排卵障碍性异常子宫出血指南解读版.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,苏州市第七人民医院,苏大附二院高新区医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,苏州市第七人民医院,苏大附二院高新区医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,排卵障碍性异常子宫出血指南解读（,2018,）,前言,本指南参照国际妇产科联盟（,FIGO,）和国内的指南,将,AUB,限定于生育期非妊娠妇女，因此排除了妊娠和产褥相关的出血，也不包含青春期前和绝经后出血,FIGO,建议弃用术语“功能失调性子宫出血”，推荐使用“急性,AUB”,替代“大出血”的概念,本指南中牛津循证医学中心临床证据级别和推荐意见级别,AUB定义,正常子宫出血（月经）与,AUB,术语的范围,月经频率、规律性、经期长度、出血量四要素之一出现异常，并源自于,子宫腔的出血,即为,AUB,月经的临床评价指标,术语,范围,频率,月经频发,35d,规律性,（近1年的周期之间的变化）,规律月经,7d,经期过短,80ml,月经过少,5ml,3,AUB,新,分类,按发病进程提出了新术语,慢性AUB：,近6 个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB,急性AUB：,发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者,4,AUB分类,按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统,AUB,器质性改变AUB,子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）,子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）,子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）,子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）,现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB,全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）,排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）,子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）,医源性AUB（AUB-I）,未分类AUB（AUB-N）,Munro MG,et al.Fertil Steril.2011,最为常见，约占,AUB,的,50%,5,2011,年,6,月正式发布,AUB,PALM-COIEN,Fertil Steril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.,P 息肉,polyp,A 子宫腺肌症,adenomyosis,L 子宫肌瘤,leiomyoma,M,子宫内膜恶变及不典型增生,Malignancy and hyperplasia,C 凝血功能障碍,coagulopathy,O 排卵障碍,ovulatory dysfunction,E 内膜病变,endometrial,I 医源性,iatrogenic,N 未归类,not yet classified,6,目录,1.AUB-O,的病因及临床表现,2.AUB-O,的诊断和鉴别诊断,3.,无排卵和稀发排卵,AUB-O,常用的治疗方法,4.,不同年龄段无排卵和稀发排卵,AUB-O,治疗方法选择,5.,黄体功能不足导致的,AUB-O,的治疗,AUB-O病因及临床表现,排卵障碍,无排卵,：主要由下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴（,HPO,轴）功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因多囊卵巢综合征（,PCOS,）、肥胖、高催乳素血症、甲状腺和肾上腺疾病等引起,稀发排卵,：如不超过,60 d,，可以随访观察，但更长时间的稀发排卵的处理与无排卵相似,黄体功能不足,：可表现为现为经间期出血（,inter-menstrual