结直肠肿瘤的手术治疗课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,结直肠癌的手术治疗最新进展,1,结直肠癌的流行病学,临床最常见的消化道肿瘤,发病率第五位,死亡率第五位,2,结直肠癌流行病学,3,4,结直肠癌的治疗手段,结直肠癌根治性手术,(,radical resection of colorectal ca.),姑息性手术,(,paliative resection of colorectal ca.),放射治疗,(,radiotherapy),化学药物治疗,(,chemotherapy),免疫制剂治疗,(,i,mmunotherapy),生物治疗,(,biotherapy),中医药治疗,(,chinese-traditional medicine),5,结直肠癌手术的地位,手术治疗最重要,唯一可以获得根治的手段,目前的治疗策略,以手术治疗为主的综合治疗（多学科治疗模式，,MDT,）,6,结直肠、肛管解剖,7,结直肠大体解剖关系与位置,结肠、直肠在体内的位置,8,结肠,成人结肠全长平均约,150 cm,（,120,200 cm,）。包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志,：,即结肠袋、肠脂垂和结肠带。,9,结肠组织学结构,10,直肠、肛管解剖,11,直肠,(rectum):,长,12cm,（上1/3、中1/3、下1/3）以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间位）和下段直肠（腹膜外）直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜,直肠肛管交界处的解剖,肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线,肛管(,anus),长,2cm,，齿线上、下的解剖学区别，肛垫,直肠、肛管解剖,12,13,结肠癌手术方式,右半结肠切除术,right hemi-colon resection,横结肠切除术,transverse colon resection,左半结肠切除术,left hemi-colon resection,乙状结肠切除术,sigmoid colon resection,全结肠切除术,total colon resection,13,R,L,14,手术应处理的血管,15,16,右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿,切除范围,:,大网膜、末端回肠,15cm,、,盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结,16,右半结肠切除示意图,17,结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系,18,19,横结肠切除术,适用于横结肠中部的癌肿,切除范围,:,全部大网膜、横结肠包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴结,19,20,左半结肠切除术,适用于结肠脾曲和降结肠,切除范围,:,全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤的位置高低决定）,20,根据肿瘤位置可适当调整切除范围,左半结肠切除术切除范围,21,脾曲的游离,胃结肠韧带,脾结肠韧带,胰尾,22,23,乙状结肠切除术,适用于乙状结肠癌,切除范围,:,乙状结肠及其系膜和淋巴结，有时包括直肠上端,23,全结肠切除术,适应症,家族性腺瘤性息肉病,溃疡性结肠炎恶变,多原发结肠癌,手术范围,全部结肠及直肠,24,特殊情况的结肠癌,局部晚期（,T4,）结肠癌,结肠癌扩大根治术,结肠癌姑息切除,有腹膜转移的结肠癌,结肠癌姑息切除,结肠癌切除,+,转移灶清除,+,腹腔热灌注化疗,伴随远处转移的结肠癌,结肠癌根治切除,+,转移灶切除或射频消融,25,梗阻性结肠癌的手术处理原则,右侧结肠癌伴急性梗阻,尽量做右侧结肠切除、一期吻合术，无法切除者，行捷径手术,盲肠造口减压效果不佳,左侧结肠伴急性梗阻,尽量一期切除肿瘤，手术包括：,结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合,左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭,左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭，二期吻合,无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术,26,结肠癌穿孔的处理原则,明确诊断后即应立即手术,，加强全身支持和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤,右侧结肠癌穿孔可做一期吻合,左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口,癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端,27,直肠癌手术方式,腹会阴联合切除术（,Miles,，,APR,）,Hartmann,手术,直肠前切除术（,Dixon,AR,）,经耻骨切除吻合术,经腹骶联合切除术（直肠后切除术）,经腹肛切除吻合术（,Parks,）,经腹肛拖出式直肠癌切除术：,Bacon,术、,Babcock-Black,术、,Maunsell-Weir,术、,Turnbull-Curait,术,有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除,、局部消融治疗,28,我国直肠癌流行病学,流行病学的变化 