抗生素讲课版.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物的特点及应用,1,面对感染患者，我考虑的选药思路？,患者病史、,过敏史,、用药史？,肝肾功能？,感染源在哪？细菌种类？,药敏情况？,针对病情和药敏可选药物有哪些？,优化选药：,药物抗菌谱、药代动力学（吸收、组织分布、排泄）、,不良反应,、,对目前病情否有禁忌、与现用其他药物之间是否有相互作用等,2,药房现常用的各类抗菌药物特点比较及注意事项,抗菌药物的,PK/PD,参数与合理用药,3,抗菌药物分类,天然抗生素与半合成抗生素,-,内酰胺类,（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类等）,氨基糖苷类,大环内酯类,林可霉素和克林霉素,多肽类,四环素类,氯霉素类,化学合成抗菌药物,喹诺酮类、磺胺类、呋喃类,硝基咪唑类,抗结核病药,抗真菌药,4,抗菌药物的作用机制,5,药房现用各类抗菌药物特点比较及注意事项,-,内酰胺类,青霉素类、头孢菌素,1,、时间依赖型、繁殖期杀菌药。,2,、皮试问题。,青霉素类药物需要皮试。,皮试液浓度通常为,500,单位,/ml,。,皮试原则：对于无青霉素过敏史的患者，成人在,7,日内未用过青霉素者、小儿在,3,日内未用过青霉素者均应进行青霉素皮试。患者曾有青霉素过敏或皮试强阳性史者，,10,年内不宜再做皮试，,10,年后也应谨慎。,头孢菌素用前是否要做皮试，无统一规定、有的产品在说明书中规定用前皮试，应参照执行。,皮试液参考浓度,300ug/ml,。,皮试结果的判断参见青霉素。,-,出自,新编药物学,3,、青霉素类在近中性（,PH=6-7,）溶液中较为稳定，酸性或碱性增强，均可使之加速分解。应用时最好用注射用水或等渗氯化钠溶解。,若采用静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约,100ml,输液中，于,0.5-1,小时内滴完。,在碱性溶液中分解极快，严禁将碱性药液与其配伍。,6,分类,药名,抗菌特点比较及注意事项,不耐酶青霉素,青霉素钠,适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。,苄星青霉素,苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂，肌注,120,万单位后血中低浓度可维持,4,周。用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血性链球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅毒。,因用药间隔期长，故每次用药前都要进行皮试。,耐酶青霉素,苯唑西林、氯唑西林等,药房暂无,广谱青霉,素（本类,药物均可,为细菌产,生的青霉,素酶水解,失活。）,氨基青霉素：阿莫西林、,抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。,抗假单胞菌青霉素：哌拉西林、磺苄西林,对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。,除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；,适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。,7,分类,第一代,抗菌谱,对,-,内酰胺,酶稳定性,肾毒性,代表药,窄，与,PG,相似,G+2,、,3,代,G-,差,第二代,比一代广,G+1,代，,部分对厌氧菌有效,对绿脓杆菌无效,第三代,更广,G+1,、,2,代,对绿脓杆菌、,厌氧菌有效,第四代,G+,作用增强,G-3,代,对绿脓杆菌、,厌氧菌有效,不稳定（但对金葡菌所产的酶稳定）,较稳定,高度稳定,对多种,-,内,酰胺酶稳定,有,较一代,少,基本无,基本无,头孢唑林,头孢孟多,头孢呋辛,头孢哌酮,头孢曲松,头孢他定,头孢吡肟,8,药名,适应症,对,-,内酰胺酶,对铜绿假单胞菌作用,代谢,透颅情况,注意事项,头孢呋辛,敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染,较稳定,无,大部分原型经肾排泄,在,CSF,中达一定浓度,头孢曲松,敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及,中枢神经系统感染,稳定,无,约,40%,的药物自肝胆系统排泄,可在炎症和非炎症的脑膜中达一定浓度,与含钙剂或含钙产品合用可能导致头孢曲松盐沉降的危险。