中国急性胃黏膜病变急诊专家共识全面解读.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/6/11,#,中国急性胃黏膜病变急诊专家共识全面解读,2,3,5,6,Your text,概述,易患急性胃黏膜病变高危因素,急性胃黏膜病变急诊诊治流程,急性胃黏膜病变诊断,急性胃黏膜病变治疗,1,4,7,8,9,急性胃黏膜病变预防,急性胃黏膜病变预后,急性胃黏膜病变病因,急性胃黏膜病变病理生理学机制,概述,共识解读九大要点,急性胃黏膜病变,1,、,中国普通外科专家建议,.Chinese Journal of Practical Surgery,2009,(11):881-882.,2,、,郑吉祥,彭德恕,.,中国实用外科杂志,1994,(7):420-422.,急性胃黏膜病变,(AGML),患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下，胃黏膜发生程度不一的以糜烂、浅表处溃疡和出血为标志的病理变化,从临床角度出发可以把,AGML,分为出血性胃炎和应激性溃疡,1-2,定义,分类,急性胃黏膜病变在上消化道出血病因中位居第三,1,、,谢林,艾敏,沈薇,.1329,例上消化道出血病因分析及风险评估,J.,重庆医学,2014,43(25):3336-3338.,急性胃黏膜病变在上消化道出血,(UGIB),病因中位居第,3,出血由,7.7%,增加至,13.7%,患者比例,(%),研究纳入,2008.1-2012.12,月因上消化道出血住院患者，共,1554,例，评估近,5,年来上消化道出血病因构成变化及各评分对风险的预测,急性胃黏膜病变,-,出血发生率,1,、,Bardou M,et al.Nat Rev GastroenterolHepatol,2015 Feb,12(2):98-107.,2,、,Duerksen DR,et al.Best Pract Res ClinGastroenterol,2003,17:327344.,3,、,Fennerty MB,et al.Crit Care Med,2002,30(6,suppl):S351S355,应激性黏膜疾病,SRMD,(,入,ICU 72h,内内镜发现,),发病率,(%),上消化道,损伤,75%-100%,1,隐性出血,15%-50%,2,显性出血,5%-25%,3,严重出血,2%-6%,4,4,、,Ben-Menachem T,et al.Ann Int Med,1994,121:568575,急性胃黏膜病变危害,胃黏膜病变伴发胃肠道出血的危重患者死亡率达到,50,-77%,，是未伴发胃肠道出血患者的,4,倍，且均伴有全身组织或器官功能衰竭,1,AGML,还可延长重症患者,4-8,天的住院时间,2,1,、,Cook DJ,et al.N Engl J Med,1994,330:377381,2,、,Cook DJ,et al.Crit Care,2001,5:368375,2,3,5,6,Your text,概述,易患急性胃黏膜病变高危因素,急性胃黏膜病变急诊诊治流程,急性胃黏膜病变诊断,急性胃黏膜病变治疗,1,4,7,8,9,急性胃黏膜病变预防,急性胃黏膜病变预后,急性胃黏膜病变病因,急性胃黏膜病变病理生理学机制,共识解读九大要点,急性胃黏膜病变,-,生理病理学机制,1,、,杜秀芳,等,.,现代预防医学,2008,35(19):3858-3859,2,、,杨君,等,.,中国急救医学,2007,(11):1035-1038.,主要机制,神经内分泌失调、胃黏膜屏障保护功能减弱及,胃黏膜损伤作用相对增强等多方面因素综合作用的结果,1-2,胃黏膜,防御功能,减弱,胃黏膜,损伤因素的,作用增强,胃黏膜缺血缺氧是导致急性胃黏膜病变基本的条件,胃黏膜内酸碱平衡失调,碳酸氢盐和黏液的屏障功能障碍,前列腺素,(PG),分泌减少,内源性一氧化氮,(Nitricoxide,，,NO),也对胃黏膜起到重要保护,作用,胃酸存在是胃黏膜病变的直接原因和必要条件,外源性因素直接刺激,胃黏膜内脂质过氧化物含量升高和氧自由基产生增加,胆盐的作用,胃黏膜细胞凋亡的发生也参与了急性黏膜病变的过程,急性胃黏膜病变,-,病理生理学机制,1,、,Bardou M,et