会诊的角度谈雾化吸入在围手术期的应用.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,曾军制作,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,会诊角度谈普米克令舒,在气道炎症管理的应用,rsity,2,围手术期常见的肺部并发症,围手术期肺保护药物的选择,糖皮质激素对上气道的保护,吸入糖皮质激素治疗,3,围手术期常见的肺部并发症,围手术期肺保护药物的选择,糖皮质激素对上气道的保护,吸入糖皮质激素治疗,围手术期常见的肺部并发症,肺部感染,肺不张,肺水肿,支气管炎,支气管痉挛,呼吸衰竭甚至,ARDS,基础慢性肺疾患加重等,4,肺部感染最常见,5,肺泡萎陷,肺部感染原因,肺水增多,肺防御机制,通气不良,病死率达,10-30%,手术时间与肺部感染的关系,6,3-4h,全身麻醉,7,气管插管,机械通气,麻醉药,高浓度氧,呼吸屏障破坏,胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加,减弱肺缺氧性,肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能,气管粘膜糜烂,肺膨胀不全,蔡铁良,等,.,临床军医杂志,2005:499-501.,全麻术后下呼吸道感染发生率最高,吴超,等,.,中华医院感染学杂志,2002:4-6,40.6%,32.21%,12.3%,6.2%,3.64%,1.1%,3.9%,上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志,1994,，,14,（,1,）,手术麻醉对肺功能的影响,胸部手术相关的死亡率,肺段切除,0-4%,肺叶切除,0-10%,肺切除,3-21%,术后并发症,-,呼吸衰竭,22-75%,术后肺炎,15-75%,10,DJourno XB et al.Eur J Cardio-Thoracis Surgery.2011:321,胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题,11,40-70%,新诊断肺癌合并,COPD,发病率,40-70%,6,倍,肺癌合并,COPD,的风险,6,倍,50%,COPD,患者肺切除术后,50%,急性加重,Bolukbas S et al.Eur J Cardio-Thoracis Surgery.2011:1000,神经外科常见的并发症,12,呼吸系统,-,肺部感染（,PPC),水电解质紊乱和酸碱平衡失调,营养摄入障碍,深静脉血栓,癫痫,脑积水和硬膜下积液,内分泌失调,认知功能障碍,择期颅内手术与,PPC,13,择期颅内手术共,236,人,术后肺部并发症,PPC,死亡率,因,PPC,死亡的占,91.3%,Sogame LCM et al.J,Neurosurg.2008:222,PPC,的分布,14,化脓性气管支气管炎,42.1%,肺炎,26.3%,支气管痉挛,25%,肺不张,6.6%,Sogame LCM et al.J,Neurosurg.2008:222,择期颅内手术发生,PPC,概率因素,肺部疾病,手术时间,300min,概率,%,60,62.5,28.4,16.7,15,Sogame LCM et al.J,Neurosurg.2008:222,老年骨科术后并发症的分布,感染,18.1%,心血管,15.3%,呼吸并发症,17%,神经系统,8.5%,泌尿系统,11.9%,血栓,11.3%,其他,+,混合,18.1%,兰秀夫等,.,重庆医学,.2008:493,17,围手术期常见的肺部并发症,围手术期肺保护药物的选择,糖皮质激素对上气道的保护,吸入糖皮质激素治疗,18,气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一,19,吸烟,高龄,肥胖,糖尿病,肺部基础疾病,COPD,哮喘,上呼吸道感染,其他等,高危因素,迷走神经功能亢进,气道,炎症,气管痉挛,狭窄,气道高反应性,AHR,气道器质性,狭窄,气道内径减少,气道阻力,通气受限,痰液引流不畅,围手术期肺部并发症增加,肺基础疾病加重,支气管,痉挛,王天佑,.,中华胸心血管外科杂志,.2011,：,513,病理,/,细胞,/,细胞因子,炎症介质,/,等,研究方法及内容,临床症状,咳嗽,/,气促,/,咳痰等,戒烟,COPD,指南,GOLD,哮喘指南,GINA,AR+,哮喘,ARIA,疾病针对性治疗,无创通气,抗生素治疗：,AE,COPD/,哮喘,/,支扩,吸烟（尼古丁依赖）,AR/,鼻息肉,/,窦炎,OSAS/,肥胖,/GERD,等,核心治疗,ICS+,支气管扩张剂,无,亚临床或表现正常,应激,创伤等,手术,并发症,麻醉,术中,术后,支气管痉挛,肺不张,肺部感染,低氧血症,呼吸衰竭,有,围手术期肺保护药物的选择,21,戒烟,抗菌药物：预防和治疗,粘液溶解剂：氨溴索等,支气管扩张剂：,2,受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）,/,抗胆碱能药物（异丙托溴铵）,/,联合制剂 