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谵妄的症状护理措施
一、谵妄的核心症状表现
谵妄并非单一疾病，而是由多种原因引发的急性脑功能障碍综合征，其核心特征是意识障碍与认知功能紊乱的急性发作，症状通常具有“波动性”——白天可能相对清醒，夜间则加重（“日落现象”）。临床症状可分为以下三类：
（一）意识与注意力障碍
· 意识清晰度下降：患者对周围环境的感知模糊，如不知道自己身处医院、认不出家人，严重时甚至无法回应简单指令（如“伸出手”）。
· 注意力缺陷：难以集中注意力完成简单任务（如计数、回答连续问题），容易被无关刺激分散注意力（如窗外声音、灯光变化）。
（二）认知功能紊乱
· 定向力障碍：对时间（“今天是几号”）、地点（“这是哪里”）、人物（“我是谁”）的判断出现错误，部分患者会出现“错构”或“虚构”（编造不存在的经历来填补记忆空白）。
· 记忆力受损：以近期记忆障碍为主，如忘记刚吃过的饭、刚见过的医生，远期记忆相对保留。
· 思维与语言混乱：说话缺乏逻辑、语无伦次，或反复重复同一问题；部分患者出现妄想（如怀疑医护人员“害自己”）、幻觉（常见视幻觉，如看到不存在的动物、人影）。
（三）精神运动异常
根据行为表现可分为三种亚型：
1. 兴奋型：躁动不安、大喊大叫、试图拔输液管或下床奔跑，容易发生跌倒、坠床等意外。
2. 抑制型：表情淡漠、嗜睡、少言寡语，甚至对外界刺激无反应，常被误认为“性格内向”或“病情加重”而被忽视。
3. 混合型：上述两种症状交替出现，如白天嗜睡、夜间突然躁动。
（四）睡眠-觉醒周期紊乱
· 白天过度嗜睡，夜间失眠、躁动，或出现“昼夜颠倒”；
· 部分患者伴有噩梦、夜间惊醒，加重意识混乱。
二、谵妄的高危人群与诱发因素
谵妄的发生是**“易感因素”与“诱发因素”共同作用**的结果：前者是患者自身的基础状态，后者是外部触发因素。
（一）高危人群
· 老年患者（≥65岁）：随着年龄增长，大脑功能退化，对环境变化的耐受性降低；
· 认知功能基础差者：如患有阿尔茨海默病、帕金森病等痴呆性疾病；
· 严重躯体疾病患者：如肝肾功能衰竭、心力衰竭、恶性肿瘤晚期；
· 术后患者：尤其是大手术（如心脏手术、骨科手术）或全身麻醉后；
· 药物依赖者：长期使用镇静催眠药、抗精神病药或酒精戒断者。
（二）常见诱发因素
类别
具体因素
躯体疾病
感染（肺炎、尿路感染）、电解质紊乱（低钠、低钾）、低血糖、缺氧、脱水
药物因素
镇静药（地西泮）、抗胆碱能药（阿托品）、阿片类止痛药（吗啡）、激素（泼尼松）
环境因素
陌生环境（如住院）、噪音（监护仪报警）、光线过强/过弱、约束带使用不当
心理因素
孤独、恐惧、焦虑（如家属不在身边）、疼痛未得到有效控制
三、谵妄的评估工具
及时识别谵妄是护理的关键，临床常用标准化评估工具提高识别率：
（一）意识模糊评估法（CAM）
目前最常用的评估工具，通过以下4项标准判断：
1. 急性起病，症状波动：病情在短时间内变化，如几小时内从清醒到混乱；
2. 注意力障碍：无法集中注意力，回答问题时东张西望；
3. 思维混乱：说话无逻辑、答非所问；
4. 意识水平改变：意识清晰度下降（如嗜睡、昏迷）或出现幻觉、妄想。
