胸腔积液护理及处理措施.doc

胸腔积液护理及处理措施
一、胸腔积液概述
胸腔积液是指胸膜腔内液体异常积聚的病理状态，胸膜腔是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙，正常情况下含有约5-15ml液体，起润滑作用。当液体产生过多或吸收减少时，就会形成胸腔积液。其病因复杂，常见的有感染（如结核性胸膜炎）、恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌转移）、心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、结缔组织病（如系统性红斑狼疮）等。胸腔积液的临床表现因积液量和病因不同而异，少量积液时可无症状，或仅有轻微胸痛、干咳；中至大量积液时，患者会出现呼吸困难、胸闷、气促、心悸等症状，严重时可导致呼吸衰竭。
二、胸腔积液的诊断要点
（一）临床表现
1. 症状：呼吸困难是最常见的症状，与积液量相关。急性起病的胸膜炎常伴有胸痛，咳嗽或深呼吸时加重。部分患者可伴有发热、乏力、体重减轻等全身症状，具体取决于病因。
2. 体征：少量积液时，体征不明显。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、纵隔向健侧移位。
（二）辅助检查
1. 影像学检查：胸部X线检查是诊断胸腔积液的常用方法，可显示肋膈角变钝（少量积液）、外高内低的弧形阴影（中至大量积液）。胸部CT检查能更清晰地显示积液的位置、量及肺部病变情况，有助于病因诊断。
2. 超声检查：超声检查可准确判断积液的量和位置，引导胸腔穿刺抽液，是一种安全、无创的检查方法。
3. 胸腔穿刺及胸水检查：胸腔穿刺抽取胸水进行常规、生化、细胞学、细菌学等检查，对明确病因至关重要。例如，结核性胸膜炎的胸水多为渗出液，腺苷脱氨酶（ADA）升高；恶性胸腔积液多为血性，可找到肿瘤细胞。
三、胸腔积液的处理措施
（一）病因治疗
病因治疗是胸腔积液治疗的根本。针对不同的病因采取相应的治疗措施：
1. 结核性胸膜炎：给予抗结核药物治疗，常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。
2. 恶性胸腔积液：根据肿瘤类型选择化疗、放疗、靶向治疗或免疫治疗等。对于大量胸腔积液引起严重呼吸困难的患者，可进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流，以缓解症状。
3. 心力衰竭所致胸腔积液：积极治疗心力衰竭，包括利尿剂（如呋塞米、螺内酯）、血管扩张剂（如硝酸甘油）、正性肌力药物（如地高辛）等，以减轻心脏负荷，减少胸水生成。
4. 感染性胸腔积液：根据病原菌选择敏感抗生素治疗，如细菌性胸膜炎可选用青霉素类、头孢菌素类等抗生素。
（二）胸腔穿刺抽液
胸腔穿刺抽液是缓解胸腔积液症状、明确病因的重要手段。
1. 适应证：中至大量胸腔积液，伴有呼吸困难等症状；诊断性穿刺，以明确胸水性质。
2. 操作方法：患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。穿刺点一般选择在胸部叩诊实音最明显处，通常在肩胛线或腋后线第7-8肋间，或腋中线第6-7肋间。常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，局部麻醉后，用穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入胸腔，当有突破感时，表明已进入胸膜腔，连接注射器抽取胸水。首次抽液量不宜超过600ml，以后每次抽液量不超过1000ml，以免引起复张性肺水肿。
3. 注意事项：操作过程中密切观察患者的生命体征，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml。抽液后应观察患者有无呼吸困难、胸痛等症状，复查胸部X线或超声检查，了解胸水情况。
（三）胸腔闭式引流
胸腔闭式引流适用于大量胸腔积液、张力性气胸、外伤性血胸等情况。
1. 适应证：中至大量胸腔积液，经胸腔穿刺抽液后症状无明显改善或胸水迅速增多；胸腔内积气（气胸）；外伤性血胸。
2. 操作方法：患者取半卧位或坐位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，局部麻醉后，在选定的引流部位（通常在腋中线第6-7肋间）做一长约2cm的切口，用血管钳分离皮下组织和肌肉，刺破胸膜进入胸腔，将引流管插入胸腔内约3-5cm，缝合切口，固定引流管，连接水封瓶。水封瓶应低于患者胸部水平，防止胸水逆流。
