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胎盘早剥时护理措施
一、胎盘早剥的概念与临床表现识别
胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离的妊娠并发症，其核心病理改变是底蜕膜出血，形成血肿并导致胎盘与子宫壁分离。根据剥离面积和病情严重程度，可分为轻型（剥离面积＜1/3）和重型（剥离面积≥1/3），临床表现存在显著差异：
（一）轻型胎盘早剥
· 腹痛：多为轻微或阵发性隐痛，局限于下腹部，常与前置胎盘混淆，但无明显阴道流血时易被忽视。
· 阴道流血：以显性出血为主，血液颜色鲜红或暗红，出血量与贫血程度基本一致。
· 子宫体征：子宫软，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心多正常（若剥离面积扩大，胎心可逐渐减弱）。
· 辅助检查：超声提示胎盘后有少量液性暗区，胎心监护偶见轻度变异减速。
（二）重型胎盘早剥
· 腹痛：突发持续性剧烈腹痛，可放射至腰背部，程度与剥离面积及内出血量成正比（如剥离面积达1/2时，腹痛可导致患者辗转反侧）。
· 阴道流血：以隐性出血为主，即血液积聚于胎盘与子宫壁之间，阴道出血量少或无，但贫血程度与外出血量严重不符（如患者面色苍白、血压下降，但阴道仅流出50ml血液）。
· 子宫体征：子宫硬如板状，宫缩无间歇（“板状腹”），胎位不清，胎心明显减弱或消失（若剥离面积＞1/2，胎儿多因缺氧死亡）。
· 全身症状：可迅速出现失血性休克（血压下降、脉搏细速、四肢湿冷）、弥散性血管内凝血（DIC）（皮肤黏膜出血点、血尿、呕血）及急性肾衰竭（少尿或无尿）等并发症。
识别关键点：需警惕“无痛性阴道流血”外的异常信号——如孕妇主诉“腰背部撕裂样疼痛”“肚子突然变硬”，或产检时发现“子宫张力增高、胎心突然消失”，即使无阴道流血，也应立即排查胎盘早剥。
二、紧急抢救与术前护理
胎盘早剥的核心处理原则是**“快速终止妊娠+控制出血+防治并发症”**，护理需围绕“争分夺秒”展开，重点关注“休克纠正”“胎儿监护”与“术前准备”的同步推进。
（一）休克抢救：建立“生命支持通道”
1. 体位与氧疗
o 立即安置患者取中凹卧位（头胸部抬高15°，下肢抬高20°），以增加回心血量；若有呼吸困难，可改为半卧位并给予高流量面罩吸氧（6~8L/min），维持血氧饱和度≥95%，改善胎儿缺氧。
2. 静脉通路建立
o 迅速开通2~3条大口径静脉通路（首选18G留置针），其中一条专供输血，另一条用于输注晶体液（如平衡盐溶液）和胶体液（如羟乙基淀粉），快速补充血容量。原则上“先晶后胶、先快后慢”：最初30分钟内输入晶体液1000~2000ml，胶体液500~1000ml，维持收缩压≥90mmHg、心率＜100次/分。
3. 血液制品准备
o 立即交叉配血，备好红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板（重型胎盘早剥常伴DIC，需根据凝血功能调整）。若患者血红蛋白＜70g/L，应快速输注红细胞悬液；若凝血酶原时间延长＞3秒，需补充新鲜冰冻血浆（10~15ml/kg）。
（二）胎儿监护：动态评估宫内状况
· 持续胎心监护：每5~10分钟记录一次胎心，若胎心＜110次/分或＞160次/分、出现晚期减速或变异减速，提示胎儿宫内窘迫，需立即做好剖宫产准备。
· 超声动态监测：每30~60分钟复查超声，观察胎盘剥离面积是否扩大、羊水量及胎儿存活情况（若胎心消失，需及时告知家属并调整抢救重点）。
（三）术前准备：缩短“决策-手术”时间