bleeding,，,IMB,）,8,概念关键点,9,牛津循证医学中心临床证据级别和推荐意见级别,推荐意见级别,证据级别,描述,A,1a,同质性RCT”的系统综述,1b,单一的RCT（可信区间较窄）,1c,“全或无”的研究（未治疗前所有患者均死亡或部分死亡，治疗后部分死亡或全部存活）,B,2a,同质性队列研究的系统综述,2b,单一的队列研究（包括低质量RCT，如随访率80%）,2c,结局研究,3a,同质性病例对照研究的系统综述,3b,单独的病例对照研究,C,4,病例系列研究（包括低质量的队列研究、病例对照研究）,D,5,专家意见（缺乏严格评价或完全基于生理学、基础研究）,AUB-O,的,诊断,接诊,病史,查体,辅助检查,AUB-O,的初步诊断,积极治疗,排除导致,AUB,的其他原因,效果不佳,11,AUB-O,诊断,病史,1.,最重要的是询问出血史，至少记录,近,3,次,的子宫出血情况,2.,不同,年龄段,考虑不同的常见病因,3.,应注意询问性生活情况和避孕措施以除外,妊娠或产褥,相关的出血,4.,询问既往检查的发现，包括是否有“,PALM,”,的证据（,B,超、,MRI,或病理检查），,特殊的手术史,如剖宫产史、子宫动脉栓塞史等（,AUB-N,）,5.,注意询问体质量、情绪、日常生活的变化，询问,异常出血的诱因,（,AUB-O,），有无急性,AUB,及,AUB-C,的病史,6.,AUB,与,服药或治疗,的关系（,AUB-I,）；,7.IMB,是否有规律、有无诱因、是否合并其他不适；,8.,询问既往药物治疗历史及其效果。,12,AUB-O,诊断,查体,1.,初诊时需查体,，尤其是对于急性,AUB,及治疗效果不满意的,AUB,患者,2.,全身查体需注意,一般情况,包括生命体征，及时发现相关线索，如肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮肤瘀斑或色素沉着、有无盆腹腔包块、腹部压痛及反跳痛等,3.,有过性生活者均建议使用阴道窥具并行盆腔检查，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变；无性生活者必要时经肛门直肠检查盆腔，可发现盆腔包括子宫的异常。,13,AUB-O,诊断,辅助检查,14,AUB-O,诊断,辅助检查,在获得检测结果前不必等待，应及时给予患者必要的治疗，尤其是对急性,AUB,患者,有条件时尽量选择早卵泡期检测,15,AUB-O,诊断,辅助检查,16,“AUB-O”的鉴别诊断,明确诊断,AUB-O,，关键需排除下列情况：,1.,妊娠相关问题,：,怀疑或不能排除妊娠、流产、滋养细胞疾病时，建议检查血或尿,hCG,2.,PALM-CEIN,：,酌情选择盆腔,B,超、,MRI,、凝血功能检查，必要时行宫腔镜、腹腔镜检查，进行子宫内膜活检及病理检查；怀疑子宫动静脉瘘时需行子宫动脉造影，以明确诊断。,AUB-E,使用抗纤溶药物或孕激素内膜萎缩法治疗有效。,3.,甲状腺、肾上腺、肝肾功能异常等全身疾病,：,结合病史、酌情选择相关的内分泌功能测定与肝肾功能检测。,17,诊断关键点,18,治疗原则,急性出血期,：维持一般状况和生命体征，积极支持疗法（输液、输血），尽快止血并纠正贫血。,血止后,：调整周期，预防子宫内膜增生和,AUB,复发。,有生育要求者,：诱导排卵治疗，完成生育后应长期随访，并进行相关的科普教育。,不同年龄段的常见病因不同，临床表现多样，患者需求也不同，涉及发育、生殖和避孕等，治疗措施需,全面考量,19,止血的方法,药物止血：,孕激素内膜脱落法,大剂量复发短效口服避孕药,（,C,OC,）,高效合成孕激素内膜“萎缩”法,雌激素“内膜修复”法,手术“止血”：,诊刮,辅助止血：,氨甲环酸和中药等,不建议在急性,AUB,止血期常规使用,20,无排卵或稀发排卵功血的常用治疗方法,21,止血（一）：,内膜脱落法,黄体酮,20mg/d3,天，肌注,微粒化黄体酮,200300mg/d6-10,天,安宫黄体酮,610mg/d7-10,天,地屈孕酮（达芙通）,10,20mg/d10,天,停药后,1-3,天发生撤推性出血,，约,1,周内血止,“内膜脱落法”、“药物性刮宫”,适用于一般情况较好，血红蛋白90 g/L者,出血淋漓不净、不愿意肌内注射,急性AUB建议,22,止血（二）：,短效,COC,炔雌醇环丙孕酮片,(,达英,-35),屈螺酮炔雌醇片（优思明）,屈螺酮炔雌醇片,（优思悦）,去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆、欣妈富隆）,复方左炔诺孕酮,(,左炔诺孕酮炔雌醇,),继续维持原剂量治疗,3d,以上仍无出血可开始减量，每,3,7,天减少,1,片，仍无出血，可继续减量到,1,片,/d,，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可,止血效果好、止血速度快、价格低、使用方便,但禁用于有避孕药禁忌证的患者,方法为1 片/次,急性AUB多使用23次/d,淋漓出血者多使用12次/d,大多数出血可在13 d完全停止,23,止血（三）：,内膜萎缩法,“高效合成孕激素”,适用于血红蛋白含量较低者,炔诺酮,(,妇康片,)510mg/d,安宫黄体酮,1030mg/d,连续用药1021 d，血,止、贫血纠正后停药。,也可在出血完全停止后，维持原剂量治疗,3d,后仍无出血即开始减量，减量以不超过原剂量的,1/3,为原则，每,3,天减量,1,次，直至每天最低剂量而不再出血为维持量，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可。