下肢静脉曲张硬化疗法的技术与技巧.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,仅供医学药学专业人士阅读,下肢静脉曲张硬化疗法的技术与技巧,成都市第二人民医院 黄有成,.,硬化疗法的技术与技巧,术前准备,注射过程,术后管理,.,硬化疗法的术前准备,硬化剂浓度的选择,泡沫硬化剂的制备,硬化剂注射剂量的确定,注射器针头规格的选择,在实施硬化疗法前，必须做好精确的诊断，,并拟订好治疗计划,.,根据曲张静脉类型选择合适的浓度,各种适应证,*,的聚多卡醇浓度,曲张静脉类型,液体,0.5%,1%,3%,大隐静脉,-,-,+,+,小隐静脉,-,-,+,+,静脉属支,-,-,+,-,复发性静脉曲张,-,(+),+,+,穿通支静脉,-,(+),+,(+),网状静脉,(+),+,+,-,蜘蛛网样静脉,*,+,(+),-,-,静脉畸形,-,+,+,-,*,表格中所示浓度为推荐用于制备泡沫的液体硬化剂浓度。,*,直径,10mm,-,-,-,+,9-10mm,-,-,(+),+,7-8mm,-,-,+,+,5-6mm,-,+,+,-,3-4mm,-,+,+,-,1-3mm,(+),+,(+),-,1mm*,+,-,-,-,*,表格中所示浓度为推荐用于制备泡沫的液体硬化剂浓度。,*,直径,1mm,的血管不宜选择泡沫硬化剂。对于蜘蛛网状静脉曲张（毛细血管扩张）的治疗，建议首选使用液体硬化剂。,.,液体硬化剂的泡沫化,临床推荐的泡沫制备技术包括,Tessari,法、,EasyFoam,技术,选择空气,/CO,2,+O,2,混合物作为气体成分,液体硬化剂与气体的推荐比例为,1:4,（,1,份液体,+4,份气体）,Tessari,法,EasyFoam,技术,.,Tessari,法制备泡沫硬化剂,使用三通阀连接,1,个装有液体硬化剂的注射器和,1,个装有气体的注射器（液气比,1:4,），两个注射器呈,90,度角,相互快速推注注射器,20,次，在完成前,10,次推注后，将通道口尽可能关小，这样就可以制备高质量高稠度的泡沫硬化剂,1,2,.,液体硬化剂的泡沫化,.,EasyFoam,技术制备泡沫硬化剂,使用连接器连接,1,个装有液体硬化剂的,5mL,注射器和,1,个装有气体的,10mL,注射器（液气比,1:4,），双手拇指按着柱塞。,不间断地相互推注注射器,20,次，推注过程中拇指应始终按着柱塞，防止弹出。,拆卸装置前，,5mL,注射器的柱塞应在,5mL,刻度处，,10mL,注射器的柱塞应在,4mL,刻度处,将充满泡沫硬化剂的,5mL,注射器从连接器上旋开,1,2,3,4,20,次,.,EasyFoam,技术制备的标准化泡沫,.,根据曲张静脉类型确定注射泡沫的剂量,曲张静脉类型,每次穿刺的平均泡沫剂量,每次穿刺的最大泡沫剂量,大隐静脉,2-4mL,6mL,小隐静脉,2-4mL,4mL,静脉属支,*,最大可达,4mL,6mL,复发性静脉曲张,最大可达,4mL,8mL,穿通支静脉,*,最大可达,2mL,4mL,网状静脉,0.5mL,1mL,蜘蛛网样静脉,0.5mL,0.5mL,静脉畸形,2-6mL,8mL,*部分医生最大剂量使用至,10mL,。,*不推荐直接注射穿通支静脉，应在超声引导下开展治疗，向相邻受累静脉中注射。