重度先兆子痫个案护理.doc

重度先兆子痫个案护理
一、病例介绍
患者张女士，32岁，孕36周，因“双下肢水肿1周，头痛、视物模糊2天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，孕期定期产检，孕28周时血压正常，尿蛋白阴性。入院时查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压165/110mmHg，神志清楚，精神差，双下肢凹陷性水肿（+++），心肺听诊无异常，腹软，无宫缩，胎心140次/分。实验室检查：尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量3.2g，血小板计数90×10⁹/L，肝肾功能正常。诊断为重度先兆子痫。
二、护理评估
（一）健康史评估
详细询问患者的既往病史、孕期情况、家族史等。患者无高血压家族史，孕期未服用特殊药物，近期无感染史。此次发病前有劳累史，水肿逐渐加重，伴头痛、视物模糊。
（二）身体评估
1. 生命体征：重点监测血压变化，每小时测量一次，观察有无血压骤升或骤降。
2. 水肿情况：评估水肿的部位、程度、性质，每日测量体重，记录出入量。
3. 神经系统症状：观察患者有无头痛、头晕、视物模糊、抽搐等症状，评估意识状态。
4. 胎儿情况：通过胎心监护、B超等检查，监测胎儿的生长发育、胎盘功能及羊水情况。
（三）心理社会评估
患者因病情严重，担心胎儿安全，出现焦虑、恐惧情绪。家属对疾病的认知不足，也表现出紧张和担忧。
三、护理诊断
1. 有受伤的危险：与血压升高导致的脑血管痉挛、抽搐有关。
2. 体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。
3. 焦虑：与担心胎儿安全、疾病预后有关。
4. 知识缺乏：缺乏重度先兆子痫的相关知识及自我护理方法。
四、护理目标
1. 患者血压控制在正常范围，无抽搐等并发症发生。
2. 患者水肿减轻或消退，体重恢复正常。
3. 患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。
4. 患者及家属掌握重度先兆子痫的相关知识和自我护理方法。
五、护理措施
（一）一般护理
1. 休息与体位：患者应绝对卧床休息，取左侧卧位，以增加回心血量，改善胎盘血液循环。保持病房安静、整洁，避免声光刺激。
2. 饮食护理：给予低盐、高蛋白、高维生素饮食，限制钠盐摄入，每日食盐量不超过3g。增加蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类等，以补充尿蛋白丢失。
3. 病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、水肿情况、尿量及尿蛋白变化。每小时记录一次血压、脉搏、呼吸，每4小时测量一次体温。准确记录出入量，尤其是尿量，若尿量少于30ml/h，应及时报告医生。
（二）用药护理
1. 降压药物：遵医嘱使用硝苯地平、拉贝洛尔等降压药物，严格控制药物剂量和滴速，观察药物疗效及不良反应。如硝苯地平可引起面部潮红、头痛、心悸等，拉贝洛尔可导致体位性低血压。
2. 解痉药物：首选硫酸镁，用于预防和控制抽搐。用药期间应密切观察膝反射、呼吸、尿量等，严格掌握用药剂量和速度。若出现膝反射减弱或消失、呼吸<16次/分、尿量<25ml/h，应立即停药，并给予钙剂解毒。
3. 镇静药物：如地西泮，用于缓解患者的焦虑情绪，预防抽搐。用药期间观察患者的意识状态和呼吸情况，避免过量使用导致呼吸抑制。
（三）并发症的预防与护理
1. 子痫：是重度先兆子痫最严重的并发症。应密切观察患者有无抽搐先兆，如头痛、头晕、视物模糊加重等。一旦发生抽搐，应立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，使用开口器或压舌板防止舌咬伤，遵医嘱使用硫酸镁等药物控制抽搐。
2. 胎盘早剥：密切观察患者有无腹痛、阴道流血等症状，定期进行B超检查，监测胎盘情况。若出现胎盘早剥，应立即做好剖宫产术前准备。
3. 心力衰竭：观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸闷等症状，监测心率、呼吸、血氧饱和度等指标。若出现心力衰竭，应给予半卧位、吸氧，遵医嘱使用强心、利尿药物。
（四）心理护理
1. 关心、安慰患者，鼓励其表达内心的感受，耐心解答患者及家属的疑问，向他们介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后，增强其信心。
2. 鼓励家属给予患者情感支持，共同参与护理过程，减轻患者的心理负担。
（五）健康教育
1. 向患者及家属讲解重度先兆子痫的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认知。
2. 指导患者合理饮食、休息，保持情绪稳定，避免劳累和精神刺激。
3. 教会患者及家属监测血压、胎动的方法，告知其出现异常情况时及时就医。
4. 强调定期产检的重要性，出院后遵医嘱按时服药，定期复查。
六、护理评价
经过积极的治疗和护理，患者的血压逐渐下降至正常范围，水肿减轻，头痛、视物模糊等症状消失。患者及家属掌握了重度先兆子痫的相关知识和自我护理方法，焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。胎儿情况良好，顺利分娩。
七、出院指导
1. 休息与活动：出院后应保证充足的休息，避免劳累，可适当进行轻度活动，如散步。
2. 饮食指导：继续坚持低盐、高蛋白、高维生素饮食，避免食用辛辣、刺激性食物。
3. 用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。
4. 定期复查：出院后1周、2周、4周分别到医院复查血压、尿蛋白、肝肾功能等，如有异常及时就医。
5. 自我监测：每日监测血压、体重，观察有无水肿、头痛、视物模糊等症状，如有异常及时就诊。
6. 避孕指导：产后应采取有效的避孕措施，避免短期内再次怀孕。
重度先兆子痫是妊娠期高血压疾病的严重阶段，病情进展迅速，可危及母儿生命。通过全面、系统的护理措施，密切观察病情变化，及时发现并处理并发症，可有效改善患者的预后，保障母儿安全。同时，加强健康教育，提高患者及家属的自我护理能力，对疾病的康复也具有重要意义。