判断标准：同时满足1+2，且具备3或4，即可诊断谵妄。
（二）其他工具
· 3D-CAM：简化版CAM，适合非精神科医护人员快速评估；
· 谵妄分级量表（DRS）：用于评估谵妄的严重程度，分数越高症状越重。
四、谵妄的护理措施
谵妄的护理核心是**“去除诱因、稳定环境、保护安全、促进认知恢复”**，需从生理、心理、环境多维度干预。
（一）基础护理：纠正诱发因素
1. 治疗原发病：配合医生控制感染、纠正电解质紊乱（如补钾、补钠）、改善缺氧（吸氧）、控制血糖（避免低血糖或高血糖）；
2. 合理用药：
o 暂停或减少诱发谵妄的药物（如抗胆碱能药、镇静药）；
o 必要时遵医嘱使用短效镇静药（如右美托咪定），避免使用长效药物（如地西泮），以防加重意识障碍；
o 疼痛患者需及时镇痛（如使用非甾体抗炎药），但避免过量使用阿片类药物。
3. 营养与水分支持：保证每日摄入足够的蛋白质、维生素（如B族维生素）和水分，预防脱水和营养不良；无法自主进食者可通过鼻饲或静脉营养补充。
（二）安全护理：预防意外事件
谵妄患者最常见的风险是跌倒、坠床、自伤或伤害他人，需采取以下措施：
1. 环境安全：
o 病床加床栏，必要时使用约束带（需遵医嘱，且每2小时松解1次，观察皮肤情况）；
o 清除病房内障碍物（如杂物、电线），保持地面干燥；
o 避免使用玻璃制品，防止打碎后划伤。
2. 密切监测：
o 每15~30分钟巡视1次，或使用床旁监护仪；
o 对于兴奋型患者，安排专人陪护，防止其拔管（输液管、胃管、尿管）；
o 记录患者的躁动时间、诱因（如“夜间看到黑影后躁动”），便于针对性干预。
3. 约束的替代措施：尽量减少约束，可通过“分散注意力”（如播放患者熟悉的音乐）、“肢体安抚”（如握住患者的手）等方式替代；必须约束时，需向家属解释原因，避免误解。
（三）认知与定向护理：帮助患者“找回现实”
通过反复强化“时间、地点、人物”的认知，帮助患者稳定意识：
1. 定向力训练：
o 每日多次告知患者“今天是2025年11月27日，星期四，您在XX医院XX科病房”；
o 在病房墙上贴日历、时钟（指针式时钟更易理解），在床头放置患者熟悉的照片（如家人合影）；
o 称呼患者的全名，避免使用“喂”“那个老人”等模糊称呼，强化身份认知。
2. 认知刺激：
o 与患者聊熟悉的话题（如“您以前做什么工作？”“您孙子最近怎么样？”），唤起远期记忆；
o 让患者做简单的任务（如整理枕头、数手指），锻炼注意力；
o 避免纠正患者的妄想或幻觉（如“您看到的小猫不存在”），以免加重抵触情绪，可通过“转移注意力”（如“我们一起看窗外的树吧”）缓解。
（四）环境与睡眠护理：重建正常节律
谵妄患者对环境变化敏感，需创造安静、熟悉、规律的环境：
1. 调节昼夜节律：
o 白天拉开窗帘，让阳光进入病房；鼓励患者坐起或下床活动（如在床边走动），避免白天嗜睡；
o 夜间调暗灯光，关闭不必要的设备（如监护仪的报警音调至最低），保持病房安静；必要时使用眼罩、耳塞。
2. 睡眠干预：
o 睡前避免饮用咖啡、茶等刺激性饮品，可喝温牛奶、温水泡脚；
o 对于失眠患者，遵医嘱使用短效催眠药（如唑吡坦），避免使用长效药物；
o 尽量保持患者原有的睡眠习惯（如睡前听收音机），减少环境变化带来的不适。
3. 减少环境刺激：