其在肺和肾脏中沉积。出于理论上和半衰期的考虑，任何患者在使用头孢曲松钠,48,小时之内不宜使用含钙溶液。不得与林格氏液配伍。,头孢他定,适用于革兰阴性菌包括铜绿假单孢菌感染,稳定,有,大部分原型经肾排泄,脑膜发炎时可达到一定浓度,头孢哌酮,适用于革兰阴性菌包括铜绿假单孢菌感染如医院获得性肺炎，,不适用于社区获得性肺炎,较差,有,约,75%,自胆汁排出，胆汁中浓度高,脑膜发炎时可达到一定浓度,干扰凝血功能，可致出血的不良反应。,舒普深给药,3,小时后胆汁浓度是血浓度的,50-100,倍。,头孢吡肟,多重耐药菌所致的医院感染；,中性粒细胞减少的难治性感染；,耐药肺炎链球菌感染,稳定,与头孢他定相当,几乎全部原型经肾排泄,在血浆和大多数组织、体液（如脑脊液）中浓度高于大多数敏感菌的,MICs,。但说明未提及可用于脑膜炎,9,头霉素类与氧头孢烯类药物比较,类别,代表药,相同点,适应症,注意特点,头霉素类,头孢美唑,1,、对细菌产的,-,内酰胺酶稳定；,2,、,对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌均具良好的抗菌活性。,敏感菌所致呼吸道、尿路等感染,需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染,腹腔或盆腔手术的预防用药,难透过血脑屏障,氧头孢烯类,拉氧头孢,用于肠杆菌科细菌及拟杆菌属等敏感菌引起的：血流感染；细菌性脑膜炎；肺炎、肺脓肿；腹膜炎、肝脓肿、胆道感染盆腔感染；尿路感染,1,、,可以透过血脑屏障；,2,、可导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起严重凝血功能障碍和出血,10,-,内酰胺酶抑制剂合剂,酶抑制剂品种：,舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦,特点：,1,、酶抑制剂作用：,通常具微弱的抗菌作用，,舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性,2,、扩大抗菌谱，增强抗菌活性,3,、抑酶作用：他唑巴坦,克拉维酸,舒巴坦,4,、不增强对,内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性,11,碳青霉烯类药物比较,药名,抗菌特点,临床应用,用法用量,代谢和排泄,药物相互作用的安全性,体外抗菌药物比较,与内毒素关系,亚胺培南西司他丁,对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药具有较强的抗菌活性，但耐药甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌等对本品耐药。,腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎,0.5g-1g Q6H,均为水溶药物，在体内达到良好分布，如痰液，肺组织，胆汁，胆囊，肠腹腔内；半衰期约为,1h,，主要从肾排泄（约为,60,75,）。,恶心、呕吐、肝酶升高、可引起抽搐；不可用于中枢神经系统感染的治疗,对葡萄球菌和肠球菌的作用较美罗培南强,作用于,PBP2,，只诱导少量内毒素释放,美罗培南,基本同上，,但多了中枢神经系统感染的适应症。,1g-2g Q8H,恶心、呕吐、肝酶升高、也可引起抽搐,对铜绿假单胞菌的抗菌活性比亚胺培南略强,美罗培南与帕尼培南作用于,PBP2,与,PBP3,，诱,导内毒素释放水平高于亚胺培南,12,亚胺培南西司他丁 引起癫痫的不良反应时能用丙戊酸钠（德巴金）治疗吗？