可比特,/,茶碱等,糖皮质激素：全身和吸入,基础疾病治疗：如,COPD,、哮喘等,22,吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势,雾化吸入,气雾剂,气雾剂,+,储雾罐,雾化吸入治疗的肺内沉积高,24,超声雾化器,气动雾化器,(,喷射式,),雾化器种类,喷射和超声雾化特点的比较,25,中国呼吸与危重监护杂志,.2012,：,105,常用的雾化吸入药物,吸入药物,用法,不良反应,注意事项,布地奈德,哮喘：,1-2mg/,次,X2,AECOPD:2-4mg/,次,X2,口咽局部症状,口腔念珠菌病,常联合支气管扩张剂,用后漱口,禁用超声雾化,活动肺结核慎用,沙丁胺醇,2.5-5.0mg/,次,x3-4,肌肉震颤,HR,增快,罕见过敏,气道痉挛,口咽部疼痛,哺乳期慎用,不与心得安同用,特布他林,2.5-5mg/,次,x3-4,异丙托溴铵,500,g/,次,x3-4,口干,尿潴留,眼压增高,过敏反应,复方异丙,托溴铵,异丙,0.5mg+,沙丁,3mg/2.5ml,2.5-5.0ml/,次,x3-4,适用于成人,和,12,岁以上者,26,中国呼吸与危重监护杂志,.2012,：,105,不恰当的雾化吸入模式,27,使用十分常见，且在三甲大型医院流行的配方,不推荐的雾化药物,28,无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化,我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化,水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，,HAP,轴,抑制明显,对气道上皮刺激，禁用雾化,无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化,中国呼吸与危重监护杂志,.2012,：,105,围手术期肺保护药物的选择,29,戒烟,抗菌药物：预防和治疗,粘液溶解剂：氨溴索等,支气管扩张剂：,2,受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）,/,抗胆碱能药物（异丙托溴铵）,/,联合制剂 可必特,/,茶碱等,基础疾病治疗：如,COPD,、哮喘等,糖皮质激素：全身和吸入,30,围手术期常见的肺部并发症,围手术期肺保护药物的选择,糖皮质激素对上气道的保护,吸入糖皮质激素治疗,糖皮质激素对上气道的保护,31,临床设计：安慰剂对照、双盲和多中心,入选：,761,例,ICU,通气,36h,分组：,治疗组（,343,）拔管前,12h,甲强龙,20mg IV,，,后每,4h,一次，共,80mg,另一组（,355,）：安慰剂对照,观察指标：拔管,24h,内喉头水肿的发生率,Francois B et al.Lancet.2007:1083,糖皮质激素在围手术期的应用,喉头水肿的发病率,32,安慰剂组,激素组,Francois B et al.Lancet.2007:1083,因喉头水肿需要再次插管的比率,33,安慰剂组,激素组,Francois B et al.Lancet.2007:1083,影响喉头水肿的因素,34,无喉头水肿,喉头水肿,女性,创伤,插管,7d,甲强龙应用,Francois B et al.Lancet.2007:1083,全身激素应用带来的副作用,35,食欲亢进,上腹痛,神经精神疾病,失眠,近端肌肉无力,肌肉痉挛,手震颤,踝部肿胀,皮肤病变,脂肪代谢障碍,月经不调,Fardet et al.British Journal of Dermatology.2007:142,全身激素增加高血糖发生率,36,0.25,0.5,1,3,5,高血糖,3.03,（,1.84,，,5.00,）,感染,1.02,（,0.65,1.62,）,GI,0.66,（,0.25,1.74,）,Cheng T et al.2012 Blackwell Publishing