中国胃食管反流病专家共识意见.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/25,#,2014,中国胃食管反流病专家共识意见,中华医学会消化病学分会,1,GERD,的最新全球定义,胃食管反流病,(Gastroesophageal reflux disease,GERD),是指胃内容物反流入食管引起不适症状和,(,或,),并发症的一种,疾病。,2,GERD,的患病率,西欧和北美,GEDR,的患病率为,10%-20%,西班牙的患病率患病率为,15%,美国一项全国范围的调查发现,GERD,的患病率为,15%,瑞士的调查发现成人的反流病的患病率为,17.6%,亚洲的报道,GERD,的患病率各不相同，但通常较低。日本,GEDR,的患病率,6.6%,，韩国社区居民,GERD,患病率,3.5%,，新加坡社区居民,GERD,患病率,10.5%,北京和上海二地居民同时进行调查的结果显示,GERD,患病率为,5.77%,3,GERD,的,3,中类型及定义,1.,非糜烂性反流病（,NERD,）：有反流症状，但内镜检查食管黏膜无明显病变。,2.,糜烂性食管炎（,EE,）：有反流症状，同时内镜下食管黏膜有明显糜烂、溃疡等炎症病变者。,3.Barrett,食管（,BE,）：食管下端粘膜的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替换的一种病例现象。,4,本次共识意见内容,1.,症状,2.,诊断,3.,治疗,4.,难,治性,5.,6.,的合并症和食管外症状,5,GERD,典型症状,烧心,和反流是 最常见的典型症状,根据,我国 年 共识意见，烧心,定义为,胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔,方向,流动的感觉,。,6,GERD,不典型症状,胸痛（排除心脏因素）、,上腹痛、上腹烧灼感、,嗳气、腹胀、早饱、吞咽困难等,食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等,该共识意见提出，尽管以上症状已被确认与 存在关联，但是这些症状的发生为多因素作用的结果，并不一定是唯一的因素。,7,GERD,的诊断,1.,诊断性治疗：可,作为 的,初步诊断方法,（,推荐级别占，占,，,占 ；证据等级为高质量,）。,试验方便、可行，对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用诊断性治疗。服药后如症状明显改善，则支持酸相关性,GERD,诊断；如症状改善不明显，则有可能有酸意外因素参与或不支持诊断。,PPI,具有方便、可行、无创和敏感性高的优点，缺点是特异性较低。,PPI,阴性有以下几种可能：抑酸不充分；存在酸意外因素诱发的症状；症状不是反流引起,8,GERD,的诊断,2.,食管,反流监测是 的有效检查,方法,（推荐级别占，占；证据等级为中等质量）。,未,使用 者可选择单纯 监测，若正在,使用,者则需加阻抗,监测，以,检测非酸,反流。食管,PH,测定和腔内阻抗技术的联合应用可以明确反流物为酸性或非酸性，同时明确反流物与反流症状的关系，可以检测出所有的反流事件，并可对抗反流屏障的功能做出最合理的判断，比二者单独应用要有优势。,食管,反流监测为诊断 提供了客观证据,，包括,食管 监测、食管阻抗 监测和无线,胶囊监测,9,GERD,的诊断,3,对于具有反流症状的初诊患者建议其行,内镜,检查，内镜检查正常者不推荐进行常规食管活,组织,检查,（推荐级别 占 ，占 ,，,占 ；证据等级为中等质量）,。,对于具有反流症状的初诊患者，,美国胃肠病学会,建议首先进行,试验,，仅在疗效欠佳时才,进行内镜检查。,而,我国 年 共识意见就,已提出,，基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且,胃镜检查,已广泛开展，其成本低，所以建议对拟诊患者,先行,内镜,检查。,10,GERD,的诊断,4.,食管钡剂造影不被推荐为 的诊断方法,（,推荐级别占 ，占 ，占 ；证据等级为中等质量,）,。,年我国 共识意见提出，传统的食管钡餐检查敏感度较低。如果患者不存在吞咽困难等症状，不推荐其进行食管钡剂造影。,11,GERD,的诊断,食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不能作为 的诊断手段,（推荐级别占，占 ，占 ；证据等级为中等质量）,。,12,GERD,的治疗目标,缓解症状,治疗食管炎,提高生活质量,预防复发和并发症,13,GERD,的治疗,生活方式的改变，如减肥、抬高床头、戒烟、戒酒、避免睡前进食、避免可能诱发反流症状的食物,（如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食,物、高脂饮食）,等对 可能有效,（推荐级别占 ，占 ；证据等级为中等质量）,14,GERD,的治疗,是 治疗的首选药物，单剂量治疗无效可改用双倍剂量，一种 无效可尝试换用另一种,（推荐级别占，占；证据等级为中等质量）。,疗程至少 周,（推荐级别 占 ，占 ，占 ；证据等级为中等质量）,。,对于合并食管裂孔疝的 患者以及重度食管炎（和 级）患者，剂量通常需要加倍,（推荐级别 占 ，占 ，占，占；证据等级为低质量）,对 治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流手术是另一种治疗选择,（推荐级别 占 ，占 ，占 ；证据等级为中等质量）,。,内镜治疗 的长期有效性有待进一步证实,（推荐级别占 ，占 ，占；证据等级为中等质量）。,15,GERD,的治疗,西方国家已有证据显示长期使用 可以增加难辨梭状芽孢杆菌感染的风险，我国尚无相关研究,（推荐级别占 ，占 ，,-,占；证据等级为中等质量）,。,目前国内尚缺乏长期应用 与难辨梭状芽孢杆菌感染关系的研究。