,答案：,两药是不建议同时使用的。,分析：当碳青酶烯类与丙戊酸钠共同服用时，可导致丙戊酸在血液中的水平降低，在两天内减少,60-100%,，有时可能引发惊厥。由于发生迅速和下降的程度，应当避免对丙戊酸水平稳定的患者联合使用碳青酶烯类药物。如果不能避免，应监测血药浓度。,-,出自德巴金说明书,13,大环内酯类药物比较,药名,抗菌特点,抗菌谱抗菌活性比较,药代比较（吸收、分布）,排泄,不良反应,注意事项,罗红霉素,1,、抑菌剂。时间依赖型抗菌药物。,2,、抗菌谱窄：需氧,G+,和,G-,菌、部分厌氧菌、不典型病原体。,对流感杆菌、卡他莫拉菌的作用比红霉素弱，对厌氧菌与红霉素相仿，对嗜肺军团菌作用略强于红霉素。,耐酸，生物利用度高,72,85,，,进食使吸收减少。,渗透性好,主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；,胃肠道、肝损害、心脏毒性等等,1,、,碱性环境中抗菌活性较强，,故尿路感染时要碱化尿液,2,、血药浓度低，在前列腺浓度相对较高,3,、,药物不易透过血脑屏障,4,、,2006,美国,CDC,性传播疾病指南推荐衣原体感染的治疗方案,阿奇霉素是治疗沙眼衣原体感染的一线选择。,克拉霉素,对,G+,菌的抗菌活性最强，对流感杆菌的抗菌活性较红霉素增高,，对嗜肺军团菌、肺炎支原体、溶脲脲原体最强。,胃酸稳定，口服吸收迅速良好,50,60,，进食不影响吸收。组织和细胞穿透好,阿奇霉素,对大多数革兰阳性菌抗菌活性较红霉素强，对革兰阴性菌的抗菌活性明显增强，部分肠杆菌科细菌敏感，,对肺炎支原体作用最强。,胃酸稳定，生物利用度高,37,40,，,半衰期长,48,72h,。,组织浓度为血药浓度,10,100,倍，肺中浓度高于血药浓度,14,克林霉素,抗菌谱：与大环内酯类相似。但本类药对流感嗜血杆菌、奈瑟菌属等革兰阴性需氧菌以及支原体均耐药，此点有别于红霉素等大环内酯类。,临床应用：敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染，,本品是金黄色葡萄球菌骨髓炎的首选药物,；盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）,需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题。,对,类切口手术预防用抗菌药物，,-,内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，,吸收,:,IV,和口服,快速和完全吸收,(F=90%);,食物对吸收极小,分布,:,组织穿透性佳，包括骨骼。可透过胎盘，渗入乳汁，禁用于孕妇及婴儿；穿过,CSF,极少,排泄：,主要肝脏代谢,;,半衰期,2.5,3,小时；透析时不被清除,其他：,配液浓度应该为小于等于,6mg/ml,。,15,氨基糖甙类抗生素,抗菌作用：,主要针对G,杆菌。,静止期杀菌剂,。,链霉素 结核,庆大霉素,卡那霉素 大肠杆菌，克雷伯，肠杆菌，变形杆菌，,妥布霉素 志贺，枸橼酸杆菌,丁胺卡那,索替米星,16,氨基糖苷类药物比较,药名,抗菌特性比较,体内特点,不良反应比较,链霉素,1,、第一线抗结核药物之一。,2,、兔热病与鼠疫治疗的首选药，后者常与四环素联合应用,.,1,、口服难吸收，,2,、与血浆蛋白结合低（,庆大霉,素,妥布霉素,=,卡那霉素,=,阿米卡星,=,新霉素,奈替米星,耳蜗功能损害的毒性依次为：,新霉素,阿米卡星,=,卡那霉素,妥布霉素,=,庆大霉素,=,链霉素,奈替米星,肾毒性大小依次为：,新霉素,庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星,链霉素,庆大霉素,1,、广谱抗生素，对各种革兰阳性和阴性菌都有良好抗菌作用,2,、肠球菌感染性疾病的联合治疗，优选抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）,阿米卡星,优点是对许多肠道革兰阴性杆菌和绿脓杆菌产生的钝化酶稳定，,较广泛用于对铜绿假单胞菌的联合治疗中。