o 避免在患者面前讨论病情或争吵，保持语气平和；
o 尽量集中进行护理操作（如抽血、换液），减少对患者的反复打扰；
o 对于视幻觉患者，避免病房内放置反光物品（如镜子），以免加重错觉。
（五）心理护理：缓解焦虑与恐惧
谵妄患者的躁动或淡漠往往源于“对陌生环境的恐惧”，心理支持至关重要：
1. 共情与陪伴：
o 用温和的语气与患者交流，如“我知道您现在不舒服，我会一直陪着您”；
o 握住患者的手、轻拍肩膀等肢体接触，传递安全感；避免突然靠近患者，以免引起惊吓。
2. 家属参与：
o 鼓励家属每日探视，尤其是患者熟悉的人（如配偶、子女）；
o 指导家属与患者交流的方法：“多聊他以前喜欢的事，不要问‘你还记得我吗’，以免让他紧张”。
3. 避免负面刺激：
o 不与患者争论（如“您不是在家里，是在医院”），可通过“认同+引导”的方式回应：“我知道您想回家，等您身体好一点我们就回去，现在先好好休息”；
o 对于有妄想的患者，避免说“您别胡思乱想”，而是“我理解您的担心，我们会保护您的”。
（六）康复护理：促进功能恢复
谵妄缓解后，患者可能残留记忆力下降、注意力不集中等问题，需进行康复训练：
1. 注意力训练：让患者数豆子、拼图，或听指令做动作（如“先举手，再抬腿”）；
2. 记忆力训练：让患者回忆当天发生的事（如“今天吃了什么饭”），或看照片讲述过去的经历；
3. 日常生活能力训练：鼓励患者自己穿衣、吃饭、洗漱，逐渐恢复独立生活能力；
4. 心理支持：告知患者“谵妄是暂时的，会慢慢好起来”，避免其因“自己变傻了”而产生自卑、抑郁情绪。
五、谵妄的预防措施
谵妄的预防效果远好于治疗，尤其是高危人群，需从入院时开始干预：
1. 风险评估：入院时使用CAM或DRS评估患者的谵妄风险，对高危者（如老年痴呆患者）标记“谵妄预警”；
2. 避免诱发因素：
o 尽量减少使用抗胆碱能药、镇静药；
o 预防感染（如勤洗手、定期翻身）、保持水电解质平衡；
o 控制疼痛，避免疼痛引发焦虑。
3. 早期活动：术后或卧床患者尽早下床活动（如术后24小时内坐起，48小时内下床站立），促进血液循环和认知恢复；
4. 感官刺激：对于视力差的患者提供眼镜，听力差的患者提供助听器，避免因“看不清、听不见”加重意识混乱；
5. 家属教育：告知家属“谵妄的症状和应对方法”，让家属参与护理（如陪伴患者、协助定向训练）。
六、谵妄的护理效果评价
通过以下指标判断护理是否有效：
1. 症状缓解：意识清晰度提高，定向力恢复（能正确回答时间、地点），躁动或嗜睡减轻；
2. 安全指标：未发生跌倒、坠床、拔管等意外；
3. 睡眠改善：睡眠-觉醒周期恢复正常，夜间能连续睡眠4小时以上；
4. 认知功能：记忆力、注意力有所改善，能完成简单任务；
5. 家属满意度：家属了解谵妄的知识，对护理措施表示认可。
结语
谵妄是一种“可逆性”的急性脑功能障碍，但如果忽视或护理不当，可能导致患者住院时间延长、认知功能永久下降，甚至增加死亡风险。护理的关键在于**“早期识别、去除诱因、安全保护、认知支持”**——通过细致的观察、耐心的陪伴和科学的干预，帮助患者重新“连接现实”，恢复清晰的意识。对于医护人员和家属来说，理解谵妄不是“患者在闹脾气”，而是“大脑发出的求救信号”，才能更好地给予关怀与支持。