总之，现有的证据证实长期应用 可增加难辨梭状芽孢杆菌感染的发生概率，但文献多为病例对照研究，而不是随机对照研究，所以证据质量较低。,16,GERD,的治疗,与抗血小板药物联用对心血管事件发生率的影响有争议，西方国家早期研究认为两者合用会增加心血管事件的发生率，近期前瞻性对比研究认为无影响，我国尚无高质量的研究,（推荐级别占 ，占 ，占 ；证据等级为中等质量）。,17,GERD,的治疗,维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。及轻度食管炎（,-,和,-,级）患者可采用按需治疗。为首选药物，抗酸剂也是可选药物,（推荐级别占 ，占 ；证据等级为中等质量）,。,18,GERD,的治疗,停药后症状复发、重度食管炎（,-,和,-,级）患者通常需要 长程维持治疗（关于 食管的治疗，请参考相关共识意见,）（推荐级别占 ，占 ；证据等级为中等质量）,。,19,难治性,GERD,难治性 尚无统一定义，可认为采用双倍剂量的 治疗 周后烧心和（或）反流等症状无明显改善,（推荐级别 占 ，占 ，占 ；证据等级为高质量）,。,目前中国共识推荐的 疗程至少为 周，经中国 专家组投票表决，考虑可将难治性 定义为：采用双倍剂量的 治疗 周后，烧心和（或）反流等症状无明显改善。,20,难治性,GERD,治疗无效原因众多，首先需检查患者的依从性，优化 的使用,（推荐级别占 ，占 ，占 ；证据等级为中等质量）,。,引起难治性 的病因很多，主要包括：持续的酸反流（不正确的用药时间，患者的用药依从性差，病理性酸反流，快代谢，高分泌状态，解剖异常如巨大食管裂孔疝等）；持续的胃或十二指肠非酸反流；食管黏膜完整性持续被破坏；对酸、弱酸和（或）气体反流的食管高敏感性。,21,难治性,GERD,难治性 患者需采用食管阻抗 监测及内镜检查等进行评估,（推荐级别 占 ，占 ，占 ，占；证据等级为中等质量）,。,若反流监测提示难治性 患者仍存在与症状相关的酸反流，可在权衡利弊后行外科手术治疗或加用抗瞬间下食管括约肌松弛（）治疗,（推荐级别 占，占 ，占 ，占 ；证据等级为低质量）。,22,难治性,GERD,不建议对非酸反流者行手术治疗,（推荐级别占 ，占 ，占 ；证据等级为低质量）。,小样本研究发现弱碱反流在术后反而有所增加。存在异常酸暴露（停药后）的难治性 无论症状是否与反流相关，其术后 年的结果相似。,23,伴随症状的处理,反流性食管炎尤其是重度食管炎（,-,及,-,级）患者，治疗后建议其定期进行随访,（推荐级别占 ，占 ；证据等级为中等质量）,。,对于 食管患者，建议其定期进行内镜复查,（推荐级别 占 ，占 ，占；证据等级为中等质量）,对不伴有异型增生患者每,2,年复查一次，如,2,次检查未发现异型增生和早期癌，可将复查放宽至,3,年，对伴轻度异型增生者，第一年应每,6,个月内镜复查一次，若异型增生无进展，可每年复查一次，对重度异型增生的,BE,，有二个选择：建议内镜或手术治疗，或密切监测随访，每,3,个月复查胃镜一次，直到检出粘膜内癌。,24,难治性,GERD,合并食管狭窄的患者经扩张后需 维持治疗，以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要，但是国内暂无相关研究报道,（推荐级别 占 ，占 ，占 ；证据等级为中等质量）,。,25,食管外症状,为哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状，可进行 试验,（推荐级别 占 ，占 ，占；证据等级为低质量）,26,食管外症状,对于 治疗无效的食管外症状患者，需进一步评估以寻找相关原因,（推荐级别占，占，占；证据等级为中等质量）,。,对于 治疗无效的食管外症状患者，不建议其行外科手术治疗,（推荐级别 占 ，占 ，占 ；证据等级为低质量,）。,27,非糜烂性反流病,(Non-erosive reflux disease,，,NERD),：是指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见,Barrett,食管及食管黏膜破损,?,糜烂性食管炎,(Erosive esophagitis,，,EE),：是指内镜下可见食管远段黏膜破损。,1994,年洛杉矶会议提出明确的分级标准，根据内镜下食管病变的严重程度分为,A,D,级,?Barrett,食管,(Barretts esophagus,，,BE),：是指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代,28,GERD,的诊断,?,根据,GERD,症状群做出诊断,典型的烧心和反流症状，临床上可考虑是,GERD,有食管外症状，又有反流症状，可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状，例如反流相关的咳嗽、反流相关的哮喘,?,上消化道内镜检查,由于我国是胃癌、食管癌的高发国家，内镜检查已广泛开展，因此，对于拟诊患者一般先进行内镜检查是可行的，上胃肠道内镜检查能够有效地缩短诊断时间,29,GERD,的诊断,?,诊断性治疗,对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者，尤其是上胃肠道内镜检查阴性者，可采用诊断性治疗,质子泵抑制剂,(PPI),诊断性治疗,(PPI,试验,),*已经证实是行之有效的方法,*建议用标准剂量的,PPI,，,2,次,/d,，疗程,1,2,周,*如服药后症状明显改善,则支持为与酸相关的,GERD,；如服药后症状改善不明显，可能有酸以外的因素或不支持诊断,30,胃食管反流证据的检查,X,线及核素检查,24,小时食管,pH,监测,*,24,小时食管,pH,监测的意义在于证实反流的存在与否。在糜烂性食管炎其阳性率,80%,，,NERD,患者的阳性率为,50%,75%,31,32,33,34,35,