al.Nat.Rev.Gastroenterol.Hepatol.2015;12:98-107,2,3,5,6,Your text,概述,易患急性胃黏膜病变高危因素,急性胃黏膜病变急诊诊治流程,急性胃黏膜病变诊断,急性胃黏膜病变治疗,1,4,7,8,9,急性胃黏膜病变预防,急性胃黏膜病变预后,急性胃黏膜病变病因,急性胃黏膜病变病理生理学机制,共识解读九大要点,急性胃黏膜病变常见病因,-,应激性因素,1,、,中华医学杂志编辑委员会,.,中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001,严重烧伤,严重创伤重型颅脑外伤及各种困难、复杂的大手术术后,机械通气,全身严重感染、休克,多脏器功能障碍综合征或多脏器功能衰竭,心、肺、脑复苏术后；心脑血管意外,严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等,应激性因素,急性胃黏膜病变常见病因,-,非应激性因素,药物因素：,非甾体抗炎类药物,(NSAIDs),、,阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板类药物、,皮质类固醇等激素类药物,抗肿瘤以及抗生素类药物,1-2,酒精：尤其是空腹及大量饮酒的情况下损伤更明显,3,吸烟、进食刺激性食物等直接及间接导致损伤,创伤和物理因素,非应激性因素,1,、抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组,.,中华内科杂志,2013,52:264-270,2,、柏愚,李延青,任旭等,.,中华医学杂志,.2015;95(20):1555-1557,3,、葛均波,.,内科学,.,人民卫生出版社,2013:363,2,3,5,6,Your text,概述,易患急性胃黏膜病变高危因素,急性胃黏膜病变急诊诊治流程,急性胃黏膜病变诊断,急性胃黏膜病变治疗,1,4,7,8,9,急性胃黏膜病变预防,急性胃黏膜病变预后,急性胃黏膜病变病因,急性胃黏膜病变病理生理学机制,共识解读九大要点,一项前瞻性、多中心随机对照研究，纳入,2252,例入住,ICU,伴临床严重消化道出血的患者，评估急性胃黏膜病变危险因素,急性胃黏膜病变独立危险因素,临床严重出血风险,(OR),呼吸衰竭,(,机械通气时间,48,小时,),和凝血功能障碍,为急性胃黏膜病变独立危险因素,1,、,Cook DJ,et al.N Engl J Med,1994,330:377381,呼吸衰竭、凝血功能障碍,为危重患者急性胃黏膜病变的极高危险因素：,高危因素,风险等级,1,、,呼吸衰竭,：机械通气时间,48,小时,2,、止凝血,功能障碍,3,、急性重症颅脑损伤,4,、误服或进食刺激性药品或食物,极高风险,1,、脓毒症,2,、休克或低血压,3,、肾功能衰竭,4,、肝功能衰竭,5,、精神创伤或外科手术,6,、多器官功能衰竭,7,、创伤,8,、吸入性肺炎,9,、肠梗阻,10,、重大手术及术后状态,11,、烧伤面积,整个体表面积的,35%,12,、器官移植,13,、使用皮质类固醇类,14,、,ICU,住院时间延长,高风险,危重患者急性胃黏膜病变高危因素及风险分层,1,、,Dvm A A M,et al.Journal of Veterinary Emergency&Critical Care,2011,21(5):484495,2,3,5,6,Your text,概述,易患急性胃黏膜病变高危因素,急性胃黏膜病变急诊诊治流程,急性胃黏膜病变诊断,急性胃黏膜病变治疗,1,4,7,8,9,急性胃黏膜病变预防,急性胃黏膜病变预后,急性胃黏膜病变病因,急性胃黏膜病变病理生理学机制,共识解读九大要点,急性胃黏膜病变诊治流程,2,3,5,6,Your