Ltd,全身激素对神经精神的影响,37,激惹,焦虑,/,抑郁,兴奋,/,反应过激,躁狂,Fardet et al.British Journal of Dermatology.2007:142,口服激素应用增加心脑血管事件危险,38,OR,1.25,OR,1.48,总体,正在用激素,7.5mg/d,7.5-20mg/d,20mg/d,5418mg,*,*,*,*,*,*,*,口服激素组,n=50656,对照组,n=50656,每天口服剂量,口服累积剂量,Souverein PC et al.Heart.2004:859,口服激素增加,COPD,患者脊椎骨折,39,0.25,0.50,1,5,15,30,70,口服激素或正华法林治疗,11.4,（,1.92-67.6,）,FEV130%8.24,（,1.23-55.5,）,LTOT2,年,4.74,（,0.82-27.5,）,口服激素或正华法林治疗,6.0,（,1.89-19.0,）,年龄,75,岁,2.93,（,1.01-8.47,）,FEV130%7.52,（,1.77-32,）,多发脊椎骨折,脊椎骨折,Hiromi OT et al.COPD.2012:332,40,围手术期常见的肺部并发症,围手术期肺保护药物的选择,糖皮质激素对上气道的保护,吸入糖皮质激素治疗,布地奈德,特殊的分子结构奠定了药理学基础,与脂肪酸可逆地共价结合,-,高亲脂性和气道选择性,C=O,O,HO,O,CH,2,OH,O,C,H,C,3,H,7,=,对受体的高亲合力,Hochhaus G 1997.Miller-Larsson A 1998.Bratts et al.2003,布地奈德有适当的水溶性,吸收,代谢,全身吸收,粘液纤毛转运,沉积,溶解,与脂肪酸结合,与受体相互作用,吸入后在气道中的转运:,Edsbcker S et al.Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006:523-36,布地奈德有适当的水溶性,药物,水溶性(,mg/ml),相对皮肤变白作用,倍氯米松,0.1,0.6,布地奈德,14,1,氟替卡松,0.,04,1,氟尼缩松,100,0.3,曲安奈德,40,0.4,Pedersen S et al.Allergy.1997,布地奈德对人体肺组织上的糖皮质激素受体具有高亲和力,糖皮质激素,相对亲和力,氟轻松,1.0,倍氯米松,3.3,曲安奈德,0.5,氟尼缩松,0.45,糠酸莫米松,3.3,布地奈德,2.5,丙酸氟替卡松,5.0,*,以氟轻松的结合强度为,1,Johnson M et al.J,Allergy Clin Immunol.1998:S434,布地奈德全身脂肪组织中无蓄积,0 12 24 36 48 60 72 84 96 108,血浆,脂肪组织,布地奈德1,mg,bid.,反复用药后血浆与组织内药量变化,首剂后时间(小时),药物量(,ug),Klln A et al.J Pharmacokinet Pharmacodyn.2003:239-56.,布地奈德在气道粘膜滞留时间长,大鼠气管以同位素标记药物表面灌流后滞留时间比较,Miller-Larsson,A.et al.Amer.J.Respir.Crit.Care Med.1994:A466.,0 1 2 3 4 5 6 7 8,占原始水平的,灌流后时间,(,小时,),BUD,FP,BDP,氢考,布地奈德在人气道粘膜上滞留时间更长,鼻腔黏膜活检分析物,(pmol/g),1,10,100,1000,10000,2,6,24,时间,(,小时,),布地奈德,丙酸氟替卡松,P0.001,Petersen H,et al.Br J Clin Pharmacol.2001:159-163.,布地奈德独特的酯化作用产生的高亲脂性,-,延长药物在气道停留时间,布地奈德,布地奈德,细胞核,脂解作用,酯化作用,布地奈德复合物,无活性,糖皮质激素受体,细胞膜,长链脂肪酸,半衰期延长达,18h,Brattsand R et al.Clin Ther.2003:C28-41,糖皮质激素作用于细胞的部位,49,快速反应（非基因）,RE,LBD,DBD,Z,Z,LBD,DBD,Z,Z,细胞外,细胞浆,细胞核,Hsp90,cGR,DNA,mRNA,NF-Kb,AP-1,X,延迟反应（基因）,蛋白合成,mGR,Horvath G et al.Eur Respir J 