,24,止血（四）：,手术治疗,对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶变或癌前病变者不必反复刮宫,对于难治的、无生育要求的患者，可考虑子宫全切除术，,不推荐,子宫内膜切除术,25,调整周期（一）：孕激素定期撤退法,孕激素,28,天,10-14,天,推荐使用对,HPO,轴无抑制或抑制较轻的天然孕激素或地屈孕酮,酌情应用,3,6,个周期,地屈孕酮,10-20mg/d,微粒化黄体酮胶囊,200,300 mg/d,26,调整周期（二）：,短效,COC,适用于经量多、痤疮、多毛、痛经、经前期综合征、有避孕要求的患者，可达到“一举多得”的作用,服用方法与避孕方法相同,27,调整周期（三）：,LNG-IUS,机制为宫腔内局部定期释放低剂量孕激素（,LNG 20 g/d,）,既有非常好的避孕作用，又可长期保护子宫内膜、显著减少出血量,同时由于外周血中的药物浓度很低，对全身的副作用较小,28,调整周期（四）：,促排卵,希望尽快妊娠的患者可予促排卵，包括口服氯米芬、来曲唑、中药等,如能排卵，即使暂时不能妊娠，排卵后产生的孕激素可以调整月经,29,调整周期（五）：,雌孕激素序贯治疗,少数青春期或生育期患者,绝经过渡期,内源性雌激素不足,雌激素缺乏症状,雌孕激素序贯治疗,复合制剂：克龄蒙、芬吗通,孕激素治疗后无撤血,30,其他治疗（一）,一般止血药：如抗纤溶药物,氨甲环酸,（其他名称：妥塞敏），每次,1g,，,2,3,次,/d,，每月,5,7d,丙酸睾酮,：具有对抗雌激素的作用，可减少盆腔充血和增加子宫张力，减少子宫出血速度，并有协助止血、改善贫血的作用，每个周期肌内注射,75,300mg,，酌情平分为多天多次使用,对于维持一般状况和生命体征非常重要，配合性激素治疗可达到更好的止血效果,31,其他治疗（二）,出血严重时需输血、补充血红蛋白及凝血因子，如浓缩红细胞、纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜全血,对于中、重度贫血患者在上述治疗的同时，酌情选择口服或静脉铁剂、促红细胞生成素、叶酸治疗,对于出血时间长、贫血严重、抵抗力差并有感染征象者，应及时应用,抗生素,对于维持一般状况和生命体征非常重要，配合性激素治疗可达到更好的止血效果,32,青春期,AUB-O,患者,的治疗方法选择,青春期AUB-O的主要原因是HPO轴的精细调节尚未成熟，导致无排卵或稀发排卵，孕激素缺乏,33,生育期,AUB-O,患者,的治疗方法选择,生育期AUB-O的常见原因是PCOS、高催乳素,血症、肥胖、甲状腺功能异常等,34,绝经过渡期,AUB-O,患者,的治疗方法选择,主要原因,是卵巢功能减退直至卵巢功能衰竭，导致稀发排卵或无排卵,绝经过渡期的持续时间平均为,45,年，绝经过渡,AUB-O,易反复发生，且子宫内膜增生、子宫内膜癌的风险增加，,需要长期管理,随着年龄增加，出现高血压、糖尿病、高血脂等的风险增加，选择用药时需考虑对,全身影响,较小的、更安全的治疗方案及药物。,35,绝经过渡期,AUB-O,患者,的治疗方法选择,止血期止血,36,绝经过渡期,AUB-O,患者,的治疗方法选择,调整周期（一）,37,绝经过渡期,AUB-O,患者,的治疗方法选择,调整周期（二）,38,治疗关键点,激素,青春期,生育期,绝经过渡期,出血期止血,调整周期,出血期止血,调整周期,出血期止血,调整周期,天然孕激素或地屈孕酮,短效COC,慎用,高效合成孕激素,LNG-US,AUB-O,常用的激素治疗方法选择,39,治疗关键点,40,治疗关键点,41,治疗关键点,42,治疗关键点,43,黄体功能不足导致,AUB-O,大多数患者无症状；有时表现为,IMB,，为有规律的、在可预期的月经之间发生的出血,建议先对患者进行,1,2,个周期的观察，测定,BBT,，对照完整的,BBT,记录后，,IMB,可分为,4,种情况,44,黄体功能不足导致,AUB-O,卵泡期出血,：,BBT,高温相结束后开始出血并如月经量，约,7 d,后持续少量出血,黄体期出血,：,BBT,高温未降即少量出血，持续数天后随,BBT,下降出血增多如月经量，然后血止,围排卵期出血：为排卵前后雌激素水平波动所致,无规律的,IMB,常与黄体功能不足有关,45,黄体功能不足导致,AUB-O,黄体功能不足导致,AUB-O,观察、随访、不用药,出血不多、患者可以耐受、无治疗需求,有治疗需求，对于无生育要求者,短效,COC,有生育要求者,氯米芬或来曲唑促排卵,推荐使用 3个周期病情反复者可酌情延长至6个周期,排除器质性病变,46,黄体功能不足导致,AUB-O,卵泡期出血,也称月经期延长,主要因卵泡发育不佳、子宫内膜修复不良所致,可在少量出血期间，使用小剂量雌二醇,1,2 mg/d,连续,3,5 d,帮助修复子宫内膜，血止后停药,氯米芬、来曲唑促排卵，促进卵泡发育,47,黄体功能不足导致,AUB-O,黄体期出血,因黄体功能不足不能维持子宫内膜稳定而提前少量出血,黄体期补充口服孕激素（剂量及方法与上文调整周期相同）,或卵泡期使用氯米芬或来曲唑促排卵，通过促进卵泡发育而改善黄体功能,48,概念关键点,49,Thank You！,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,