,.,安束喜,液体注射剂量每天不应超过,2mg/kg,每日最大原液剂量,安束喜,浓度,0.5%,1%,3%,患,者,体,重,50kg,20mL,10mL,3.3mL,60kg,24mL,12mL,4.0mL,70kg,28mL,14mL,4.6mL,80kg,32mL,16mL,5.3mL,.,根据曲张静脉类型选择合适的注射器针头,.,根据曲张静脉类型选择合适的注射器针头,曲张静脉类型,针,头的长度,(cm),针,头的直径,(mm),规格,(,中国针头号,),大隐静脉,3.0-4.0,0.8,21G(8,号针,),小隐静脉,3.0-4.0,0.6-0.8,21-23G(8,号,-6,号针,),静脉属支,1.6-2.5,0.5-0.6,23-25G(6,号,-5,号针,),复发性静脉曲张,2.5-3.5,0.6-0.7,22-23G(7,号,-6,号针,),穿通支静脉,3.0,0.6-0.7,22-23G(7,号,-6,号针,),网状静脉,1.6,0.4-0.5,25-27G(5,号,-4,号针,),蜘蛛网样静脉,1.3-1.6,0.3-0.4,27-30G(4,号,-3,号针,),静脉畸形,3.0-4.0,0.6,23G(6,号针,),注：如注射泡沫安束喜,，最小应选择,5,号针以确保泡沫的完整性。,.,硬化疗法的技术与技巧,术前准备,注射过程,术后管理,.,硬化疗法应遵循的基本原理,近远,：从,上（腹股沟方向）,往,下（足部方向）,的顺序进行。,大小,：从,最大,的曲张静脉开始，直至,最小,的曲张静脉结束（即从,主干,至,侧支,）,避免其它组织和器官的损害,仅推荐静脉内注射,.,根据曲张静脉直径从大到小循序治疗,直径较大的静脉和出现反流的隐静脉,静脉属支,网状静脉,蜘蛛网样静脉,蜘蛛网样静脉,网状静脉,交通支静脉,脂肪,皮肤,静脉曲张,隐静脉,主干,深静脉,穿通支,静脉,肌肉,筋膜,.,硬化疗法治疗过程,通过双功超声成像确定曲张静脉的解剖走行、反流起始点和侧支分布情况，并确定最佳穿刺位点。,根据曲张静脉类型选择合适的,穿刺针,（确保针的长度足够到达目标静脉）、硬化剂,浓度,，制备泡沫并确定注射,剂量,。,穿刺前对注射区域或皮肤进行酒精消毒。,一般在小腿水平放置或抬高约,30-45,度时进行注射。,穿刺动作（穿刺静脉前壁）干脆利落，注射前回抽注射器，确保穿刺针在静脉管腔内，尽可能排除血管外注射的可能。,确保注射位置不变动缓慢注射，并根据需要在不同位置多次注射。,.,慢性静脉疾病硬化疗法欧洲指南（,2013,）：,蜘蛛网样静脉曲张和网状静脉曲张的液体硬化疗法,推荐如下：,在患者腿部放平时穿刺和注射,推荐使用平滑的注射器,可以使用较细的针头,可以使用空气阻滞技术,多次治疗可以增加疗效,在注射开始时迅速排空静脉内血液可以确定为静脉内注射,一旦注射部位周围迅速变白则必须立即停止注射,注射液体硬化剂时缓慢推注、多次注射，确定针头始终在静脉内,如果患者感觉疼痛可能是静脉外或动脉内注射，必须立即停止注射,.,患者体位,左内侧,右内侧,右外侧,.,仅推荐静脉内注射，避免动脉内注射和静脉旁注射,若出现动脉内注射，应采取如下措施：,留置,插管，如果已经移除，则重新定位穿刺,部位,注射,5-10mL,局麻药，不另加,肾上腺素,注射,10000IU,肝素,用敷料包扎,缺血性腿部，置于,较低部位,作为,一项预防措施将患者送入医院（血管外科,）,静脉,旁注射：,依据,静脉旁注射的聚多卡醇数量和浓度，注射,5-10mL,生理盐水，如果可能，在应用部位结合使用,透明质酸酶。,如果,患者有重度疼痛，可注射局麻药（不含肾上腺素,）,在,某些体区（如足或踝区），不慎注入动脉内的风险增加，因此应仅使用低剂量药物，且需要特别,注意,.,硬化疗法治疗过程,.,硬化疗法的技术与技巧,术前准备,注射过程,术后管理,.,硬化疗法后应开展加压治疗，有助于更快、更有效地使曲张静脉纤维化,使用压垫覆盖注射部位，并使用紧的压力绷带包扎或穿着弹力袜。,为了确保绷带不滑动，尤其在大腿和圆锥形肢体周围，推荐在实际压力绷带下使用泡沫绷带支撑。,嘱咐患者在治疗区域内快速步行,30,分钟,注：对于泡沫硬化疗法，注射后应避免立即对治疗的血管段进行按压。,注：对于广泛的静脉曲张，推荐使用低张力绷带加压治疗更长时间或几个月,。