· 术前检查：快速完成血常规、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、肝肾功能、电解质及心电图检查，重点关注纤维蛋白原水平（＜1.5g/L提示DIC风险）。
· 皮肤与肠道准备：立即备皮（腹部及会阴部），插尿管（记录初始尿量，若尿量＜30ml/h提示肾灌注不足），若患者无消化道症状，可免予灌肠（避免刺激宫缩加重出血）。
· 药物准备：备好宫缩剂（如缩宫素、卡前列素氨丁三醇）、止血药（如氨甲环酸）及抗休克药物（如多巴胺），并核对剖宫产手术同意书签字情况。
三、术中护理配合
胎盘早剥患者多需紧急剖宫产，护理配合需聚焦“手术效率”与“并发症防控”，确保手术顺利进行。
（一）手术体位与环境管理
· 协助患者取仰卧位，若有低血压（仰卧位综合征），可将右侧臀部垫高15°，减轻子宫对下腔静脉的压迫，维持血压稳定。
· 调节手术间温度至22~25℃，湿度50%~60%，避免患者因失血出现低体温（低体温会加重凝血功能障碍）。
（二）出血控制与病情监测
1. 术中出血管理
o 密切观察手术野出血情况：若子宫收缩乏力（胎盘娩出后子宫软如袋状），立即遵医嘱静脉滴注缩宫素（20U加入500ml生理盐水，80滴/分），并配合医生按摩子宫；若出血仍不止，需备好宫腔填塞纱条或球囊压迫装置，必要时做好子宫动脉栓塞或子宫切除术的准备。
o 记录出血量：采用“称重法”（湿纱布重量-干纱布重量）+“容积法”（吸引器内血液量）联合计算，每15分钟汇报一次出血量（重型胎盘早剥术中出血量常＞1000ml）。
2. 生命体征监测
o 持续监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及尿量，每5分钟记录一次：若血压＜90/60mmHg、脉搏＞120次/分、尿量＜20ml/h，提示休克未纠正，需加快输血输液速度。
o 关注凝血功能：若手术野出现“渗血不止”（如皮肤切口、静脉穿刺点出血），立即提醒医生复查凝血四项，及时补充血小板或冷沉淀。
（三）新生儿抢救准备
· 提前通知新生儿科医生到场，备好新生儿复苏设备（如喉镜、气管插管、复苏囊、肾上腺素）。若胎儿娩出后无呼吸、心率＜100次/分，立即配合进行新生儿窒息复苏（按A（清理呼吸道）-B（建立呼吸）-C（维持循环）-D（药物）-E（评估）流程操作）。
四、术后护理与并发症防治
胎盘早剥患者术后需重点关注“出血复发”“器官功能衰竭”与“心理状态”，护理周期通常延续至产后72小时（并发症高发期）。
（一）术后出血防控
1. 子宫收缩监测
o 每15~30分钟按摩子宫一次（持续2小时），观察子宫底高度（正常产后子宫底平脐，若子宫底升高提示宫腔积血），按压宫底时注意有无暗红色血液及血块流出。
o 遵医嘱使用宫缩剂：如缩宫素持续静脉滴注（维持12~24小时）、米索前列醇400μg舌下含服（每4小时一次，共3次）。
2. 阴道流血观察
o 使用计量型卫生巾记录阴道出血量，若每小时出血量＞100ml或24小时出血量＞500ml，提示产后出血，需立即报告医生并做好输血准备。
（二）多器官功能监护
1. DIC与凝血功能监测
o 术后每6小时复查血常规、凝血四项及D-二聚体：若纤维蛋白原＜1g/L、血小板＜100×10⁹/L，需继续补充凝血因子；若出现皮肤瘀斑、血尿或呕血，提示DIC进展，需遵医嘱使用肝素（小剂量5000U皮下注射，每12小时一次）。
2. 急性肾衰竭预防
o 记录每小时尿量，维持尿量＞30ml/h：若尿量＜20ml/h，遵医嘱静脉注射呋塞米20~40mg；若血肌酐＞177μmol/L、尿素氮＞14.3mmol/L，提示肾衰竭，需配合进行血液透析治疗。