text,概述,易患急性胃黏膜病变高危因素,急性胃黏膜病变急诊诊治流程,急性胃黏膜病变诊断,急性胃黏膜病变治疗,1,4,7,8,9,急性胃黏膜病变预防,急性胃黏膜病变预后,急性胃黏膜病变病因,急性胃黏膜病变病理生理学机制,共识解读九大要点,急性胃黏膜病变诊断依据,AGML,主要诊断依据,1,2,3,患者病史,内镜检查,(,确定性诊断,),临床特征,AGML,的诊断标准基于以下两方面,：,具备引起,AGML,的诱因,新出现的,AGML,证据或原有的胃黏膜基础病变急性加重,1,、,中华医学杂志编辑委员会,.,中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001,2,、,陈健芳,等,.,中国实用内科杂志,2004,24(10):614-615.,3,、,张书红,等,.,天津医药,2005,33(11):738-739,急性胃黏膜病变诊断,-,既往病史与临床症状,药物,激素,饮酒,手术,烧伤或脑血管意外,暴饮暴食或精神紧张等应激因素,有上腹部疼痛、饱胀、反酸、食欲减退、恶心呕吐以及反复呕血与,(,或,),便血或失血性休克症状,对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低，应考虑有,AGML,伴出血的可能,1-2,既往病史,临床症状,1,、,中华医学杂志编辑委员会,.,中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001,2,、,陈健芳,等,.,中国实用内科杂志,2004,24(10):614-615.,1,2,3,内镜检查,是诊断,AGML,和明确出血来源的,最可靠,的方法,病情紧急时，即使是,高危患者,，在有效生命支持的情况下，也应,尽早行内镜检查,胃黏膜病变损伤表浅，愈合快,凡疑似应激性黏膜病变并出血者应在出血,24-48h,内行急诊胃镜检查,，否则病灶愈合，检查呈阴性结果,1,病变以多发性黏膜,糜烂、溃疡,为主,深度可至黏膜下、肌层及浆膜层，并可能见到,渗血或大出血,1-2,急性胃黏膜病变诊断：内镜检查,1,、,中华医学杂志编辑委员会,.,中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001,2,、,张书红,等,.,天津医药,2005,33(11):738-739,急性胃黏膜病变危险分层,根据患者病情严重程度和是否具有死亡风险，,将患者分为,危险性,AGML,患者和非危险性,AGML,患者,AGML,伴,高危基础疾病或严重消化道出血甚至穿孔,的患者为危险性,AGML,患者，其余为非危险性患者,危险性,AGML,患者在急诊中较为常见，且易导致器官功能损害进一步加剧，增加死亡风险,高危基础疾病评估,高危基础疾病评估：,凝血机制异常,(,如接受双抗治疗,),、糖尿病、酗酒、呼吸衰竭、吸入性肺炎、肠梗阻、严重烧伤或感染、脓毒症、休克、大剂量使用激素等,高危基础疾病相关评分：急诊生理学基础评分,1,、,Knaus WA,et al.1985,13(10):818-29.,2,、,Jean-Roger Le Gall et al.,JAMA,1993,270:2957-2963,急性生理与慢性健康评分,(APACHE II),1,；简化急性生理评分,(SAPS II),2,；,快速急性生理评分,(RAPS),3,；快速急诊内科评分,(REMS),4,RAPS,和,REMS,评分表,0,1,2,3,4,5,6,脉搏,70-109,55-69,110-139,40-54,140-179,179,SBP(mmHg),90-129,70-89,130-149,150-179,179,呼吸频率,12-24,10-11,25-34,6-9,35-49,49,GCS,13,11-13,8-10,5-7,5,年龄,74,SPO,2,89,86-89,75-85,65,岁,3,中性肝状核,5%,3,呼吸急促,或缺氧,(,呼吸频率,20,次,min,，氧饱和度,90,，或需吸氧,FiO,2,40,以维持氧饱和度,),3,脓毒症休克,(,液体复苏后收缩压仍小于,90mmHg,，,1mmHg=O,133kPa),3,血小板计数,150000/mm3,3,住在养老院,2,下呼吸道感染,2,意识状态有改变,2,上消化道出血患者严重程度评估：,上消化道出血患者严重程度评估及评分,1,、中国医师协会急诊医师分会,.,中国急救医学,2011,31(1):1-8.,分级,失血量,(mL),血压,(mmHg),心率,(,次,),血红蛋白,(g/L),症状,休克指数,轻度,100,70-100,晕厥、口渴、少尿,1.0,重度,1500,收缩压,120,1.5,上消化道出血,相关评分,1,对疑有上消化道出血的患者应当及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，借以估计失血量判断患者的血流动力学状态是否稳定和出血严重程度,器官功能评估及相关评分,1,、,Marshall JC,et al.Crit Care Med,1995,23(10):1638-52.,2,、,J.