平线上，避免扭曲颈部。
（三）心理护理
颅底凹陷症患者由于病情较重，可能出现焦虑、恐惧等心理问题。护理人员应主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心解释病情及治疗方案，增强患者的信心。同时，鼓励患者家属给予关心和支持，帮助患者缓解心理压力。
（四）术前准备
1. 完善检查：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保患者身体状况符合手术要求。
2. 皮肤准备：术前1天为患者进行皮肤准备，范围包括颈部、枕部及肩部。剃除毛发时应注意避免损伤皮肤，防止感染。
3. 胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。
4. 药物准备：遵医嘱术前30分钟给予抗生素预防感染，以及镇静剂缓解患者紧张情绪。
三、术后护理
（一）病情观察
1. 生命体征监测：术后24小时内密切监测患者生命体征，尤其是呼吸功能的监测。由于手术可能影响延髓呼吸中枢，或因颈部水肿压迫气道，导致呼吸功能障碍，因此需每15-30分钟监测一次呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等指标，如有异常及时报告医生处理。
2. 神经系统症状观察：术后密切观察患者四肢感觉、运动及反射情况，与术前进行对比。如患者出现四肢麻木、无力加重，或出现新的神经系统症状，如吞咽困难、声音嘶哑等，应警惕脊髓损伤或血肿压迫的可能，及时通知医生进行处理。
3. 伤口观察：观察手术伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。如发现伤口敷料渗湿，应及时更换，并观察伤口周围有无红肿、疼痛等感染迹象。
4. 引流管护理：术后患者可能留置引流管，如硬膜外引流管、伤口引流管等。护理人员应妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量，并做好记录。如引流液出现异常，如颜色鲜红、量突然增多等，应及时报告医生。
（二）体位护理
术后患者应去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物引起窒息。6小时后可抬高床头15-30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。翻身时需保持头、颈、躯干在同一水平线上，避免扭曲颈部。术后早期应避免颈部过度活动，可使用颈托固定颈部，一般固定3-6个月，具体时间根据患者恢复情况而定。
（三）并发症的预防与护理
1. 呼吸功能障碍：术后呼吸功能障碍是颅底凹陷症患者常见的并发症之一。护理人员应密切观察患者呼吸情况，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身拍背，促进痰液排出。如患者出现呼吸困难、血氧饱和度下降等情况，应及时给予吸氧、吸痰等处理，必要时行气管切开术。
2. 脊髓损伤：术后脊髓损伤可能与手术操作、血肿压迫等因素有关。护理人员应密切观察患者神经系统症状的变化，如出现四肢麻木、无力加重等情况，应及时通知医生进行处理。同时，遵医嘱给予脱水剂、激素等药物减轻脊髓水肿，保护脊髓功能。
3. 感染：术后感染包括伤口感染、颅内感染等。护理人员应严格遵守无菌操作原则，保持伤口敷料清洁干燥，定期更换敷料。遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。如患者出现发热、伤口红肿、疼痛等感染迹象，应及时报告医生进行处理。
4. 脑脊液漏：术后脑脊液漏可能与手术操作不当、伤口愈合不良等因素有关。护理人员应观察患者伤口有无脑脊液漏出，如发现伤口敷料有清亮液体渗出，应及时报告医生。同时，保持患者头高位，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等增加颅内压的动作，遵医嘱给予抗生素预防感染。
（四）饮食护理
术后6小时如患者无恶心、呕吐等不适，可给予流质饮食，如米汤、牛奶等。逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。饮食应清淡、易消化，富含蛋白质、维生素等营养物质，以促进伤口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、刺激性食物，以及过硬、过冷的食物，防止刺激胃肠道引起不适。
（五）康复护理
1. 早期康复训练：术后病情稳定后，即可开始早期康复训练。指导患者进行四肢关节的主动和被动活动，如屈伸、旋转等，防止关节僵硬和肌肉萎缩。同时，鼓励患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，促进肺功能恢复。
2. 颈部功能训练：术后3个月内，患者应佩戴颈托固定颈部，避免颈部过度活动。3个月后，可逐渐开始颈部功能训练，如缓慢左右转动头部、前后屈伸头部等，但应避免剧烈运动。训练时应循序渐进，逐渐增加训练强度和时间。
3. 日常生活能力训练：指导患者进行日常生活能力训练，如穿衣、洗漱、进食等，提高患者的生活自理能力。同时，鼓励患者积极参与社会活动，恢复正常的生活和工作。
四、出院指导
（一）体位与活动指导
出院后患者应继续佩戴颈托3-6个月，避免颈部过度活动。睡眠时可使用颈椎枕，保持颈椎中立位。避免长时间低头、伏案工作，以及剧烈运动，如跑步、跳跃等。可适当进行散步、太极拳等轻柔的运动，增强体质。
（二）饮食指导
出院后患者应保持清淡、易消化的饮食，多吃富含蛋白质、维生素等营养物质的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、蔬菜、水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，以及过硬、过冷的食物，防止刺激胃肠道引起不适。
（三）伤口护理
出院后患者应保持手术伤口清洁干燥，避免沾水。如伤口出现红肿、疼痛、渗液等感染迹象，应及时就医。
（四）定期复查
出院后患者应定期复查，一般术后1个月、3个月、6个月、1年各复查一次。复查项目包括颈椎X线片、CT、MRI等，以了解颈椎恢复情况。如有不适，应及时就医。
（五）心理指导
出院后患者可能仍存在焦虑、恐惧等心理问题。护理人员应鼓励患者保持乐观的心态，积极面对疾病，逐渐恢复正常的生活和工作。同时，指导患者家属给予关心和支持，帮助患者缓解心理压力。
五、总结
颅底凹陷症是一种较为严重的神经系统疾病，手术治疗是主要的治疗方法。术前、术后的护理对于患者的康复至关重要。通过密切观察病情变化、做好体位护理、预防并发症、加强康复训练等措施，可以提高手术治疗效果，促进患者早日康复。同时，出院后的指导也非常重要，能够帮助患者更好地恢复生活和工作能力。