3. 护理要点：保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，记录24小时引流量。定期挤压引流管，防止血凝块堵塞。鼓励患者深呼吸、咳嗽，以促进肺复张。当引流液量明显减少（每日少于50ml），胸片或超声检查显示肺复张良好时，可考虑拔管。拔管后注意观察患者有无呼吸困难、胸痛等症状。
（四）手术治疗
对于某些病因引起的胸腔积液，如肺癌、胸膜间皮瘤等，手术治疗可能是一种选择。手术方式包括胸膜剥脱术、胸膜固定术、肺切除术等，具体手术方式应根据患者的病情和身体状况而定。
四、胸腔积液的护理措施
（一）病情观察
1. 密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，尤其是呼吸频率、节律和深度的变化，及时发现呼吸困难加重的情况。
2. 观察患者的症状和体征，如胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，以及胸水的量和性质的变化。
3. 监测实验室检查结果，如血常规、胸水常规、生化、细胞学等，了解病情的进展和治疗效果。
（二）休息与体位
1. 患者应卧床休息，减少活动量，避免劳累。对于呼吸困难的患者，可采取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难的症状。
2. 定时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，以保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
（三）饮食护理
1. 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力。
2. 对于伴有心力衰竭的患者，应限制钠盐的摄入，避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物。
3. 鼓励患者多饮水，以促进新陈代谢，稀释痰液，易于咳出。
（四）用药护理
1. 遵医嘱准确给药，注意药物的剂量、用法、不良反应和注意事项。例如，抗结核药物可能引起肝损害、胃肠道反应等，应定期监测肝功能；利尿剂可能引起电解质紊乱，应定期监测血钾、血钠等电解质水平。
2. 观察药物的治疗效果，如胸水是否减少、症状是否改善等，及时向医生反馈。
（五）心理护理
胸腔积液患者常因呼吸困难、胸痛等症状而感到焦虑、恐惧。护理人员应关心、安慰患者，鼓励患者表达自己的感受，向患者讲解疾病的相关知识和治疗、护理措施，增强患者的信心，使其积极配合治疗。
（六）并发症的预防与护理
1. 肺部感染：保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰。必要时给予雾化吸入，以稀释痰液。遵医嘱使用抗生素预防感染。
2. 复张性肺水肿：胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流时，应严格控制抽液量和速度，首次抽液量不宜超过600ml，以后每次抽液量不超过1000ml。如患者出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等症状，应立即停止抽液，给予吸氧、利尿剂等治疗。
3. 气胸：胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流时，如操作不当可能引起气胸。应密切观察患者的呼吸情况，如出现呼吸困难加重、胸痛等症状，应及时进行胸部X线检查，明确诊断，并采取相应的治疗措施。
五、胸腔积液的健康教育
（一）疾病知识教育
向患者及家属讲解胸腔积液的病因、临床表现、诊断方法、治疗措施和预后等相关知识，使其了解疾病的发生、发展过程，增强自我保健意识。
（二）生活指导
1. 注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。
2. 保持室内空气流通，避免受凉，预防呼吸道感染。
3. 戒烟限酒，避免接触粉尘、烟雾等刺激性物质。
4. 适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，以增强机体抵抗力。
（三）用药指导
向患者及家属讲解药物的名称、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。例如，抗结核药物需要长期服用，患者应严格遵医嘱服药，定期复查肝功能。
（四）定期复查
告知患者定期复查的重要性，指导患者按时复查胸部X线、超声、血常规、胸水常规等检查，以便医生及时了解病情的变化，调整治疗方案。
总之，胸腔积液的治疗和护理需要综合考虑病因、病情严重程度等因素，采取个体化的治疗和护理措施。通过积极的治疗和精心的护理，可以有效缓解患者的症状，提高生活质量，促进病情的恢复。