,17,阿米卡星,浓度依赖型，静止期杀菌药。,细菌对其有,适应性耐药,，,8-12,小时后发生适应性耐药达到最大耐药。通常建议,0.4g qd,给药。,血浆蛋白结合率,88%,，单独用药在肺中浓度不好，,缺氧环境下（如,COPD,），抗菌活性下降。,18,多肽类药,-,抗,MRSA,药物,抗菌谱：,G,+,菌作用强，用于耐药菌如,MRSA,的严重感染。繁殖期杀菌剂。时间依赖型抗生素。,药名,作用机制,血清蛋白结合率,血浆半衰期,分布,安全性,清除情况,注意要点,万古霉素,（稳可信）,抑制细胞壁的合成、抑制细菌内,RNA,合成和影响细胞膜的通透性三重杀菌机制,34%-55%,4-6,小时,除脑脊液外在各种体液中均广泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水等。,肾毒性,普通血透与腹透均不能清除,1,、血药浓度监测采血时间：,应在第,4,剂或第,5,剂给药前,30min,采血,；对于透析患者中，由于存在药物浓度的反弹，,TDM,宜在透析结束后,6h,进行。首次监测血药浓度时，宜同时进行峰、谷浓度监测，之后如需连续监测，可仅测谷浓度。,2,、“红人综合征”，延长滴注时间避免。,替考拉宁,抑制细胞壁的合成,90%-95%,70-100,小时,具有极高的组织穿透性，组织分布浓度高。,肾毒性较小，注意血小板减少的不良反应,19,恶唑烷酮类,-,利奈唑胺,作用机制：核糖体,RNA,亚基，抑制蛋白质合成，,抑菌药,，属于时间依赖型。,特点：小分子，组织穿透性好，蛋白结合率,31%,，肺组织浓度高，脑脊液浓度比万古高。肾毒性小。,适应症：万古霉素耐药的屎肠球菌引起的感染，包括伴发的菌血症。,院内获得性肺炎：由金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐药的菌,株）或肺炎链球菌（包括多药耐药的菌株,MDRSP*,）引起的院,内获得性肺炎。,复杂性皮肤和皮肤软组织感染，包括未并发骨髓炎的糖尿病足部,感染，由金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐药的菌株）、化脓,性链球菌或无乳链球菌引起的复杂性皮肤和皮肤软组织感染等等。,未被批准且不应用于治疗导管相关血流感染或插管部位感染患者。,20,特殊反应：,注意其对造血系统的影响，骨髓抑制：,如血小板较少。,加压素样反应：正常人使用高酪胺食物同时用利奈唑胺时，发生加压素样反应。,禁忌：,1,、单胺氧化酶抑制剂,正在使用任何能抑制单胺氧化酶,A,或,B,的药物（如：苯乙肼、异卡波肼）的患者，或两周内曾经使用过这类药物的患者不应使用利奈唑胺。,2,、与,5-,羟色胺类药物潜在的相互作用,除非密切观察患者,5-,羟色胺综合征的体征和,/,或症状，否则利奈唑胺不应用于类癌综合征的患者和,/,或使用任何以下药物的患者：,5-,羟色胺再摄取抑制剂，三环类抗抑郁药，,5-,羟色胺,5-HT1,受体激动剂（曲普坦类药物）、哌替啶或丁螺环酮。,21,喹诺酮类药物特点：,快速杀菌剂，浓度依赖型抗生素。,在碱性环境下易引起结晶尿。,因其影响软骨生长，,18,岁以下禁用。,不良反应：,消化系统、神经系统、光毒性、肌腱炎、中枢反应等等。,（中枢神经系统不良反应。抑制,GABA,与受体结合,刺激中枢神经系统,与其,7,位侧链结构有关）。,药物相互作用：,与多价金属离子如镁、钙等会使药物浓度降低，合用注意服药间隔。,与口服降糖药合用易引起血糖波动，注意监测。,与茶碱合用，抑制茶碱代谢。,22,环丙、左氧氟沙星与莫西沙星比较,药名,抗菌谱,半衰期,蛋白结合率,生物利用度,组织浓度,代谢途径,抗铜绿的比较,环丙沙星,对大多数肠杆菌科细菌等革兰阴性细菌有较强的抗菌活性。对部分甲氧西林敏感葡萄球菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌和军团菌、支原体、衣原体也有良好的抗菌作用，但,对厌氧菌和肠球菌作用较差。,约,4,小时,20-40%,49-70%,组织分布广泛。,主要以原型由尿中排出。