-L.Vincent,R,et al.Intensive Care Med,1996,22:707-710,多器官系统功能障碍评分,(MODS),1,；序贯脏器衰竭评价,(SOFA),2,分级,1,2,3,4,呼吸,PaO2/FiO,2,mmHg,400,300,200,100,凝血,血小板,x10,3,/mm,3,150,100,50,204,心血管,低血压,MAP,5,或,肾上腺素,0.1,或,去甲身上腺素,0.1,多巴胺,15,或,肾上腺素,0.1,或,去甲肾上腺素,0.1,中枢神经,GCS,13-14,10-12,6-9,6,肾脏,肌酐,mol/L,或尿量,110-170,171-299,300-440,或,440,或,200ml/d,器官功能评估：,危险性,AGML,患者的器官功能可能同时受累，,需进行器官功能评估，主要为心、脑、肾等重要器官的评估,SOFA,评分,2,3,5,6,Your text,概述,易患急性胃黏膜病变高危因素,急性胃黏膜病变急诊诊治流程,急性胃黏膜病变诊断,急性胃黏膜病变治疗,1,4,7,8,9,急性胃黏膜病变预防,急性胃黏膜病变预后,急性胃黏膜病变病因,急性胃黏膜病变病理生理学机制,共识解读九大要点,急性胃黏膜病变,-,非危险性,AGML,治疗,非危险性,AGML,治疗：,控制或去除诱因,抑制胃黏膜损害因素,加强胃黏膜保护治疗,调整止凝血功能预防消化道出血加重,控制或去除诱因,非危险性,AGML,患者,应在,积极治疗原发病的同时避免使用增加胃黏膜损害的药物和措施如解热镇痛药物、影响止凝血机制药物、大环内酯类抗生素等,应积极改善内脏血液供应，控制机体过度应激反应等,抑酸治疗,为治疗,AGML,患者的基础,，,通过抑酸药物的使用而达到提高胃内,pH,值，保护局部黏膜损伤,抑制胃黏膜损害因素,1,、,普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗中国普通外科专家建议编审委员会,.,中国实用外科杂志,2009,29(11):881-882,2,、,Wedemeyer R S,et al.Drug Safety,2014,37(4):201-211,3,、,葛均波,.,内科学,.,人民卫生出版社,2013:363,抑酸剂,主要,PPI,和,H2RA,对危重患者推荐经验性使用,PPI,针剂,1,，防止,AGML,进展,基于急诊患者病情复杂、治疗窗窄、老年患者及联合用药患者较多，建议选用药物相互作用风险小的,PPI(,如泮托拉唑、耐信、洛赛克等,),2,01,抗酸药,3,主要有氢氧化铝、铝碳酸镁、,5%,碳酸氢钠溶液等，可口服或从胃管内注入,02,AGML,内镜,经上述治疗后仍不能控制病情者，若病情允许，应进行内镜检查以进一步明确诊断,术中可以局部应用孟氏液、黏膜保护剂等,03,1,2,主要的胃黏膜保护剂有硫糖铝、前列腺素,E,等,加强胃黏膜保护治疗,1,、,中华医学杂志编辑委员会,.,中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001,2,、,贾林,等,.,中华急诊医学杂志,2002,11(5):358-359,硫糖铝对胃内酸度影响小，并可吸附胃蛋白酶和胆酸，改善胃黏液,-,黏膜屏障和黏膜血流，防治再灌注损伤和,AGML,用药时间不少于,2,周，肾功能不全者口服,2,周以上应注意监测血铝含量,通常非,AGML,患者也可伴有不同程度的消化道出血，,对于止凝血功能障碍的患者，应该对止凝血功能的调整给予重视,，其中措施包括：,调整止凝血功能预防消化道出血加重,1,2,停止,使用影响止凝血功能的药物,(,阿司匹林、非甾体抗炎药华法令及,ADP,受体拮抗剂,),补充,相应缺乏的凝血因子,，,其作用是预防非危险性,AGML,转化为危险性,AGML,急性胃黏膜病变,-,危险性,AGML,治疗,危险性,AGML,治疗：,紧急评估与处理,器官和系统功能支持,控制或去除诱因,AGML,伴出血治疗,评估,ABC,处理,A(,气道,),B(,呼吸,),C(,循环,),O(,吸氧,),M(,监护,),I(,输液,),OMI,紧急处理及评估,功能支持,容量复苏,一旦确定存在组织低灌注时应当立即进行容量复苏；推荐,晶体,为主，一般不推荐输入人工胶体，但对低蛋白血症的患者或者特殊情况下可以使用；心血管顺应性差时，输液速度不宜太快；监测容量反应并调节容量复苏的速度。