2006:172,糖皮质激素,两种糖皮质激素受体特性比较,50,占,10-25%,占,75-90%,解离常数,239nM,解离常数,19.5nM,非经典途径快速起效,占,75-90%,解离常数,19.5nM,高浓度,GS,分子嵌入细胞膜,细胞膜理化作用,干扰阳离子循环,ATP,炎症反应,细胞膜离子通道,Ca2+,通道,K+,通道,ATP,转化,神经元放电,细胞活性,非基因血管效应,气道血流性,神经元外,单胺转运蛋白,去甲肾上腺素,控制气道炎症，快速起效,GS,与细胞膜特殊位点结合,GS,与细胞膜受体结合,吸入糖皮质激素对哮喘气道血管效应影响,52,高灌注,高灌注,高通透性水肿,白细胞募集,血管形成,1min,1h,数天,数周,数月,非基因效应,基因效应,Horvath G et al.Eur Respir J 2006:172,吸入糖皮质激素对气道血管收缩快速效应,53,交感神经元细胞,血管平滑肌细胞,神经元再摄取,去甲肾上腺素,1,受体,EMT,神经元外单胺转运体,吸入糖皮质激素,5min,内快速抑制,Horvath G et al.Eur Respir J 2006:172,单剂量布地奈德,3,小时快速改善,FEV,1,55,60,65,70,75,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,布地奈德,1600,g,安慰剂,时间,(,小时,),P10%,57,组,1,组,2,%,p,=0.006,Bolukbas S et al.Eur J Cardio-Thoracis Surgery.2011:1000,治疗,1,周前后的治疗效应,58,FVC,（,L,）,FEV1,（,L,）,RAW,组,1,组,2,Bolukbas S et al.Eur J Cardio-Thoracis Surgery.2011:1000,吸入布地奈德,+,支气管扩张剂,单纯吸入支气管扩张剂,治疗后,GOLD,分级改变,59,I,II,III,IV,组,1,组,2,Bolukbas S et al.Eur J Cardio-Thoracis Surgery.2011:1000,吸入布地奈德,+,支气管扩张剂,单纯吸入支气管扩张剂,COPD,严重程度的改变,60,组,1,组,2,Bolukbas S et al.Eur J Cardio-Thoracis Surgery.2011:1000,组,1,组,2,吸入布地奈德,+,支气管扩张剂,单纯吸入支气管扩张剂,吸入布地奈德对痰液,IL-8,影响,61,术前,术后第一天,术后第四天,*,ng/ml,-,实验组 布地奈德,1mg BID 30,例上腹部手术,-,对照组 庆大霉素,+,地塞米松,30,例上腹部手术,廖培娇等。中华普通外科学文献。,2007:118,吸入布地奈德对痰液,TNF,影响,62,术前,术后第一天,术后第四天,*,ng/ml,-,实验组 布地奈德,1mg BID 30,例上腹部手术,-,对照组 庆大霉素,+,地塞米松,30,例上腹部手术,廖培娇等。中华普通外科学文献。,2007:118,吸入布地奈德改善术后患者肺功能,63,基础值,术后,2h,术后,24h,术后,72h,-,试验组,术前,1d,和麻醉前,20min,吸入布地奈德,1mg,手术开始,30min,再次吸入,1mg,-,对照组,吸入生理盐水,*,*,*,房洁渝等，中华麻醉学杂志。,2005:714,FEV1,吸入布地奈德改善术后患者肺功能,64,基础值,术后,2h,术后,24h,术后,72h,-,试验组,术前,1d,和麻醉前,20min,吸入布地奈德,1mg,手术开始,30min,再次吸入,1mg,-,对照组,吸入生理盐水,*,*,*,房洁渝等，中华麻醉学杂志。,2005:714,FVC,普米克令舒特点小结,65,高,与糖皮质激素受体亲和力；亲脂性；在气道中的浓度,长,在气道滞留的时间；阳离子性支气管扩张剂的滞留时间；抗炎作用持续时间。,快,起效时间；肺功能改善；抗炎效应；气道保护；缩血,管效应,吸入,BUD,的剂量与疗效,66,Maltais F et al.Am J Respir Crit Care Med.2002:698,Gunen H et al.Eur Respir J.2007:660,A.Mirici,et al.Clin Drug Invest 2003:55,67,AECOPD,激素的使用策略,AECOPD,血气分析,酸中毒,普米克令舒,6-8mg/d+,支气管扩张剂,强地松龙或相等效应,剂量,40-60mg/d,静脉,3d,或口服,疗程尽可能缩短,尽量不超过,14d,病情稳定,/,或同时,有,无,GOLD 2011,吸入布地奈德替代全身激素的决定因素,68,pH7.35,PaO2,45mmHg,PaCO2,65mmHg,FEV1,35%,AE,频率？,住院,频率？,合并,疾病,严重,程度,经常,OCS,小 结,69,70,