中国人,VS,西方人,（,1,）直肠癌比结肠癌的比率高，,大约占,60%,*,（,2,）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的,60-75,（通过直肠指诊可以发现）,（,3,）青年人（,30,岁）直肠癌约占,10,15,（,4,）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人更远侧,（,5,）平均发病年龄,(48.3,岁,),美国白人,(69.8,岁,),*,目前,结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近,1,1,，主要是结肠癌发生率增高所致,29,直肠癌手术分类,腹会阴联合切除术（,Miles,，,APR,）,Hartmann,手术,直肠前切除术（,Dixon,AR,）,经耻骨切除吻合术,经腹骶联合切除术（直肠后切除术）,经腹肛切除吻合术（,Parks,）,经腹肛拖出式直肠癌切除术：,Bacon,术,、,Babcock-Black,术,、,Maunsell-Weir,术,、,Turnbull-Curait,术,有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除,、局部消融治疗,30,经腹会阴联合直肠癌根治术（,Miles,APR,手术）,适用：,下缘距离肛缘,5,cm,以内的直肠癌,切除范围：,乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约,5cm,直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门,特点,:,根治性切除率高，创伤大，需做人工肛门,31,Miles,手术范围示意图,32,33,Hartmann,手术,手术方式：,经腹行直肠切除，远端封闭，近端做永久性造口,适用：,直肠癌经腹切除后由于全身和局部原因不能继续作吻合者；伴发急性结肠梗阻或属肿瘤姑息性切除者,特点：,操作简单迅速；出血及并发症少；恢复期短；但手上未能行一期吻合,33,Hartmann,手术示意图,34,直肠前切除术（,Dixon,，,AR,手,术）,适用,：,肿瘤下缘距离肛缘,5cm,以上的直肠癌,方法,：,手术中切除直肠中上段，将乙状结肠或降结肠与直肠下端吻合，完全保留肛门和肛管括约肌,特点,:,术后控制排粪功能最好；盆腔内操作相对较困难,35,癌灶距肛缘,7-12cm,，为高位直肠癌,癌灶距肛缘,7cm,，为低位直肠癌,癌灶距肛缘,5cm,，为超低位直肠癌,手术方式：双吻合器法,低位直肠癌保肛手术,36,吻合器协助,Dixon,手术,优点,扩大前切除术的适应症，可以保留一部分低位直肠癌患者的肛门,简化手术操作、提高手术安全性和缩短手术时间,正确掌握适应症和原则后，术后盆腔复发率及生存率与,Miles,无明显差别,37,吻合器协助,Dixon,手术,示意图,38,低位直肠癌保肛手术理论基础,1.,主动脉旁,LN,2.,乙状结肠系膜,LN,3.,肛提肌上,LN,4.,坐骨肛管间隙,LN,直肠癌主要向上、向侧方转移,仅当向上转移的淋巴管阻塞时才逆行向下转移，,远端肠壁内扩散一般,2cm,，系膜内的转移一般,5cm,39,超低位直肠癌保肛手术原则及适应症,超低位保肛手术原则,切除肿瘤及远端足够正常肠管,确保肛门括约肌功能,适应症,肿瘤小于直肠半周,分化较好,能够保留肛提肌及齿线上,1,2cm,以上正常直肠者,肿瘤未侵犯肠壁外，肿瘤活动度可,无远处转移或临近器官侵犯,顾晋，中华胃肠外科杂志，,2006,严格掌握适应症,40,结直肠肿瘤的微创治疗,1.,不需剖腹；,2.,术后恢复快；,3.,增加美容效果；,4.,减少术后肠梗阻；,5.,缩短住院日；,6.,降低住院费用,手辅助腹腔镜手术（,HALS,）,腹腔镜下结直肠切除术（,Laparoscopic colorectal resection,LCR,）,优点,41,腹腔镜下结直肠切除术（,Laparoscopic colorectal resection,LCR,）,42,腹腔镜下结直肠切除术（,Laparoscopic colorectal resection,LCR,）,43,手辅助腹腔镜手术（,HALS,）,44,经肛门内镜显微手术,（,Transanal Endoscopic Microsurgery,TEM,）,应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式,可应用于早期直肠癌（,Tis,及,T1,期）的外科治疗,45,Robot-assisted resection of colorectal cancer,46,Robot-assisted resection of colorectal cancer,47,48,谢谢！,49,