,安束喜,治疗后的加压天数,安束喜,浓度,0.5%,1%,3%,加压天数,2-3,天或,5-7,天,5-7,天,3-5,周,.,加压治疗,偏心压迫,穿着弹力袜,.,加压治疗,使用脱脂棉卷和胶带进行偏心压迫,垂直压力,棉球,胶带,小静脉,切向压力,.,使用压垫、绷带包扎并穿着弹力袜进行偏心压迫,.,泡沫硬化疗法的术后疗效评价标准,以临床表现，尤其是症状为基础，辅以彩色多普勒超声检查,分级,/,名称,彩超标准,临床标准,症状,2/,成功,无反流,(a),靶静脉完全消失,“纤维条索”（靶静脉区内不可压缩的条索状回声）,(b),靶静脉节段完全闭塞（不可压缩）,(c),靶静脉未闭合，可见管径缩小和前向血液,正常,(,如无肉眼可见的静脉曲张,),消失或改善,1/,部分成功,反流,1,秒或无变化,完全（或不完全）未闭合,管径无变化,无变化或加重,(,如静脉曲张增粗或,CEAP,标准恶,化,),。,无变化或加重,.,后续治疗和后期随访,后续治疗,第一次复查可在治疗后,5-7,天，评估是否需要再次治疗，此时还可切开并取出治疗形成的血栓。,治疗区域的再次治疗应至少在,14,天以后。,两次治疗时间间隔推荐为,4-8,周。,后期随访,在治疗后,6,个月时进行复查，确认静脉再通的情况，再通的静脉通常局限于小范围，再通的管腔直径在,2-3mm,甚至正常，一般再次注射硬化剂就可以永久地消除。,.,总结,在实施硬化疗法前，必须做好精确的诊断，并拟订好治疗计划，根据曲张静脉类型选择合适的穿刺针、硬化剂浓度，制备泡沫并确定注射剂量，临床推荐的泡沫制备技术包括,Tessari,法、,EasyFoam,技术，推荐选择空气作为气体成分，液气比,1:4,。,硬化疗法应从上（腹股沟方向）往下（足部方向）的顺序进行，根据曲张静脉直径从大到小循序治疗（即从主干至侧支），仅推荐静脉内注射。,治疗结束后应开展加压治疗，并对硬化疗法的治疗效果进行评估，确定是否需要再次治疗，在治疗后,6,个月时进行复查，确认静脉再通的情况，对于再通的静脉，一般再次注射硬化剂就可以永久地消除。,.,安束喜,（聚多卡醇）简明处方资料,药品名称,通用名称：聚多卡醇注射液；商品名称：安束喜,性状,无色至微黄绿色的澄明液体。,适应症,安束喜,（,0.5%,）：适用于蜘蛛网样静脉及蜘蛛网样静脉的中心静脉的硬化治疗。,安束喜,（,1%,）：适用于蜘蛛网样静脉的中心静脉、网状静脉及小静脉曲张的硬化治疗。,安束喜,（,3%,）：适用于中等大小至大静脉曲张硬化治疗。,不良反应,当治疗腿部静脉曲张时不慎注射入周围组织（血管周围注射）后观察到局部不良反应（如坏死），尤其是皮肤和皮下组织（罕见神经组织坏死）。风险随着聚多卡醇注射液浓度和体积增加而增加。,禁忌,已知对聚多卡醇或聚多卡醇注射液的任何其他成份过敏患者；有严重全身性疾病的患者；不能活动的患者；有严重动脉闭塞性疾病的患者；血栓塞性疾病患者；血栓症高危患者。其他相对禁忌详见产品说明书。,注意事项,聚多卡醇注射液含,5%,（,v/v,）乙醇。以前有酒精中毒的患者必须考虑这一点。聚多卡醇注射液含钾，但是每安瓿少于,1mmol,（,39mg,）钾。聚多卡醇注射液含钠，但是每安瓿少于,1mmol,（,23mg,）钠。其他注意事项详见产品说明书。,贮藏,密闭，常温保存。,有效期,36,个月,批准文号,安束喜,（,0.5%,）：,H20140114,安束喜,（,1%,）：,H20140116,安束喜,（,3%,）：,H20140115,生产企业,销售许可持有者：,Chemische Fabrik Kreussler&Co.GmbH,（,Rheingaustrae 87-9365203 Wiesbaden,德国）,生产企业：,Lomapharm Rudolf Lohmann GmbH KG,（,Langes Feld 531860 Emmerthal,德国）,.,谢谢！,.,