,最强,左氧氟沙星,5.1-71h,30-40%,口服吸收完全，生物利用度近,100%,次强,莫西沙星,是第四代喹诺酮类抗菌药物，扩大了抗菌谱，该药对革兰阳性球菌、,厌氧菌、衣原体、支原体等非典型病原体的作用较沿用氟喹诺酮类增强。,11.4,15.6h,约为,45%,口服后可以很快被几乎完全吸收，绝对生物利用度总计约,91%,。,肝肾双通道,作用较环丙沙星差，通常不用于抗铜绿,23,温馨提示,由于缺少拜复乐用于下列患者人群的临床经验，在以下人群避免使用该药：已知有,QT,间期延长患者；无法纠正的低血钾患者；接受,IA,类（如奎尼丁）或,III,类（,如胺碘酮,、索他洛尔）抗心律失常药物治疗的患者。,-,出自拜复乐说明书,24,四环素类药物的比较,药名,抗菌特点,吸收,分布,代谢,特点及注意事项,多西环素,属广谱抗生素，对革兰阳性菌和阴性菌具有快速抑菌作用，对立克次体、支原体和衣原体也具有较强的抑制作用。,胃肠道吸收完全,脂溶性高，组织穿透力强,在肝内代谢，肾排泄。肾功能损害时，药物自胃肠道的排泄量增加，成为主要的排出途径,不良反应较米诺低。,应饭后服用，以大量,水送服，服药后保持,直立体,30min,以上，,以避免引起食道炎。,米诺环素,脂溶性较多西和其他四环素类高,体内代谢，仅,4-9%,药物由肾排泄，相当部分由粪便排出。,1,、,因会致眩晕、耳鸣等不良反应较为常见，,有指征应用时宜优先选用多西环素。,2,、,美国,FDA,批准可用于敏感鲍曼不动杆菌治疗药物之一。,替加环素（药房无）,甘氨酰环素类抗生素的一个新类。甘氨酰环素类抗生素制剂是米诺环素的衍,生物。组织分布广泛，血药及脑脊液浓度低，对,MDRAB,、,XDRAB,有一定的抗菌活性，早期研究发现其对全球分离的,碳氢酶烯类抗生素耐药的鲍曼不动杆菌的,MIC,90,为,2mg/L,。为铜绿假单胞菌对替加环素耐药。,美国,FDA,批准的适应是复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。,25,常用抗真菌药物比较,药名,临床应用,生物利用度,吸收,蛋白结合率,透颅情况,代谢与排泄,注意事项,氟康唑,念珠菌感染治疗及高危人群的预防；脑膜以外的隐球菌病的治疗及隐球菌脑膜炎的维持治疗等。,口服及静脉给药生物利用度相近（,90%,）,食物不影响,低，,11%-12%,通过，浓度为血药浓度,50-90%,80%,以上原型自尿排出,1,、对克柔念珠菌和滑念珠菌不敏感。曲霉菌对本品多数耐药。,2,、最常见胃肠道反应，头痛以及一过性血清转氨酶升高、皮疹等。,伊曲康唑,肺部及肺外芽生菌病；组织胞浆菌病，皮肤真菌所致的足趾或手指甲廯等,口服胶囊,吸收,(,约,37,),胶囊，应,餐后,立即给药。,99.8%,脑脊液内浓度低,主要在肝内代谢，尿,中排出,MIC),是与临床疗效相关的主要参数,持续后效应,-,无或轻、中度,29,抗生素后效应（,post antibiotic effect,，,PAE,）：,细菌与抗生素短暂接触，抗生素浓度下降，低于,MIC,或消失后细菌生长仍受到持续抑制的效应。,有较长,PAE,的抗菌药物有喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类、大环内酯类、硝基咪唑类、多肽类等,30,第二大类：浓度依赖型药物,氨基糖苷类和,喹诺酮类，甲硝唑,特点：,持续后效应,投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大,24,小时,AUC,（浓度时间曲线下面积,)/MIC,、峰浓度,/MIC,是疗效相关的主要参数。,24 h AUC/MIC125,时不但起效快，且能有效杀灭细菌和抑制耐药菌株产生，临床有效率可,90,，,故应该大剂量每日,1,次给药。（如阿米卡星给药方式）,31,卫生部关于抗菌药物合理使用的相关文件要求,抗菌药物临床应用指导原则,(,卫医发,2004285,号）；,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,（卫办医政发,200938,号）；,抗菌药物临床应用管理办法,（卫生部令第,84,号）,32,谢谢！,请指教！,33,