,血管活性药物,在补充血容量的基础上，给予多巴胺或去甲肾上腺素等血管活性药物维持血压。推荐血管升压药首选,去甲肾上腺素,；建议仅在部分高度选择的患者应用多巴胺替代去甲肾上腺素,(,如低心动过速风险和绝对，相对心动过缓,),。,呼吸功能支持,感染性休克患者可首先给予鼻导管给氧或面罩给氧、无创呼吸机辅助呼吸，维持呼吸每分钟,12,次,16,次，,适时,血气分析。如氧饱和度不稳定时，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸。,肾脏功能支持,充分容量复苏的前提下，患者尿量仍没有增加、内环境不稳定时，应及早给予肾功能支持。,消化系统功能支持,有出血危险因素的感染性休克患者，推荐使用,H,2,受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防,急性胃黏膜病变,。,内分泌功能调节,目标血糖上限,10.0 mol/L(180 mg/dL),。推荐在有营养支持情况下控制血糖，以防止低血糖发生,血液系统功能支持,推荐在血红蛋白,70 g/L,时输注红细胞；建议血小板计数,(PLT)1010,9,/L,时预防性输注血小板；如患者有明显出血风险，建议,PLT4,为预防,AGML,的,pH,目标,1,、,Welage LS.Am J Health Syst Pharm,2005,62(10 Suppl 2)S4-S10.,胃内,pH,生理活性,3.5,降低应激性出血的发生,4.0,预防应激性黏膜病变的目标,pH,4.5,胃蛋白酶失活,5.0,99%,的酸中和,5.1-7.0,改变凝血和血小板聚集,6.0,预防消化性溃疡复发的目标,pH,7.0,潜在降低再出血发生率,8.0,胃蛋白酶结构破坏,预防,止血,PPI,为防治,AGML,抑酸药物的优选,在,两种常用抑酸药物,PPI,和,H,2,RA,中，,PPI,治疗与,H,2,RA,相比，临床获益更加显著，且受到指南推荐，为,AGML,防治中的优选抑酸药物,1,临床研究支持,指南推荐,1,、,Madsen KR1,et al.Dan Med J,2014 Mar,61(3):C4811,2,3,5,6,Your text,概述,易患急性胃黏膜病变高危因素,急性胃黏膜病变急诊诊治流程,急性胃黏膜病变诊断,急性胃黏膜病变治疗,1,4,7,8,9,急性胃黏膜病变预防,急性胃黏膜病变预后,急性胃黏膜病变病因,急性胃黏膜病变病理生理学机制,共识解读九大要点,出血治疗预后可参考相关评分：,Rockall,评分,2,；,Blatchford,评分,3,；,Child-Pugh,分级,4,急性胃黏膜病变,-,预后,多数胃黏膜糜烂和出血可自行愈合及止血,少数患者黏膜糜烂可发展为溃疡，并发症,风险,增加，但通常对药物治疗反应良好,1,1,、,葛均波,.,内科学,.,人民卫生出版社,2013:363,2,、,Rockall T A,et al.Gut,1996,38(3):316-321.,3,、,Blatchford,Murray WR,et al.Lancet,2000;356(9238):1318-21,4,、,中国医师协会急诊医师分会,.,中国急救医学,2011,31(1):1-8,AGML,在急诊科的发生率及死亡率均,较高,，,急诊科医生应给与充分的重视,呼吸衰竭,(,机械通气时间,48,小时,),、,凝血功能异常,等多种高危因素易导致,AGML,合并严重出血,诊断中，,AGML,伴有高危基础疾病或严重消化道出血甚至穿孔的患者为,危险性,AGML,患者，重要器官功能容易受累，死亡风险高，应受到重点关注,对于所有,AGML,患者均应进行控制和去除诱因治疗，胃黏膜病变治疗以及胃黏膜保护治疗,对于危险性,AGML,患者，应先采取紧急评估及处理，并对患者进行器官功能支持,抑酸治疗,是所有,AGML,患者治疗的基础，推荐使用,PPI,，而在几种,PPI,的疗效几乎无差别的情况下，可考虑药物作用风险小的,PPI,总结,谢 谢！,