3. 感染防控
o 保持腹部切口及会阴部清洁干燥，每日更换切口敷料；遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛钠2.25g静脉滴注，每8小时一次），预防宫腔感染或切口感染。
（三）心理护理与健康教育
1. 心理支持
o 胎盘早剥起病急、病情重，患者常因“突然手术”“失去胎儿”（若胎儿死亡）出现恐惧、焦虑或抑郁情绪。护理人员需采用共情式沟通：如“我知道你现在很害怕，但我们会一直守着你”“如果想聊聊宝宝，我愿意听你说”，避免使用“别难过”等无效安慰。
o 鼓励家属参与护理（如协助按摩下肢、喂水），增强患者安全感；若胎儿死亡，需委婉告知病情，避免直接说“孩子没了”，可选择“宝宝现在情况不好，我们已经尽力了”，并给予独处空间。
2. 健康教育
o 饮食指导：术后6小时流质饮食（如米汤、藕粉），排气后过渡至半流质（如粥、面条），逐渐增加蛋白质（如鱼、蛋、奶）和铁剂（如动物肝脏、菠菜）摄入，促进贫血纠正。
o 活动指导：术后24小时在床上翻身，48小时后下床活动（避免久站久坐），预防下肢静脉血栓（胎盘早剥患者血液高凝，血栓风险增加）。
o 出院随访：告知患者出院后每周复查血常规（直至血红蛋白＞110g/L），若出现阴道流血增多、腹痛、发热等症状立即就诊；下次妊娠需提前3个月到产科门诊评估，避免再次发生胎盘早剥。
五、护理质量控制与风险防范
（一）护理评估的精准性
· 采用**“胎盘早剥风险评分表”**（见表1）对高危孕妇（如妊娠期高血压、腹部外伤史、多胎妊娠）进行动态评估，评分≥5分者需列为重点观察对象（每2小时监测一次子宫张力与胎心）。
风险因素
评分
风险因素
评分
妊娠期高血压疾病
2
胎膜早破
1
腹部外伤/性交史
2
羊水过多（突然破膜）
1
前置胎盘
1
高龄（≥35岁）
1
（二）急救流程的规范性
· 制定**“胎盘早剥急救流程图”**（见图1，文字简化版）：
1. 患者入院→立即平卧、吸氧、开通静脉通路；
2. 监测胎心+超声检查→判断轻型/重型；
3. 轻型（胎儿存活）→促宫颈成熟+阴道分娩；
4. 重型（胎儿窘迫/死亡）→紧急剖宫产；
5. 术中控制出血→术后监测并发症→心理干预。
（三）团队协作的高效性
· 胎盘早剥抢救需启动**“多学科协作（MDT）模式”**，包括产科医生、麻醉师、新生儿科医生、护士及输血科人员，确保“患者入院-手术开始”时间＜30分钟（黄金抢救时间）。
六、特殊情况的护理应对
（一）未足月胎盘早剥（＜37周）
· 若剥离面积小、胎心正常、阴道流血少，可尝试期待治疗：绝对卧床休息，左侧卧位，静脉滴注硫酸镁（预防早产），每4小时监测胎心与子宫张力；若出现胎心异常或出血增多，立即终止妊娠。
· 期待治疗期间需向家属充分告知风险（如胎儿缺氧、胎盘剥离扩大），签署知情同意书。
（二）合并妊娠期高血压的胎盘早剥
· 此类患者常为重型胎盘早剥，需在抢救休克的同时控制血压：遵医嘱静脉滴注拉贝洛尔（50mg加入500ml生理盐水，10~20滴/分），维持血压在130/80mmHg左右（避免血压过低影响胎盘灌注）。
（三）胎儿死亡后的护理
· 若胎儿已死亡，需重点关注患者的心理创伤：安排专人陪伴，鼓励表达情绪；指导家属避免提及“孩子”“怀孕”等敏感话题；必要时转介心理科进行专业干预。
胎盘早剥的护理核心是“早识别、快抢救、防并发症”，从术前的休克纠正到术后的器官功能监护，每一个环节都需精准到位。护理人员不仅要掌握扎实的专业知识，更要具备敏锐的观察力与共情能力——既要成为抢救生命的“战士”，也要成为患者心理的“守护者”，最终降低胎盘早剥的母儿死亡率。